消化系統(tǒng)急重癥

消化科急重癥1整理ppt消化科急重癥非心源性胸痛(NCCP)—食管源性胸痛急性上消化道出血腹痛肝衰竭2整理ppt非心源性胸痛(NCCP)定義：排除了心臟病變的胸痛統(tǒng)稱(chēng)為非心源性胸痛。約有50-60%為食管疾病所致，成為食管源性胸痛，為胃食管返流病和食管動(dòng)力疾病。食管器質(zhì)性疾病如食管癌、感染性食管炎、食管異物等，食管性功能性胸痛是NCCP最為常見(jiàn)的病因，其病癥與心絞痛相似，有時(shí)僅憑病癥難以鑒別。3整理ppt非心源性胸痛(NCCP)常見(jiàn)病因：一.食管源性胸痛：1.胃食管返流病2.食管動(dòng)力疾病：胡桃?jiàn)A食管、非特異性食管動(dòng)力障礙、彌漫性食管痙攣、下食管括約肌高壓癥、賁門(mén)失緩和癥3.功能性食管源性胸痛4.其他食管疾病：感染性食管炎癥食管癌食管異物或外傷二.食管外消化系疾?。合詽儭⒛c易激綜合癥、膽道炎癥或結(jié)石、肝膿腫三.呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、肺癌、肺梗死、胸膜炎四.胸壁疾?。豪哕浌茄?、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹五.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤4整理ppt食管源性胸痛一.胸痛特點(diǎn)：1.部位：前胸或胸骨后疼痛2.性質(zhì)：間歇性的鈍痛、痙攣痛、壓榨感或燒灼感3.誘發(fā)因素：過(guò)熱或過(guò)冷液體食物可誘發(fā)胸痛，局部病人在運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)胃食管返流產(chǎn)生類(lèi)似心絞痛樣病癥，但胸痛不一定與吞咽有關(guān)?；颊叱Ｔ谝归g痛醒，情感方面的應(yīng)急有時(shí)亦會(huì)加重病癥4.伴隨病癥：疼痛劇烈時(shí)伴面色蒼白、出汗，疼痛可向背部、頸部、下頜或手臂放射，還伴有或曾經(jīng)有過(guò)燒心咽下困難反食咽下疼痛等食管病癥5.持續(xù)時(shí)間：每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，甚至可間歇性的持續(xù)數(shù)天6.緩解因素：?？勺孕芯徑猓每顾釀┛杉铀俨“Y緩解，但嚴(yán)重的胸痛要用止痛劑或硝酸甘油5整理ppt食管源性胸痛二、診斷程序：1.首先排除心臟病，年輕人做心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，老年人還要做冠狀動(dòng)脈造影。2.檢查胸壁有無(wú)壓痛，可以排除胸壁肌肉、骨骼疾病。3.上述疾病排除后，初步考慮為食管源性胸痛，可做胃鏡或X線鋇餐檢查。

6整理ppt食管源性胸痛反復(fù)發(fā)作的胸骨后疼痛↙↓↘心電圖心臟超聲冠狀動(dòng)脈造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)↙↙↙↘↘↘心源性胸痛非心源性胸痛↙↓↘食管源性胸痛胸壁疾患心理障礙↓↓↓胃鏡或X線鋇餐檢查胸壁有壓痛心理測(cè)試異常↙↓↘食管炎腫瘤未見(jiàn)異?！峁嘧⒃囼?yàn)、24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)性治療↙↓酸相關(guān)性胸痛藥物激發(fā)試驗(yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、食管動(dòng)力監(jiān)測(cè)↓↓↘胃食管返流病功能性食管源性胸痛食管動(dòng)力疾病7整理ppt食管源性胸痛

食管源性胸痛

心源性胸痛年齡部位性質(zhì)放射部位誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式其他癥狀和體征各年齡組胸骨中下段之后，可波及上腹部鈍痛、痙攣痛、燒灼痛、可呈壓榨樣上臂、上腹部、頸咽部餐后、臥位、進(jìn)食刺激性或過(guò)冷過(guò)熱食物、情緒激動(dòng)持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)抗酸劑、硝酸甘油反酸、燒心、咽下困難、吞咽疼痛、出汗、焦慮中老年胸骨中上段之后、心前區(qū)壓榨感、緊縮感、胸悶、亦可燒灼痛左肩、左上臂、頸咽部勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、大量進(jìn)餐持續(xù)數(shù)分鐘休息、硝酸甘油出汗、焦慮、心悸、心律失常、血壓升高8整理ppt急性上消化道出血定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸胰膽等部位的出血。表現(xiàn)為不同程度的嘔血黑便。上消化道大出血，是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ML或循環(huán)血量的20%以上，并伴有不同程度的周?chē)h(huán)障礙，是臨床常見(jiàn)的急癥之一，應(yīng)及時(shí)診斷，積極合理治療。急性大量出血死亡率為10%,60歲老年人死亡率為30-50%。9整理ppt急性上消化道出血病因：最常見(jiàn)病為消化性潰瘍、肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性胃粘膜病變〔非甾體抗炎藥、飲酒、應(yīng)激〕，胃癌等1.上消化道疾患：食管炎、食管癌、食管損傷、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、血管畸形、糜爛性十二指腸炎等等2.肝硬化門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血，門(mén)脈高壓性胃病3.上消化道鄰近器官組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸，主動(dòng)脈瘤破入食管、縱膈腫瘤或膿腫破入食管胃或十二指腸4.全身疾患：血管性疾病、血液病、尿毒癥、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷10整理ppt急性上消化道出血臨床表現(xiàn)：主要取決于出血量及出血速度。1.嘔血與黑便：糞潛血大于5-10ml/日，黑便50-100ml/日，胃內(nèi)出血在250-300ml以上即可表現(xiàn)為嘔血2.失血性：由于失血致循環(huán)血量減少，而出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，一般表現(xiàn)頭昏、頭暈、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克狀態(tài)，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少3.貧血及血象變化：均有失血性貧血，出血早期血液濃縮,HB、RBC、HCT可無(wú)明顯變化，經(jīng)3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無(wú)貧血根底，出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)11整理ppt急性上消化道出血4.發(fā)熱：多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低燒，持續(xù)3—5天降至正常。5.氮質(zhì)血癥：與大量血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸道吸收，血中尿素氮濃度暫時(shí)升高，呈腸源性氮質(zhì)血癥。同時(shí)與血容量減少，腎臟灌注減少，腎前性氮質(zhì)血癥有關(guān)。12整理ppt急性上消化道出血診斷：根據(jù)嘔血、黑便和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔血物和黑便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，HB、RBC、HCT下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。但必須注意以下情況：1.排除消化道以外的出血因素〔1〕排除呼吸道出血〔2〕排出口鼻咽喉部出血〔3〕排除進(jìn)食引起的黑便，動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等藥物2.判斷是上消化道出血還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血黑便大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道出血。但是上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便。13整理ppt急性上消化道出血出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)衰竭狀態(tài)的判斷主要取決于出血量及出血速度1.糞潛血＞5-10ml/日，黑便＞50-100ml/日，胃內(nèi)出血＞250-300ml以上即可表現(xiàn)為嘔血2.一次失血量＜400ml時(shí)因輕度血容量減少可由組織液及脾臟儲(chǔ)血所補(bǔ)充，一般不引起全身病癥。3.一次失血量＞400ml時(shí)，可出現(xiàn)全身病癥，如頭昏、頭暈、心慌、乏力等。14整理ppt急性上消化道出血4.短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，如頭昏、頭暈、心慌、乏力暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克狀態(tài)，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少。5.周?chē)h(huán)衰竭是急性上消化道出血導(dǎo)致死亡的直接原因，因此，應(yīng)對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，心率、血壓是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其它相關(guān)指標(biāo)加以判斷，休克指數(shù)＞1，伴有面色蒼白四肢濕冷、煩躁不安、神志不清那么已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。15整理ppt急性上消化道出血6.出血早期血液濃縮，HB、RBC、HCT可無(wú)明顯變化，經(jīng)3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無(wú)貧血根底，出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。7.嘔血黑便的頻度與量出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但出血大局部積存在胃腸道內(nèi)，且與胃內(nèi)容物及糞便混雜在一起，因此不能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。16整理ppt急性上消化道出血預(yù)后判斷：提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：a.高齡患者〔60歲以上〕b.有嚴(yán)重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)c.本次出血量大或反復(fù)出血者d.特殊病因和部位的出血(肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血)17整理ppt急性上消化道出血治療：上消化道大出血病情急變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?，迅速補(bǔ)充血容量放在一切治療措施的首位。一.一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血誤吸所致窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便變化，定期復(fù)查HB、RBC、HCT及BUN，對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。二.積極補(bǔ)充血容量：盡快建立有效的靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，立即測(cè)血型和配血，改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸全血。以下情況為緊急輸血指征：改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥血壓下降和心率增快；失血性休克；HB低于70g/L或HCT低于25%。輸血量視患者周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。防止輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起的肺水腫18整理ppt急性上消化道出血三.止血治療：〔一〕.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.藥物止血：a.血管加壓素-垂體后葉素：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，從而能控制食管胃底靜脈曲張出血。劑量為0.2-0.4U/min。不良反響有腹痛心率增快血壓升高心律失常心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌堵塞。可同時(shí)使用硝酸甘油減少副作用發(fā)生。b.生長(zhǎng)抑素：可明顯降低內(nèi)臟血流，故止血效果明顯，因不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反響。施他寧：250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注。善得定〔奧曲肽〕：100ug靜脈緩注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴19整理ppt急性上消化道出血2.氣囊壓迫止血：限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。3.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下曲張靜脈出血部位硬化劑注射，或曲張靜脈皮圈套扎，不但能到達(dá)止血目的，而且可有效防止再出血。4.外科手術(shù)或TIPPS：20整理ppt急性上消化道出血〔二〕.其他非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.抑制胃酸分泌：使胃酸PH值＞6.0H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁靜脈滴注或靜推。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40-80mg/12h 靜脈滴注或靜推。2.內(nèi)鏡治療：熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法、止血夾等。3.手術(shù)治療4.介入治療21整理ppt腹痛定義：是指以各種病因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)的腹部疼痛?？煞譃榧毙院吐浴２∫虬ㄑ装Y、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙。22整理ppt腹痛病因：1.腹腔臟器病變a.炎癥急性胃炎急性腸炎膽囊炎胰腺炎等b.潰瘍胃十二指腸潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎c.穿孔胃穿孔十二指腸穿孔膽囊穿孔d.阻塞和扭轉(zhuǎn)腸梗阻膽囊結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)泌尿系結(jié)石胃扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)e.破裂異位妊娠破裂卵巢囊腫破裂肝脾破裂f.血管病變腸系膜動(dòng)脈血栓形成腹主動(dòng)脈瘤脾腎堵塞23整理ppt腹痛2.腹外臟器及全身疾?。篴.胸部疾病急性心肌堵塞、急性心包炎、肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等b.變態(tài)反響性疾病腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱等c.中毒及代謝病鉛中毒、血紫質(zhì)病等d.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥、經(jīng)前緊張癥等24整理ppt腹痛診斷要點(diǎn)：病史：性別及年齡、起病情況、既往病史臨床表現(xiàn)：A.疼痛特點(diǎn)1.部位：2.性質(zhì)：3.持續(xù)時(shí)間：4.伴隨病癥：5.誘發(fā)因素：6.緩解因素：B.體征實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)檢查、血液生化檢查、腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查、X線檢查實(shí)時(shí)超聲及CT檢查、內(nèi)鏡檢查25整理ppt腹痛常見(jiàn)腹痛鑒別：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部及臍周為主，常呈陣發(fā)性，常伴有惡心嘔吐腹瀉，亦可有發(fā)燒，查體有上述部位壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍亢進(jìn)，有不潔飲食史。2.胃十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，有慢性、周期性、節(jié)律性腹痛病史，春秋好發(fā)病，內(nèi)鏡可確診。3.急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)，可伴有發(fā)燒惡心嘔吐，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛及肌緊張，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著升高。4.膽結(jié)石進(jìn)食脂肪餐后出現(xiàn)的右上腹持續(xù)性劇痛，并向右肩右背部放散，伴惡心嘔吐，查體可有發(fā)燒、黃疸，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，墨菲氏征陽(yáng)性，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著升高。超聲檢查可確診。26整理ppt腹痛5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作中上腹持續(xù)劇烈性疼痛，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查血尿淀粉酶升高明顯，可B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺異常。6.腸梗阻疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐，停止排便排氣。查體可見(jiàn)腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至有氣過(guò)水聲。腹部X線檢查有氣液平。7.急性心肌堵塞常見(jiàn)于中老年人，多有心臟病病史，下壁心梗時(shí)可表現(xiàn)為腹痛，心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查可明確診斷。27整理ppt腹痛注意：

在診斷未明時(shí)僅酌情使用解痙止痛藥以免掩蓋病情延誤診斷！28整理ppt肝衰竭定義：多種因素引起的嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。29整理ppt肝衰竭分類(lèi)：急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰癥候群。亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15天－26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群慢加急〔亞急性〕肝衰竭慢性肝病根底上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償慢性肝衰竭：在肝硬化根底上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。30整理ppt肝衰竭分期早期：

?極度乏力，明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道

病癥；

?黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L或

每日上升17μmol/L；

?有出血傾向，30％<凝血酶原活動(dòng)度≤40％；

?未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。

31整理ppt肝衰竭中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步開(kāi)展，出現(xiàn)以下2條之一者：?出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和〔或〕明顯腹水；?出血傾向明顯〔出血點(diǎn)或瘀斑〕，20％<凝血酶原活動(dòng)度延長(zhǎng)≤30％32整理ppt肝衰竭晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3條之一者：?有難治性并發(fā)癥，如腹水、肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂；?出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病；?有嚴(yán)重出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度延長(zhǎng)≥30％。33整理ppt肝衰竭病因：HAV:少見(jiàn)，占急性肝衰的0.1%-0.3%。?HBV:主要病原,占肝衰竭的40.5%-74.1%。?HBV+HCV:較HCV感染易發(fā)生肝衰竭。?HCV:較少發(fā)生肝衰竭，與其它病毒合并感染后易發(fā)肝衰竭。?HDV+HBV:多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)生肝衰竭。?HEV:孕婦占60%-70%，妊娠后期出現(xiàn)，病情開(kāi)展迅猛，肝衰竭出現(xiàn)早，無(wú)酶膽別離現(xiàn)象，病死率高。34整理ppt肝衰竭EB病毒：傳單的主要病原，10%傳單患者出現(xiàn)肝炎病癥，個(gè)別慢性化，0.5%演變?yōu)楦斡不虷F。巨細(xì)胞病毒：嬰兒肝炎綜合癥的主要病原之一，易并發(fā)HF和肺炎死亡。單純皰疹病毒：多在免疫功能低下時(shí)感染—新生兒、燒傷、妊娠后期、AIDS、臟器移植后并引致HF。中毒：撲熱息痛、異煙肼、利福平、氟烷、醋氨酚、毒蕈、生魚(yú)膽、生豬膽、細(xì)菌毒素缺血缺氧：大面積心梗、心源性休克、感染性休克、頻繁獻(xiàn)血其它：妊娠脂肪肝、淋巴瘤、惡性腫瘤廣泛肝浸潤(rùn)35整理ppt肝衰竭臨床特點(diǎn)進(jìn)行性黃疸每日增長(zhǎng)大于17μmol/L，一般達(dá)171μmol/L以上，可達(dá)342－513μmol/L，主要為直接膽紅素升高，也可