小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)

小兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)〔一〕1編輯ppt為什么強(qiáng)調(diào)小兒？美國(guó)2021年版兒童扁桃體切除術(shù)臨床實(shí)踐指南該指南適用于1—18歲可能需行扁桃體切除術(shù)的患兒；2編輯ppt3編輯pptRemovalofthetonsilsandadenoidsisthoughttobethebreadandbutterofpediatricotolaryngology.Thecurrentcontroversialissueisfocusedonpediatrictonsillectomy,asurgicalprocedurethatislearnedearlyduringspecialisttrainingandperformedbyalmostallotolaryngologistsworldwide.4編輯pptHavingacloserlookatthehistoryoftonsillectomy,itbecomesquicklyclearthatbarelyanyotherENTsurgeryhasundergonesomanychangesregardingthefrequency,indicationandtechniqueastonsillectomydid.5編輯pptIndicationsofPediatricTonsillectomyAtthebeginningofthe20thcentury,recurrenttonsillitiswasthemainreasonforremovalofthetonsils.TArepresented30–50%ofallpediatricsurgeriesinthe1930sTheadventofantibioticsinthe1950sresultedinadramaticdecreaseintheoverallnumberoftonsillectomies.IntheUSA,thefrequencydroppedfrom1,400,000TAsperyearin1959to500,000in1979,IntheUK,200,000tonsillectomiesperyearin1930to50,000atthebeginningofthe21stcentury6編輯pptTheseriespublishedduringthelast30yearsshowaclearshiftintheindicationsoftonsillectomy.Sleep-disorderedbreathingisnowthemainreasonforTAinchildren.Allstudiespublishedinthelastfewyearsshowthistrend,whichisevenmoreobviousinchildrenunder3yearsofage,whereOSASreaches90–100%ofindications.Inolderchildren,infectionsaremorefrequentindicationsforTA7編輯pptTonsillectomy:ASimpleSurgicalProcedure?Austrianevents：Thedeathof5childreninAustriabelowtheageof6yearsduetoposttonsillectomyhaemorrhagein2006and2007showedhowquicklymedicalprocedurescanbediscussedanddebatedbythemediaandpoliticiansAsaconsequence,theAustrianPediatricandENTSocietieshadtoreviseandtightentheguidelinesforadenotonsillectomy8編輯pptThemainaimistorestricttonsillectomiestocaseswherethecompletetonsilhastobedissected.Thecriteriafortonsillectomyareformulatedvigorously:atleast7tonsilinfectionsin1yearor5tonsilinfectionsineachof2consecutiveyearshavetobedocumentedpriortotheremovalofthetonsils.Forchildrenyoungerthan6yearsofagewithtonsilhypertrophy,tonsillotomyratherthantonsillectomyisrecommended.Furthermore,anoverallhospitalstayof2–3nightsforinpatientsurgeryissuggested9編輯pptDuringtheevaluationperiodfromOctober1,2021,toJune30,2021,allconsecutivetonsilandadenoidsurgeriesinAustria(n=9,405patients)andtheirriskfactorswereevaluated.10編輯pptBleedingepisodesofgradesAtoBarenamedminorbleedings,gradesCtoEareseverebleedings11編輯ppt12編輯pptPostoperativehaemorrhage,definedaseverybleedingepisodeafterextubation,wasreportedin12.3%aftertonsillectomy;onefourthofwhomexperiencedmultiplebleedings.Aftertonsillotomyonly2.2%patientsreportedapostoperativebleedingepisode13編輯pptFigure2indicatesanincreasingriskofhaemorrhagewithrisingagefortonsillectomy,thedistributionofminorversusseverebleedingepisodesisequal14編輯pptFigure3showsalowrateofbleedingepisodesaftertonsillotomy(2.2%)withveryfewcasesrequiringsurgicaltreatmentundergeneralanaesthesia(0.7%).15編輯ppt16編輯ppt扁桃體切除術(shù)與扁桃體局部切除術(shù)，術(shù)后出血存在差異應(yīng)用奧地利共識(shí)后，奧地利扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血，需回手術(shù)處理的比率還是在文獻(xiàn)所報(bào)告的上限少量出血是嚴(yán)重出血的預(yù)兆統(tǒng)一術(shù)后出血觀察標(biāo)準(zhǔn)的意義奧地利事件后，對(duì)6歲以下小兒，推薦扁桃體局部切除術(shù)〔IntracapsularTonsillectomy、tonsillotomy〕17編輯ppt術(shù)后第一天需嚴(yán)密觀察，即使是小量出血TheeventsinAustriashowedthatlethalposttonsillectomyhaemorrhageisarealitywearefacedwithandthatstrictmonitoringofindicationsandcomplicationsmightdecreasetherateoflethaleventsinthefuture.Moreover,parentsbecamealertedtothepotentialrisksoftonsillectomiesthroughthemedia.Basedonourexperienceandgrowingmedicalization,weencouragecolleaguesinothercountriestothinkaboutthelackofstandardizedandnationwidemonitoringoftonsilsurgeriesandtheircomplicationsinordertoimprovethesafetyofsuchsurgeries.18編輯pptTonsillectomy與IntracapsularTonsillectomy1930年Fowler提出removing“thetonsil,thewholetonsil,andnothingbutthetonsil,〞措施是在咽肌與扁桃體被囊間anatomicaldissection，當(dāng)時(shí)，扁桃體切除術(shù)針對(duì)的是慢性扁桃體炎囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)，留下被囊，意味留下局部扁桃體組織，扁桃體再生長(zhǎng)率增加，因此，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)是為慢性扁桃體切除的禁忌癥，但是對(duì)OSAS，是平安有效的方法19編輯pptCoblation離子射頻低溫消融Coblationcreatessignificantlylessepithelialdestructionandcollateraltissuedamagecomparedwithconventionalmonopolarelectrocautery.Additionally,Coblationtechnologyofferssuperiorversatilitybecauseitiseffectiveforperformingawiderangeofsurgeries,includingsubcapsulartonsillectomy(fig.1),intracapsulartonsillectomy(fig.2)andadenoidectomy,allwiththesamedevice20編輯pptFig.1.Subcapsulartonsillectomy,intraoperativeview.21編輯pptFig.2.Intracapsulartonsillectomy,intraoperativeview22編輯pptIntracapsularPartialTonsillectomyforTonsillarHypertrophyinChildrenLaryngoscope112:August2002

囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)，保存了扁桃體包囊,以免暴露咽??；150例,與按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行的例比較，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)中出血，二者相假設(shè)，6例標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)續(xù)發(fā)性出血需再住院，5例標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和1例囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)因失水需再住院，需再住院者，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)2例而標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式11例結(jié)論：對(duì)OSAS，二者都有效，囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后續(xù)發(fā)出血和失水餃少23編輯pptLong-termeffectsofintracapsularpartialtonsillectomy(tonsillotomy)comparedwithfulltonsillectomy

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2005)69,463—469比較CO2-lasertonsillotomy與conventionaltonsillectomies術(shù)后6年的結(jié)果6年前的41OSAS小兒,9－15歲，進(jìn)行CO2-laser(n=21)或conventional(n=20).此次隨訪的全部病例曾在術(shù)后6個(gè)月和1年隨訪過(guò)通訊隨訪的10個(gè)問(wèn)題：關(guān)于Generalhealth,snoring,sleepapneas,eatingdifficulties，infections.24編輯ppt整體健康情況無(wú)差異25編輯ppt術(shù)后6月，無(wú)一例打鼾，1年后局部切除組有1例開始打鼾，6年后局部切除組8例、常規(guī)切除組4例打鼾，但比術(shù)前輕，(局部切除11例、常規(guī)切除14例不打鼾).26編輯ppt術(shù)后1年，無(wú)1例呼吸暫停，術(shù)后6年，局部切除組3例常規(guī)切除組4例有呼吸暫停，但較術(shù)前輕。27編輯ppt26例術(shù)前存在吃飯困難，術(shù)后都解決上感：28編輯pptConclusion：wefoundthatthefundamentallong-termresultsofbothkindsofoperationswerecompatible.29編輯pptTonsillarregrowthfollowingpartialtonsillectomywithradiofrequency

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2021)72,19—22前瞻性研究2001－2006連續(xù)42例射頻局部扁桃體切除術(shù)的OSAS小兒，22girlsand20boys，年齡1to10years(mean,4.7years).術(shù)后隨訪：第一個(gè)月為2周一次，以后每1－3月一次，隨訪了6to32months(mean,14.3months).35/42術(shù)前病癥消失，扁桃體大小與術(shù)后第一日一樣，此35例中的23例年齡在4歲以下(65.7%).7/42扁桃體再增生(16.6%)，年齡2.4to6years(mean,3.9years)，其中5例年齡在4歲以下(71.4%)30編輯ppt手術(shù)至再增生的時(shí)間1to18months(mean,9.3months).4/7(57.1%)在增生前有急性扁桃體炎發(fā)作，5/7有術(shù)前病癥復(fù)發(fā)檢查扁桃體明顯增大，有的兩側(cè)扁桃體接觸，只能再作扁桃體剝離術(shù)另2例兩側(cè)增生不對(duì)稱，且無(wú)病癥，在隨訪中31編輯ppt32編輯ppt扁桃體在扁桃體局部切除術(shù)后增生是一個(gè)重要的問(wèn)題，有的報(bào)告，如瑞典的兩組partialtonsillectomywithCO2laser，只說(shuō)到無(wú)OSAS復(fù)發(fā)，但無(wú)增生記錄。美國(guó)microdebriderassistedintracapsulartonsillectomy多中心研究，870例小兒，術(shù)后再增生率0.46%33編輯ppt有兩篇16to25歲病人radiofrequencytonsillotomy后1年隨訪，無(wú)扁桃體增生。本組病例，年齡較小，術(shù)后增生率16.6%.增生率高，年齡可能是個(gè)重要因素，無(wú)增生的病例中，66%小于4歲，有增生的病例中，71.4%小于4歲，提示年齡小可能是radiofrequency-assistedtonsillotomy術(shù)后增生的危險(xiǎn)因素.作者經(jīng)驗(yàn)，用其他方法消融，未遇增生病例，因此，radiofrequency可能也是增生的原因34編輯ppt此外，50%以上病例，增生前，有acutetonsillitisepisode.急性扁桃體炎對(duì)扁桃體增生的影響不清楚。在radiofrequency-assistedtonsillotomy中，破壞了tonsillarcapsule可能是急性扁桃體炎促使增生的因素Tonsillarcapsulemaybebarrierlimitingtonsillarregrowthinacutetonsillitis.Therefore,preservationofthetonsillarcapsuleasmuchaspossiblemaybeanimportantissueintonsillotomysurgeries.35編輯ppt腺樣體和扁桃體切除術(shù)〔T&A〕在治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)中，有重要地位強(qiáng)調(diào)術(shù)前多道睡眠儀(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)，定量分析睡眠及/或氣體交換異常情況，但不能鑒定阻塞平面和優(yōu)選手術(shù)目標(biāo)〔Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg.2021;145(Suppl1):S1–15.〕36編輯pptT&A治療OSAHS的效果6個(gè)美國(guó)、2個(gè)歐洲兒童睡眠中心對(duì)T&A治療OSAHS的效果的評(píng)價(jià)：最終完全解決的只有27.2%的病例(BhattacharjeeR,etal.Adenotonsillectomyoutcomesintreatmentofobstructivesleepapneainchildren:amulticenterretrospectivestudy.AmJRespirCritCareMed.2021;182(5):676–83.)37編輯pptFriedman等按循證醫(yī)學(xué)的方法，研究了2021.7以前的英文文獻(xiàn)，OSAHS的T&A治療，1079例病人，平均年齡6.5歲，T&A治療成功率66.3%〔AHI＜1~5〕，以AHI＜1為標(biāo)準(zhǔn)，成功率59.8%如果以術(shù)前AHI＞20以上、年齡＜3歲或肥胖癥定為“complicatedchildren〞，那么，complicated病人治療成功率38.7%，而uncomplicated病人治療成功率73.8%〔FriedmanM,etal.Updatedsystematicreviewoftonsillectomyandadenoidectomyfortreatmentofpediatricobstrutivesleepapnea/hypopneasyndrome.Otolaryngol,HeadNeckSurg.2021;140(6):800–808〕38編輯pptT&A不能解除OSAHS，說(shuō)明在一些病例，肥大的扁桃體、腺樣體，不是造成OSAHS唯一的病理生理機(jī)制39編輯ppt↓如何選擇有效手術(shù)目標(biāo)？如何處理T&A失敗和剩余OSAHS病例？確定上氣道功能性狹窄部位40編輯ppt確定上氣道狹窄部位的方法上氣道正常形態(tài)的保持需要依賴感覺(jué)和肌肉的反射活動(dòng)，入睡后咽肌和舌肌緊張性下降造成咽壁肌張力下降和舌后墜致氣道塌陷清醒期的檢查不能反映睡眠期的上氣道塌陷的真實(shí)情況，睡眠期的檢查更值得關(guān)注41編輯ppt電影磁共振成像(CineMRI):

國(guó)內(nèi)外少數(shù)學(xué)者利用電影MRI對(duì)OSAHS兒童上氣道進(jìn)行了測(cè)量，并初步肯定了cMRI在OSAHS診斷中的作用設(shè)備、流程的復(fù)雜性以及高費(fèi)用可能限制其推廣42編輯ppt43編輯ppt睡眠內(nèi)鏡檢查(Sleependoscopy)

某些藥物可以產(chǎn)生接近正常的睡眠狀態(tài)，在此條件下進(jìn)行纖維鏡檢查，診斷真實(shí)的阻塞部位，從而制定治療方案應(yīng)用睡眠內(nèi)鏡，對(duì)剩余的OSA進(jìn)行檢查，逐漸被重視，與cineMRI相比較，手術(shù)醫(yī)生可以直接檢查氣道，可以看清睡眠時(shí)鼻咽、口咽、舌位以及喉的異常狀態(tài)，特別是喉的動(dòng)態(tài)變化44編輯pptCroftandPringle于1991年首次用鎮(zhèn)靜藥對(duì)OSA患者進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡檢查，以了解上氣道塌陷情況，命名為“睡眠鼻內(nèi)鏡檢查(sleepnasendoscopy)〞．Kezirian提議改名為藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查(Drug-inducedsleependoscopy，DISE)，反映這項(xiàng)檢查的特點(diǎn)：1，使用藥物；2，誘導(dǎo)出類似于自然睡眠狀態(tài)下的上氣道的狀態(tài)；3，使用鼻咽喉纖維鏡隨后的20年里，一些研究證實(shí)了這項(xiàng)檢查的可靠性，在成人研究較多，小兒研究較少45編輯pptEuropeanpositionpaperondrug-inducedsedationendoscopy(DISE)

SleepBreath22April20212021年在意大利召開的歐洲睡眠內(nèi)鏡專家會(huì)議達(dá)成的共識(shí)建議用名：drug-inducedsedationendoscopy(DISE)DISE代表了打鼾和OSAHS應(yīng)用最廣泛的上氣道內(nèi)鏡評(píng)價(jià)方法，但在執(zhí)行中，鎮(zhèn)靜藥及其劑量、適應(yīng)癥等存在爭(zhēng)論，標(biāo)準(zhǔn)化了一些問(wèn)題46編輯ppt符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)目47編輯ppt2021年10月至2021年2月45例OSAHS患者，右美托咪定誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查，男44例，女1例；年齡33～60歲具體操作方法和觀察內(nèi)容：靜脈給右美托咪定1微克／公斤加生理鹽水至50ml，大于10min泵完48編輯pptDrug-inducedsleependoscopy:theVOTEclassification49編輯ppt2000年，MyattandBeckenham是最早的小兒睡眠內(nèi)鏡檢查者，用氟烷誘導(dǎo)睡眠，20例AHI＞30復(fù)雜病例的上氣道發(fā)現(xiàn)MyattHM,BeckenhamEJ.Theuseofdiagnosticsleepnasendoscopyinthemanagementofchildrenwithcomplexupperairwayobstruction.ClinOtolaryngolAlliedSci.2000;25(3):200.50編輯ppt2021年Durr等用吸入七氟烷誘導(dǎo)，propofol(丙泊酚)靜脈維持下，內(nèi)鏡檢查了13例T&A剩余OSAHS病例，發(fā)現(xiàn)多平面阻塞DurrML,MeyerAK,KezirianEJ,RosbeKW.Drug-inducedsleependoscopyinpersistentpediatricsleep-disorder