心血管系統(tǒng)疾病危

心血管系統(tǒng)疾病危重癥患者的監(jiān)護(hù)1編輯ppt第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)技術(shù)一.心電監(jiān)護(hù)心臟病變→心肌電活動(dòng)的變化→心電圖波形的改變〔一〕心電監(jiān)護(hù)的目的1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常主要目的2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害ST段、Q波的改變3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂情況電解質(zhì)紊亂影響心臟電生理，發(fā)生心律失常。2編輯ppt〔二〕床邊多功能心電監(jiān)護(hù)儀的根本功能1.顯示、記錄和打印心電圖波形和心率數(shù)字。2.圖像凍結(jié)功能。3.數(shù)小時(shí)的心電圖趨勢(shì)顯示和記錄。4.異常心率報(bào)警功能。3編輯ppt〔三〕心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)

右上：右鎖骨中線第二肋間左上：左鎖骨中線第二肋間左下：左腋中線第五肋間4編輯ppt〔四〕操作步驟1.解釋說(shuō)明2.連接電源3.選好電極安放位置4.清潔皮膚5.安放電極6.操作時(shí)注意患者保暖，監(jiān)護(hù)超過(guò)72小時(shí)要更換電極位置，防止皮膚損傷。5編輯ppt〔五〕造成心電監(jiān)測(cè)偽差的因素1.交流電的干擾2.肌電干擾3.線路連接不良4.電極位置放置不當(dāng)6編輯ppt〔六〕監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.放置電極前，清潔局部皮膚，連好導(dǎo)線，防止電極脫落。2.選擇最正確監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位，通常選 Ⅱ?qū)?lián)。3.放置導(dǎo)聯(lián)電極時(shí)，應(yīng)暴露一定范圍的心前區(qū)，不影響做心電圖、電除顫。4.注意防止各種干擾所致的偽差。5.只用于監(jiān)測(cè)，不能做診斷用途。 7編輯ppt二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)：或稱血液動(dòng)力學(xué)，是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力、波形、心排量、動(dòng)靜脈血?dú)狻⒀鹾系葦?shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析以判斷患者循環(huán)功能狀態(tài)的技術(shù)。8編輯ppt〔一〕血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)間接血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：是最常用的直接測(cè)壓方法。

是指在動(dòng)脈內(nèi)置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的方法。9編輯ppt10編輯ppt適應(yīng)癥外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫和控制性降壓術(shù)嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各類重癥休克心肺復(fù)蘇后11編輯ppt測(cè)壓途徑橈動(dòng)脈(首選)股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈12編輯ppt測(cè)壓方法1.Allen’stest：同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈不斷抓握動(dòng)作直至手指發(fā)白放開尺動(dòng)脈肢端色澤在5-7秒恢復(fù)13編輯pptAllen’stest14編輯ppt測(cè)壓方法2.測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)充滿稀肝素3.壓力換能器位于心臟平面4.通大氣,調(diào)零5.定時(shí)沖洗管道15編輯ppt3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)值及臨床意義〔1〕血壓正常值及其波形直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高(5-20mmHg)橈動(dòng)脈平均壓：80mmHg±10mmHg小兒：70mmHg16編輯ppt正確的動(dòng)脈壓波形快速上升收縮期開始重搏切跡主動(dòng)脈瓣關(guān)閉收縮結(jié)束&舒張期開始舒張末期波形最低點(diǎn)17編輯ppt〔2〕臨床意義動(dòng)脈壓即血壓是最根本的心血管監(jiān)測(cè)工程。反映心排出量、外周血管總阻力、血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。指導(dǎo)容量治療18編輯ppt異常動(dòng)脈壓波形及其臨床意義多見于心臟手術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19編輯ppt異常動(dòng)脈壓波形及其臨床意義常見于心臟手術(shù)后低排血量、心衰或主動(dòng)脈瓣狹窄患者20編輯ppt異常動(dòng)脈壓波形及其臨床意義多見于心臟手術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全21編輯ppt異常動(dòng)脈壓波形及其臨床意義多見于左心衰竭22編輯ppt異常動(dòng)脈壓波形及其臨床意義心律失常，常見于二聯(lián)律、房顫23編輯ppt4.監(jiān)護(hù)要點(diǎn)防止血栓形成：連續(xù)或經(jīng)常肝素沖洗防止遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死保持測(cè)壓管道通暢防止氣栓栓塞防止感染：無(wú)菌操作防止局部出血、血腫形成動(dòng)脈瘤24編輯ppt〔二〕中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是指上、下腔靜脈與右心房交界處的壓力。反映右心室前負(fù)荷，其上下與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。不能反映左心功能。25編輯ppt中心靜脈壓監(jiān)測(cè)臨床常用穿刺路徑：右頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；股靜脈26編輯ppt適應(yīng)證

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、特殊手術(shù)。需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。27編輯ppt開放式中心靜脈壓測(cè)量法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0〞調(diào)到與右心房相平行〔相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間〕水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。28編輯ppt3.臨床意義及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)CVP的正常值為5~l2cmH2O。如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值。29編輯ppt監(jiān)護(hù)要點(diǎn)調(diào)零，保持測(cè)壓管零點(diǎn)與右心房始終統(tǒng)一水平確保導(dǎo)管測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣,導(dǎo)管無(wú)扭曲測(cè)壓時(shí)確診靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻加強(qiáng)管理,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作30編輯ppt〔三〕Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)指由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過(guò)右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈，進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排血量等參數(shù)測(cè)定的方法。31編輯ppt適應(yīng)證

1．急性心肌梗死、心衰、休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2．心臟手術(shù)或心臟病患者的非心臟手術(shù)術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)3．指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物、機(jī)械通氣、血液透析及輔助循環(huán)對(duì)急慢性心功能不全治療的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)4．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。32編輯pptSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管的根本結(jié)構(gòu)和操作方法有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)管，導(dǎo)管包括四個(gè)通路：頂端管腔〔肺動(dòng)脈腔，黃色〕近端側(cè)腔〔中心靜脈腔，藍(lán)色〕氣囊腔〔紅色〕熱敏電極33編輯pptSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管34編輯ppt置管和測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)路

一、頸內(nèi)靜脈

二、鎖骨下靜脈

三、股靜脈

四、貴要靜脈35編輯ppt3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義漂浮導(dǎo)管可以直接測(cè)定的數(shù)據(jù)中心靜脈壓右房壓0.133-0.798kPa(1-6mmHg)右室壓0-8mmHg肺動(dòng)脈壓收縮期2-3.72kPa〔15-28mmHg〕舒張期0.67-1.86kPa〔5-14mmHg〕肺動(dòng)脈阻斷壓〔PAOP，肺毛細(xì)血管嵌頓壓PCWP〕1.06-1.6kPa(8-12mmHg)心排血量36編輯ppt37編輯ppt心輸出量〔CO〕監(jiān)測(cè)

CO＝SV〔心搏量〕×HR心輸出量可以用來(lái)評(píng)估左心室功能及心臟狀況，肺動(dòng)脈導(dǎo)管利用溫度稀釋法可以測(cè)量心輸出量。正常值：4-8L/min38編輯ppt步驟漂浮導(dǎo)管電極接口接心排量模塊。備5支10ml針筒抽滿冰生理鹽水并完全排氣，然后放入盛有冰水的容器內(nèi)。

將心排量模塊的感溫棒放入冰水中，維持零度。按監(jiān)護(hù)儀的開始按鈕后在中心靜脈端口快速推注10ml冰鹽水，時(shí)間<=3s，手不能握針筒，以免升溫。重復(fù)5次，剔除偏差大的數(shù)值，計(jì)算平均值，并記錄。39編輯ppt臨床意義1.中心靜脈壓：CVP主要反映右心室前負(fù)荷,其上下與血容量靜脈張力和右心功能有關(guān)。2.右房壓：根本與中心靜脈壓相同。3.肺動(dòng)脈壓：收縮壓=右室收縮壓，反映右室后負(fù)荷。舒張壓反映左室心功能。4.肺動(dòng)脈楔壓：反映左室前負(fù)荷。降低見于血容量缺乏；升高見于左心功能不全40編輯ppt5.心排血量〔CO〕CO＝SV〔每搏輸出量〕×HR〔心率〕是反映左心功能的最重要指標(biāo)。心排血量顯著減少，臨床表現(xiàn)為組織低灌注狀態(tài)，出現(xiàn)低血壓，甚至心源性休克。某些高輸出量心衰如甲亢、貧血等，心排血量可高于正常。41編輯ppt6.外周血管阻力〔SVR〕SVR=MAP÷CO估測(cè)是診斷和反映循環(huán)血流阻力以及心臟后負(fù)荷水平簡(jiǎn)便而直觀的數(shù)量指標(biāo)。阻力血管對(duì)縮血管調(diào)節(jié)反響增強(qiáng)和漸進(jìn)性加重的血管改建引起阻力血管半徑縮小，是SVR增大的關(guān)鍵因素。SVR的增高使血壓升高，加重了心臟的后負(fù)荷水平及氧耗，使CO下降，進(jìn)一步加重組織低灌注及缺氧。42編輯ppt4.并發(fā)癥的防治導(dǎo)管打結(jié)或折斷：拔管前確定氣囊是否已放氣。密切注意心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常。預(yù)防血栓形成和肺栓塞感染及靜脈炎：加強(qiáng)無(wú)菌觀念，導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過(guò)72小時(shí)。43編輯ppt〔四〕脈搏指示連續(xù)心排血量〔PiCCO〕監(jiān)測(cè)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。44編輯pptPiCCO測(cè)量參數(shù)

熱稀釋參數(shù)

心輸出量CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積

ITBV

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF45編輯pptPiCCO測(cè)量參數(shù)

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量

PCCO

每搏量

SV

心率

HR

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

動(dòng)脈壓力

AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù)

dPmx46編輯ppt適應(yīng)癥同Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管禁忌癥禁用于股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?7編輯ppt方法及原理技術(shù)原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)48編輯ppt經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈注射右心肺PiCCO導(dǎo)管如插在股動(dòng)脈內(nèi)左心49編輯ppt脈搏輪廓分析技術(shù)注射tT校正Pt50編輯ppt只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量51編輯pptPiCCO

plus

連接示意圖注射液溫度探頭容納管〔T型管〕中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜52編輯pptPiCCO的校正測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度(2~8℃)指示劑(冰鹽水)10ml/次,勻速,4秒內(nèi)注射完畢經(jīng)過(guò)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。53編輯pptPiCCO其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)采用熱稀釋方法測(cè)量單次的CO,通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量同時(shí)可計(jì)算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、脈壓變異(PPV)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心臟功能指數(shù)(CI)、外周血管阻力(SVR)等。54編輯ppt重要監(jiān)測(cè)參數(shù)全心舒張末容積〔GEDV〕胸腔內(nèi)血容量〔ITBV〕血管外肺水〔EVLW〕毛細(xì)血管通透性指數(shù)〔PVPI〕外周血管阻力指數(shù)〔SVRI〕每搏量變異度〔SVV〕和脈壓變異〔PPV〕55編輯pptITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量。在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓，不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響56編輯pptEVLWPiCCO

的特有參數(shù),是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)EVLW

指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利57編輯ppt4.監(jiān)護(hù)要點(diǎn)保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h持續(xù)滴入,以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時(shí),應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生局部堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí),應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。防止空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)58編輯pptPiCCO波形監(jiān)測(cè)：PiCCO監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動(dòng)脈脈搏波形監(jiān)測(cè)。為獲得精確的動(dòng)脈壓力波形,防止使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無(wú)松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。59編輯ppt校準(zhǔn)：推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測(cè)定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰鹽水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30s以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射<8℃鹽水10～15ml,4s內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);等待測(cè)量結(jié)果。60編輯ppt動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：存在心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)一出現(xiàn)測(cè)量偏差，通氣血流嚴(yán)重失調(diào)會(huì)影響EVLW監(jiān)測(cè)絕對(duì)數(shù)值的準(zhǔn)確性。61編輯ppt監(jiān)測(cè)影響因素指示劑注入量不當(dāng)，注入部位不當(dāng)，指示劑溫度不當(dāng)；動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)管路中有氣泡嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心律失常；IABP術(shù)等影響脈搏輪廓。62編輯ppt管道管理PiCCO有兩套管路：中心靜脈插管，PiCCO專用動(dòng)脈插管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意凝血，保持導(dǎo)管通暢，注意導(dǎo)管側(cè)肢體遠(yuǎn)端的循環(huán)情況。63編輯ppt三、臨時(shí)心臟起搏臨時(shí)心臟起搏僅用于短暫性心律失常，可通過(guò)經(jīng)靜脈、食管、胸壁和心外膜或冠狀動(dòng)脈等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。64編輯ppt適應(yīng)癥急性心肌梗死、心臟外科手術(shù)、電復(fù)律后及心導(dǎo)管手術(shù)時(shí)，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征〔阿-斯綜合征〕發(fā)作或近乎暈厥者。急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉等導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，引起血流動(dòng)力學(xué)或電生理惡化。65編輯ppt禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌，靜脈炎，靜脈栓塞、右室穿孔或不宜行心內(nèi)膜起搏術(shù)時(shí)，可采用經(jīng)胸壁起搏。用物準(zhǔn)備起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救物品及藥品、點(diǎn)極、導(dǎo)線等。66編輯ppt操作方法胸壁起搏：陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽(yáng)性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長(zhǎng)方形。經(jīng)食管左心房起搏：經(jīng)鼻或口腔進(jìn)食管，置于左心房的部位，多用于診斷竇房結(jié)功能及進(jìn)行超速抑制終止快速心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：雙極起搏導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈〔股靜脈〕送到右心室，電極接觸心內(nèi)膜。67編輯ppt監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.起搏過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈壓。2.電極板放置不當(dāng)，可導(dǎo)致胸壁心臟起博失敗。3.經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏法在安置心內(nèi)膜電極時(shí)，可引起心律失常、靜脈炎、血栓栓塞和感染。4.終止使用起搏器時(shí)，頻率要在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸減慢，不改變電壓，待心臟完全恢復(fù)自博后再關(guān)起搏器。68編輯pp