小兒呼吸機(jī)治療的生理功能監(jiān)測(cè)

小兒呼吸機(jī)治療的生理功能監(jiān)測(cè)1.呼吸機(jī)治療通用原那么：呼吸功，潮氣量，分鐘通氣量特殊技術(shù)：監(jiān)測(cè)：SpO2,etPCO2,bloodgas;治療：Surfactant,iNO療效判斷：通氣，換氣，灌流，生長(zhǎng)發(fā)育2.機(jī)械通氣的目標(biāo)及手段，隨訪研究減少呼吸作功-氣壓、容量分鐘通氣量-排出二氧化碳有創(chuàng)與無創(chuàng)的利弊有利于肺和氣道的愈合及肺泡生理性增殖發(fā)育減少對(duì)腦血流、腦細(xì)胞發(fā)育的病理性傷害新生兒期顱內(nèi)出血，腦室擴(kuò)張，腦白質(zhì)軟化隨訪2-9歲：腦癱，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知情感社交學(xué)習(xí)障礙10-18歲：青春前-青春期19-28歲：高等教育，社會(huì)性，愛情婚姻生殖3.比較足月和早產(chǎn)兒肺容量變化特點(diǎn) FRC VT VT/FRC RV儲(chǔ)藏 ml/kg ml/kg足月 25-30 5-7 5 20-30早產(chǎn)兒 5-15 4-5 1-3 5-15極早產(chǎn) <5 3 <1 04.

肺小葉(肺泡腺囊)—呼吸功能單位肺泡上皮細(xì)胞I型,II型,毛細(xì)血管網(wǎng)5.氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管6.血管：肺動(dòng)脈、肺靜脈

呼吸中樞：延髓，呼吸神經(jīng)元，交感、副交感神經(jīng)，膈神經(jīng)

7.肺泡發(fā)育依賴完整小氣道GAwk 中心肺泡

外周肺泡

肺泡囊 PS24-26 + - - -27-28 ++ + +/- -29-30 +++ ++ + +/-31-32 +++ ++ ++ +33-34 ++++ +++ +++ ++35-36 ++++ ++++ +++ +++37-38 ++++ ++++ ++++ +++39-40 ++++ ++++ ++++ ++++41-42 8.胎齡Gestationalage–肺泡成熟度25wk,少量肺泡，可呼吸，無PS28wk,多肺泡，多可經(jīng)CPAP存活，PS少32wk,可形成大量肺泡，PS增多，自主呼吸<28超早產(chǎn)兒EPT；<30-32wk,極早產(chǎn)兒VPT

28-31周：早期早產(chǎn)兒Earlypreterm31-33周：中期早產(chǎn)兒Moderatepreterm34-36周：晚期早產(chǎn)兒Latepreterm37-38周：早期足月兒Earlyterm39-41周：足月兒Fullterm(41wkLateterm)>41周：過期兒Postterm9.肺泡次生隔的形成和肺泡發(fā)育肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子KGF肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子HGF胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-1?10.呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置11.呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)12.肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min13.通氣壓力氣道峰壓〔PIP〕基線壓〔baselinepressure)平臺(tái)壓或停頓壓〔plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓〔PEEP〕平均氣道壓〔MAP〕MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP14.通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實(shí)測(cè)流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時(shí)間切換容量切換流量切換15.新生兒肺功能監(jiān)測(cè)氣血交換:肺通氣,肺換氣呼吸力學(xué)，肺泡上皮細(xì)胞生物學(xué)呼吸肌，能量代謝呼吸中樞與化學(xué)感受器反響性調(diào)節(jié)液體吸收平衡16.呼吸力學(xué)主要參數(shù)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 潮氣量/(氣道-大氣壓)肺順應(yīng)性=潮氣量/(氣道-胸腔內(nèi)壓)

潮氣量/(氣道-大氣壓)+(大氣壓-胸腔內(nèi)壓)氣道阻力氣道壓力通氣容量17.18.19.20.新生兒肺功能監(jiān)測(cè)21.22.新生兒肺功能參考值呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性Crs=VT/Pelastic(PIP-PEEP)正常：0.8-1.0mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：0.4-0.8氣道阻力RL=Presistive/Flow(cmH2O)/L/s成人：10-20兒童：20-50嬰兒：50-100新生兒：100-20023.24.25.26.27.PCV時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP28.VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT29.壓力控制通氣〔PCV〕30.31.PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加32.容量控制通氣〔VCV〕33.壓力調(diào)節(jié)-容量控制(PRVC)通氣模式的壓力和流速34.壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)壓力水平設(shè)置比PCV低1-2cmH2O,供氣流速下降到峰流速5-15%時(shí)停止(切換)，全部依賴觸發(fā)，顯著減少呼吸做功，可以測(cè)定分鐘通氣量，是輔助通氣(間歇正壓IPPV)35.早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:CPAPCPAP>>機(jī)械通氣治療用Surfactant,INSURE方案/模式 氣道插管IN-tubation

氣道給藥SUR-factant

拔管 Extubation顯著減少對(duì)呼吸機(jī)依賴防止小氣道損傷(外周肺泡不張)->BPDSurf增加NICU治療費(fèi)用，不增加住院費(fèi)用36.早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:IPPV縮短供氣時(shí)間Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮氣量Vte監(jiān)測(cè),限制Vti壓力限制：減速氣流，可變峰氣流壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)：Servo-i容量保證(VG):DragerBabylog8000推薦模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP推薦:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推薦:IMV,HFOV,PIP氣流上升時(shí)間短37.早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:輔助減少間歇正壓擴(kuò)張(CPAP,PSV)降低肺炎癥反響(抗感染藥，iNO)減少累積氧暴露(Surfactant,iNO)促進(jìn)肺液體吸收(PDA,Surf,iNO，補(bǔ)液量，消化和泌尿系統(tǒng))促進(jìn)肺泡發(fā)育(終末氣道，肺微血管)營(yíng)養(yǎng)和免疫38.早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略:O2FiO2:<0.5SpO2:85-92%(VLBW82-90%)盡量減少累積氧暴露，防止肺泡發(fā)育障礙，慢性肺變性，肺泡纖維化，簡(jiǎn)單化，肺泡毛細(xì)血管發(fā)育停滯，肺泡有效交換面積太小--->呼吸機(jī)/CPAP/氧依賴吸入NO促進(jìn)肺泡發(fā)育增殖(IGF,VEGF+)低劑量糖皮質(zhì)激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎癥，減少促炎癥介質(zhì)釋放39.新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴(kuò)張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴(kuò)張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥)

40.AlveolarVentilation肺泡通氣

GasExchangeVolumeTheportionofeachbreaththatisavailableforgasexchange.OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.AlveolarVentilation通氣-灌流比例41.VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa肺靜脈血流QvVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/min42.VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=40

mmHgPaCO2=50mmHgPaO2=80-100

mmHgPaCO2=40-45mmHg43.VT=5-6mL/kgVD=1.5-2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=30-40

mmHgPaO2=50-60

mmHgFAO2+肺血管灌流Qa/Qt=肺內(nèi)分流-持續(xù)低氧血癥FAO2FiO244.通氣/換氣效果的判斷氧合指數(shù)〔OI〕OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度〔SpO2)呼出氣二氧化碳分壓〔EtCO2〕動(dòng)脈-肺泡氧張力比值〔a/A)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差〔Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>30045.OI的計(jì)算與臨床意義：干預(yù)強(qiáng)度及時(shí)間OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)46.P/F的計(jì)算與診斷ALI/ARDS的臨床意義正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺損傷：200-300(80/0.30) 快速起病，雙側(cè)肺彌漫性滲出影，無左心功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)干預(yù)強(qiáng)度(PEEP,FiO2,時(shí)間)47.通氣參數(shù)調(diào)整排除以下因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥 提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥 提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E48.呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸頻率±

I/E-FiO2-

氣流±±±,無明顯影響；-：無影響49.嬰兒適用呼吸機(jī)選擇可精確測(cè)定呼出氣潮氣量通氣容量補(bǔ)償或反響性調(diào)節(jié)壓力控制通氣模式采用減速氣流供氣本地技術(shù)支持與培訓(xùn)市場(chǎng)聲譽(yù)50.嬰兒適用監(jiān)護(hù)設(shè)備選擇

自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，ABL-5(床旁)

血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧、二氧化碳分壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)TCM-4

呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)Tyco

床旁肺功能-呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁彩超51.上機(jī)模式 觸發(fā)同步

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O52.撤機(jī)模式 觸發(fā)同步

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes

其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)53.觸發(fā)同步 目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)那么根據(jù)當(dāng)時(shí)患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷那么利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實(shí)際呼吸/通氣次數(shù)比，一般應(yīng)到達(dá)>50%，理想水平在>80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣的目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。54.觸發(fā)同步 觀察一段時(shí)間，如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20次/分，那么將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實(shí)際通氣頻率在40-55次/分變動(dòng)。以此頻率范圍設(shè)定一平安MV報(bào)警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加快，實(shí)際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會(huì)更高，CO2排出效率加強(qiáng)；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對(duì)減弱，自主呼吸放慢，實(shí)際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會(huì)低于40次/分，維持根本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)節(jié)過程中應(yīng)保證氧合水平根本符合要求55.新生兒呼吸參數(shù)頻率：30-40次/分鐘潮氣量：6-8mL/kg分鐘通氣量：180-240mL/Kg/min(兒童200-250)吸氣時(shí)間：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余氣量：25-30mL/kg剩余氣量：10-15mL/kg56.早產(chǎn)兒呼吸參數(shù)頻率：40-70次/分鐘潮氣量：4-6mL/kg分鐘通氣量：160-240mL/Kg/min吸氣時(shí)間：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余氣量：15-25mL/kg剩余氣量：0-15mL/kg57.新生兒血?dú)鈪?shù)pH 7.35-7.45 7.30PaCO2 5-7kPa(35-50mmHg) 55-65PaO2 8-12kPa(60-90mmHg) 50-60SaO2 90-100% 90-95%(SpO2)HCO3 20-27mmol/LBE -5.0-5.0mmol/L58.潮氣量

5-7mL/kg(VTi,VTe)8-10mL/kg(VTi):管道壓縮性,插管漏氣分鐘通氣量MV=VTxf分鐘肺泡通氣量MValv=(VT-VD)xf3-4mL/kg:有效肺泡通氣量，+解剖死腔VD2mL/kg=VT通氣/灌流V/Q=0.8(L/1.0L肺循環(huán)血流量) V/Q>1,肺內(nèi)/肺外分流(肺血管阻力，PDA)59.潮氣量

肺泡發(fā)育不成熟:在正常潮氣量通氣時(shí),局部肺泡可能過度充氣>10mL/kg,或者為正常的3-4倍正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機(jī)械通氣,導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷(VILI),合并細(xì)菌性炎癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP,VALI)60.胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比足月兒(3.4Kg)肺泡內(nèi)外表積1m2/Kg,肺容量50-60mL/kg,功能殘氣量FRC25-30mL/kg早產(chǎn)兒只有其25%-50%(KgBW)61.RDS正常62.63.PEEPCMV時(shí)不適合用>10cmH2O的PEEPHFOV時(shí)可以用>10cmH2O的MAP/PEEPCMV時(shí)高PEEP可以克服肺泡外表張力和肺血管阻力,以獲得高FRC和肺順應(yīng)性Cdyn，改善V/Q高PEEP導(dǎo)致心輸出量下降，監(jiān)測(cè)心率，血壓；將PEEP水平調(diào)回，如果心率血壓也回調(diào)，那么原PEEP水平適宜，不宜調(diào)高64.換氣效果的判斷氧合指數(shù)〔OI〕OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<1PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度〔SpO2)動(dòng)脈-肺泡氧張力比值〔a/APO2)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差〔Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2,mmHg)正常>300;<300ARDS-mild,200-100ARDS-moderate,<100ARDSsevere65.呼出氣PCO2梯度:組織>>靜脈>>肺循環(huán)>>動(dòng)脈CO2

彌散是O2的21倍靜脈-動(dòng)脈分壓差: 5-10mmHg肺毛細(xì)血管-肺泡分壓差: 5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO266.PhaseIII-AlveolarGas67.生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO268.生理死腔Physiologicdeadspace

(Bohrequation)VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FAVT.FE=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2–PECO2)/PACO2VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2VD/VT=0.2-0.35(<35%)Qs/Qt=/<25%69.通氣效果的判斷PaCO2:40-50mmHg(容許<55mmHg) 高碳酸血癥控制：8小時(shí)下降<10mmHg 防止出現(xiàn)腦血管因pH急劇下降痙攣導(dǎo)致繼發(fā)性缺血缺氧性腦損害，腦血管再灌流-腦組織再氧化性損害:VT，MV過高，時(shí)間過長(zhǎng)，HFOV?通氣效率指數(shù)(VEI)= 3800/[(PIP-PEEP)xfxPaCO2]呼出氣二氧化碳分壓〔EtCO2〕 肺血管-肺泡分壓差5-10mmHg 肺動(dòng)脈-肺靜脈分壓差5-10mmHg(30-50mmHg)梯度：外周組織>靜脈>肺動(dòng)脈>肺泡>氣道70.高頻通氣和腦損害HFOV可以：擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性血管擴(kuò)張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣-灌流PaCO2過度下降-腦血流下降-繼發(fā)性腦缺血性損害？PaCO2正常下降依賴通氣-灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持續(xù)痙攣“PPHN〞，可以等待，或加NO吸入聽力損害(HL):荷蘭2002-2006所有經(jīng)HFOV治療者出現(xiàn)HL的風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用者顯著HFOV>CMV>CPAP71.肺保護(hù)性通氣策略:肺復(fù)張策略Surf+PEEP(維持不要降低)PEEP:對(duì)于BW<1,500g一般<8cmH2O足月新生兒，感染性肺損傷+呼吸衰竭，在出現(xiàn)“白肺〞=兒科ARDS(PedARDS)，可以提高PEEP>10cmH2O,或者逐級(jí)提高到20-25cmH2O,觀察是否出現(xiàn)SpO2迅速提升作為最正確PEEP解決措施：氣道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP>15cmH2O72.常頻呼吸機(jī)過度通氣和腦損害九十年代中期以前，當(dāng)吸入NO尚沒有在NICU應(yīng)用時(shí)，國(guó)外臨床多推薦采用過度通氣(通氣頻率加快到大于60次/min，潮氣量高于8mL/kg)，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴(yán)重混合性酸中毒，因此導(dǎo)致小兒