心血管內(nèi)科的基本

心血管內(nèi)科的根本治療1編輯ppt內(nèi)容慢性心力衰竭根本治療高血壓病根本治療冠心病根本治療心房顫抖根本治療2編輯ppt慢性心力衰竭根本治療3編輯ppt

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的定義4編輯ppt心衰的主要臨床表現(xiàn)

呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫5編輯ppt心功能的分級(jí)

〔NYHA的分級(jí)方法〕根據(jù)誘發(fā)病癥的用力程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)病癥Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)后有病癥〔心衰Ⅰ級(jí)〕Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有病癥〔心衰Ⅱ級(jí)〕Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰病癥〔心衰Ⅲ級(jí)〕6編輯ppt心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭病癥(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等〕B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰病癥(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無病癥性心瓣膜病,既往心肌梗死)7編輯ppt心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰病癥D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院平安出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)8編輯ppt心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病根底將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)9編輯ppt心衰患者臨床評(píng)估(一〕

病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖核素心室造影及核素心肌灌注

X線胸片心電圖冠脈造影判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)

99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像

PET10編輯ppt心衰患者臨床評(píng)估(二)

液體潴留的評(píng)估體重頸靜脈怒張下肢及骶部水腫腹水、胸水11編輯ppt心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh

〔A期〕Ⅰ類*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓〔A〕*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥〔B〕*防止可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為〔吸煙、飲酒和使用違禁藥物〕〔C〕*有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI〔B〕*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣省睟〕*治療甲狀腺疾病〔C〕*定期評(píng)估心衰的體征與病癥〔C〕12編輯ppt對(duì)無病癥左心功能不全者的治療建議

〔B期〕心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用ACEI〔A〕

LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI〔B〕近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用β阻斷劑〔A〕LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑〔B〕嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形術(shù)〔B〕13編輯ppt對(duì)有病癥左心室收縮功能不全治療的建議〔C期〕Ⅰ類.*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑〔A〕*所有患者給予ACEI，除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者〔無液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物〕給予β阻斷劑,除非有禁忌癥(A)*洋地黃改善心衰病癥，除非有禁忌癥(A〕

14編輯ppt對(duì)有病癥左心室收縮功能不全治療的建議

〔C期〕近期或目前有Ⅳ級(jí)病癥，腎功能和血鉀正常者使用螺內(nèi)酯〔B〕由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB〔A〕在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑根底上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類〔B〕15編輯ppt終末期難治性心衰患者的治療建議

〔Ｄ期〕Ⅰ類*仔細(xì)評(píng)價(jià)和控制液體潴留〔Ｂ〕*適宜患者考慮作心臟移植〔Ｂ〕*專門心衰的方案*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb類*有持續(xù)嚴(yán)重病癥者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療〔Ｃ〕*嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)〔Ｃ〕*持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕病癥〔Ｃ〕Ш類*局部左心室切除〔Ｃ〕*常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物〔Ｂ〕16編輯pptCRT治療(三腔同步起搏治療)心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s,竇性心律〔I類，A〕。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s，房顫患者〔IIa，B〕。心功能III-IV級(jí)，LVEF≤35%，依賴心臟起搏者。2021ACC/AHA/HRSguideline17編輯ppt18編輯ppt高血壓病的治療19編輯ppt中國(guó)的患病率

In1959,5.11%In1979,7.73%In1991,11.88%1/8

隨年齡而增加.

北方高于南方

流行病學(xué)20編輯pptcategorySBP〔mmHg〕DBP〔mmHg〕optimal<120<80normal<130<85highnormal130~13985~89hypertensiongrade1(mild)140~15990~99grade2(moderate)160~179100~109grade3(severe)180110Isolatedsystolichypertensiongrade1140~159<90grade2160<90高血壓水平分類21編輯ppt原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層1、危險(xiǎn)因素吸煙〔smoke)高脂血癥(hyperlipidemia)糖尿病(diabetesmelitus)年齡男＞60，絕經(jīng)后女性心血管病家族史〔發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲〕22編輯ppt2、靶器官損害/臨床疾病心臟疾病左室肥大心絞痛心肌堵塞曾進(jìn)行冠脈旁路手術(shù)心力衰竭腦血管疾病腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病蛋白尿血肌酐升高周圍動(dòng)脈疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、病癥性動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變：>Ⅲ級(jí)23編輯ppt預(yù)后危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率：<15%(低危),15-20%(中危),20-30(高危),>30%(極高危)24編輯ppt高血壓病的治療非藥物治療藥物治療血壓控制的目標(biāo)值：一般主張<140/90mmHg25編輯ppt非藥物治療合理膳食：戒煙限酒低鹽、低脂，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果減輕體重：體重指數(shù)〔IMB〕〔kg/m2〕<24運(yùn)動(dòng)氣功及其它生物行為方法減輕精神壓力，保持平衡心理其他26編輯ppt降壓藥分類1、利尿劑(diuretics)2、β受體阻滯劑(betablockers)3、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblock,CCB)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptorblocker)27編輯ppt降壓藥物的選擇合并心衰：

ACEI、利尿劑老年人收縮期高血壓：利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全：

ACEI，ARB28編輯ppt降壓藥物的選擇心梗后患者：

β受體阻滯劑或ACEI，ARB脂質(zhì)代謝異常：鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑，不宜β受體阻滯劑及利尿劑合并哮喘、抑郁癥、糖尿病等：不宜β受體阻滯劑29編輯ppt降壓藥物的選擇妊娠患者：不宜ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑痛風(fēng)患者：不宜利尿劑合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者：不宜β受體阻滯劑及長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑30編輯ppt14687aM優(yōu)先的聯(lián)合治療ESHTaskForce,JHypertens2021利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻斷劑鈣離子拮抗劑31編輯ppt14699M年齡≥80歲患者降壓治療ESHTaskForce,JHypertens2021臨床研究(HYVET)的證據(jù)顯示在80歲及以上患者中降壓治療能夠獲益當(dāng)患者到80歲時(shí)，降壓藥物應(yīng)開始使用或者繼續(xù)使用，可單藥起始治療，如需要，可增加第二種藥物由于HYVET試驗(yàn)中患者一般狀況較好，可否將HYVET試驗(yàn)獲得的結(jié)果擴(kuò)展至更衰弱的老年人群尚不確定治療的決定應(yīng)該基于個(gè)體化原那么，患者在劑量遞增治療期間需要密切監(jiān)測(cè)32編輯ppt冠心病的根本治療33編輯ppt

提要硝酸酯類藥物抗血小板藥物抗凝藥物β-受體阻滯劑

ACEI鈣拮抗劑AMI其它藥物治療34編輯ppt硝酸酯類藥物治療原那么〔一〕

控制心肌缺血發(fā)作改善AMI后左室功能松弛血管平滑肌血管擴(kuò)張〔動(dòng)、靜脈〕降低心臟前后負(fù)荷減少心臟做功和心肌耗氧量目前臨床常用的包括：硝酸甘油、ISDN、ISMN

35編輯ppt普通肝素〔Heparine〕靜推5000U肝素沖擊量后，以1000U/h靜滴維持每4-6h測(cè)定APTT或CT，保持凝血時(shí)間為對(duì)照的1.5～2.0倍一般使用時(shí)間48～72h后改皮下7500UBid，2～3天抗凝藥物治療原那么〔一〕36編輯ppt抗血小板藥物治療原那么〔一〕

目前臨床用的抗血小板藥物阿司匹林〔Aspirine,ASA〕噻氯匹定〔Ticlopidine，商品名：抵克立得〕氯吡格雷〔Clopidogrel，商品名：波立維、泰嘉〕37編輯ppt抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶TXA2服用應(yīng)選擇水溶性或腸溶性不可逆性抑制血小板聚集，持續(xù)約7～10天，當(dāng)每日新生血小板到達(dá)總體10%時(shí)功能即恢復(fù)，故需每日維持服用75～100mg/d(如:拜阿司匹林100mg/d)抗血小板藥物治療原那么〔二〕阿司匹林(ASA)38編輯ppt新型ADP受體拮抗劑化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定相似起效較快，副反響明顯低于噻氯吡啶口服劑量75mg/d〔首次劑量可300mg/d〕抗血小板藥物治療原那么〔三〕氯吡格雷39編輯ppt心房顫抖的根本治療40編輯ppt美國(guó)：近220萬房顫患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍41編輯ppt2004年調(diào)查：房顫發(fā)生率0.7%全國(guó)：>1000萬2021年：>2000萬增加原因：老齡化心梗存活率提高心臟手術(shù)增加流行病學(xué)現(xiàn)狀〔中國(guó)〕42編輯ppt房顫按發(fā)生時(shí)間分類(3p)初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫48h-7天,能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律不能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律43編輯ppt房顫的主要危害臨床病癥心力衰竭〔房室搏動(dòng)不協(xié)調(diào)〕栓塞〔卒中占80％，外周血栓栓塞占20%〕44編輯ppt臨床病癥心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長(zhǎng)間隙45編輯ppt▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險(xiǎn)栓塞46編輯ppt

血栓栓塞--非常嚴(yán)重的問題47編輯ppt房顫卒中的危險(xiǎn)因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作〔Stroke〕1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對(duì)危險(xiǎn)度〔RR〕危險(xiǎn)因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)48編輯ppt維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療

非復(fù)律治療控制心室率抗栓治療藥物非藥物治療49編輯ppt〔一〕控制心室率藥物50編輯ppt

指南

β-受體阻滯劑：ⅠA

非二氫吡啶類CCB：ⅠA

異搏定，地爾硫卓洋地黃：ⅡB-心衰首選胺碘酮：ⅡB休息心率60-80次/分,輕微活動(dòng)不超過90次/分51編輯ppt抗栓治療

藥物治療

抗凝抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAA52編輯pptACC/AHA/ESC房顫指南2006無論何種類型房顫，也無論是否有嚴(yán)重病癥…治療上首要考慮的問題之一即是是否需要抗凝53編輯ppt肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個(gè)抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療54編輯pptACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2021ACC/AHA55編輯ppt卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(非瓣膜病房顫)CHADS

2計(jì)分年卒中率(%)近期心衰史CHF