新版病歷書寫規(guī)范講座

新版?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?講座

〔一〕1編輯ppt病案質(zhì)量管理的地位病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的綜合反映，是根底醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病案質(zhì)量直接影響等級(優(yōu)質(zhì))醫(yī)院、重點(diǎn)學(xué)科的評審病案為醫(yī)院開展科學(xué)研究提供了真實(shí)可信的數(shù)據(jù)是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)之一法院、個(gè)人的晉升、文章等2編輯ppt與病歷質(zhì)量有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕廳〔2021〕衛(wèi)生部?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生部?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生部?電子病歷功能標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生部“臨床路徑〞?醫(yī)療知情同意書匯編?北京大學(xué)人民醫(yī)院衛(wèi)計(jì)委?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定〔2021年版〕?衛(wèi)生廳?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?衛(wèi)生廳?手術(shù)分級管理?衛(wèi)生廳?電子病歷系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生廳?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?〔2021版〕3編輯ppt江蘇省新版?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的亮點(diǎn)一、匯總了以往的各種標(biāo)準(zhǔn)：部委→廳〔……〕二、內(nèi)容比委〔部〕的更細(xì)化、具體化三、盡量減負(fù)刪除了〔……〕四、增加電子病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求六、納入了標(biāo)準(zhǔn)病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)七、增加了日間病歷的書寫要求并且標(biāo)準(zhǔn)了相關(guān)格式八、增加了有關(guān)法律知識要點(diǎn)明確了許多逐步從重形式到重內(nèi)涵4編輯ppt重點(diǎn)一、掌握書寫的根本原那么和要求二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn)〔重大缺陷項(xiàng)〕三、重視病程記錄中與質(zhì)量、平安有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的標(biāo)準(zhǔn)性五、重視及時(shí)性、真實(shí)性、內(nèi)涵及審、簽等完成時(shí)間六、逐步實(shí)現(xiàn)格式統(tǒng)一〔全院→全市→全省→全國首頁〕5編輯ppt江蘇省衛(wèi)計(jì)委新版?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?第一章病歷書寫的根本規(guī)那么和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律摘要附錄6編輯ppt第一章病歷書寫的根本規(guī)那么和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等資料總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅標(biāo)準(zhǔn)地書寫病歷。7編輯ppt病歷書寫應(yīng)遵循以下根本規(guī)那么和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷〔電子病歷〕應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)突出、層次清楚；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，假設(shè)出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。8編輯ppt3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。9編輯ppt5、實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6、門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。7、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。8、急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。10編輯ppt9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。10、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合?國際疾病分類?〔ICD-10、ICD-9-CM-3〕的標(biāo)準(zhǔn)要求。11、各項(xiàng)紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際紀(jì)錄方式。如2021年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2021-08-08，15：08〔月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0〕。11編輯ppt12、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“—〞。每張記錄紙均須完整填寫眉欄〔患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號〕及頁碼等。13、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。12編輯ppt15、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)〔如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等〕，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療美容應(yīng)就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。13編輯ppt16、標(biāo)準(zhǔn)使用漢字，簡化字、異體字按?新華字典?為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。17、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按報(bào)告時(shí)間順序滿頁打印。18、使用表格式病歷必須是本標(biāo)準(zhǔn)所列專科、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他專科、專病表格式病歷〔包括護(hù)理的各種表格〕，必須根本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。14編輯ppt第二章病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)門〔急〕診病歷第二節(jié)住院病歷第三節(jié)入院記錄第四節(jié)再次住院病歷〔再入院記錄〕第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第六節(jié)日間病房病歷

15編輯ppt第三章各?？撇v書寫要求第一節(jié)呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié)消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié)神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié)心血管內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié)血液病科病歷書寫要求第六節(jié)腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第七節(jié)內(nèi)分泌科病歷書寫要求第八節(jié)風(fēng)濕病科病歷書寫要求第九節(jié)腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求第十節(jié)普外科病歷書寫要求第十一節(jié)神經(jīng)外科病歷書寫要求第十二節(jié)骨科病歷書寫要求第十三節(jié)泌尿外科病歷書寫要求第十四節(jié)胸外科病歷書寫要求第十五節(jié)燒傷科病歷書寫要求第十六節(jié)整形外科病歷書寫要求第十七節(jié)婦科病歷書寫要求第十八節(jié)產(chǎn)科病歷書寫要求第十九節(jié)不孕不育癥病歷書寫要求第二十節(jié)兒科病歷書寫要求第二十一節(jié)新生兒病歷書寫要求第二十二節(jié)兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十三節(jié)兒外科病歷書寫要求第二十四節(jié)眼科病歷書寫要求第二十五節(jié)耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節(jié)口腔科病歷書寫要求第二十七節(jié)皮膚科病歷書寫要求第二十八節(jié)精神科病歷書寫要求第二十九節(jié)感染病科病歷書寫要求第三十節(jié)肺結(jié)核病病歷書寫要求第三十一節(jié)急性中毒病歷書寫要求第三十二節(jié)介入放射科病歷書寫要求第三十三節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求16編輯ppt第四章中醫(yī)科病歷書寫要求2021年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，根據(jù)其要求，為標(biāo)準(zhǔn)綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。1.中醫(yī)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的根本規(guī)那么和要求同?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?。2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。17編輯ppt4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：①?中醫(yī)臨床診療術(shù)語?〔疾病局部、證候局部、法治局部〕②?中醫(yī)病癥分類與代碼?③?中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?④?中醫(yī)急診診療標(biāo)準(zhǔn)?⑤?中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程?5.中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照?國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知?〔國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2021]54號〕的規(guī)定書寫。18編輯ppt

第一節(jié)門診病歷第二節(jié)住院病歷第三節(jié)入院記錄第四節(jié)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)第五節(jié)病程記錄及其他記錄第六節(jié)中醫(yī)住院病案首頁及局部工程填寫說明

19編輯ppt第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)病程記錄第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交〔接〕班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)出〔入〕記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)平安核查第九節(jié)術(shù)后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求20編輯ppt第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求第一節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單第二節(jié)病理檢查申請單、報(bào)告單第三節(jié)x線檢查申請單、報(bào)告單第四節(jié)CT、MRI、DSA檢查申請單、報(bào)告單第五節(jié)SPECT、PET/CT檢查申請單、報(bào)告單第六節(jié)超聲檢查申請單、報(bào)告單第七節(jié)內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報(bào)告單第八節(jié)心電圖檢查申請單、報(bào)告單第九節(jié)腦電生理〔腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位〕、多普勒檢查申請單、報(bào)告單21編輯ppt第七章護(hù)理文件書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成局部。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原那么：1.符合第一章“病歷書寫的根本規(guī)那么和要求〞2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。3.書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止矛盾和重復(fù)。4.護(hù)理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷標(biāo)準(zhǔn)要求。22編輯ppt第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單23編輯ppt第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序第二節(jié)病歷管理要求第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)電子病歷

24編輯ppt第九章表格式病歷第一節(jié)病歷表格印制標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單印制標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)首頁第四節(jié)住院病歷和入院記錄第五節(jié)?？啤膊　抽T診病歷第六節(jié)其他各項(xiàng)記錄第七節(jié)申請、報(bào)告記錄單第八節(jié)醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第九節(jié)日間病房病歷25編輯ppt第十章病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律摘要一、民事行為能力二、監(jiān)護(hù)三、代理四、近親屬五、知情同意六、醫(yī)學(xué)證明七、病歷復(fù)印八、病歷保存期限九、外出會診十、臨床輸血十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護(hù)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?相關(guān)法律法規(guī)名稱索引26編輯ppt第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序〔一〕住院期間病歷排列次序〔調(diào)整〕〔二〕轉(zhuǎn)科后病歷排列次序〔未變〕〔三〕出院〔死亡〕后病案排列次序〔調(diào)整〕

病案目錄內(nèi)容表---內(nèi)容和次序(調(diào)整)

27編輯ppt第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序〔一〕住院期間病歷排列次序新增：術(shù)前討論記錄手術(shù)平安核查記錄授權(quán)委托書委托雙方有效身份證明復(fù)印件-麻醉知情同意書麻醉術(shù)前〔后〕訪視記錄28編輯ppt第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序〔一〕住院期間病歷排列次序新增：-患者知情同意、溝通記錄-疑難病例討論記錄死亡病例討論記錄病?！仓亍惩ㄖ獣?輸血治療知情同意書-輔助檢查報(bào)告單類29編輯ppt第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序〔一〕住院期間病歷排列次序修改：1、原“手術(shù)護(hù)理記錄單〞改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄〞2、原“一般護(hù)理記錄單〞及“危重癥護(hù)理記錄單〞合并改為“病危〔病重〕患者護(hù)理記錄單〞3、各類“同意書〞改為“…知情同意書〞4、取消了“麻醉前小結(jié)〞5、原“會診記錄單〞改為“會診記錄〞30編輯ppt第八章病歷管理第二節(jié)病歷管理要求新增:1、〔就診者〕稱謂2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料歸檔時(shí)間4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者〔就診者〕的病歷資料31編輯ppt第八章病歷管理第二節(jié)病歷管理要求修改：1、門〔急診〕病歷的保管2、住院病歷回收時(shí)間3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷。32編輯ppt第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

新增：

1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷需提供哪些材料2、病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容3、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求

4、病歷的封存與啟封5、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定6、病歷的保存等

33編輯ppt第八章病歷管理第二節(jié)病歷管理要求受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求新增：1、受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。2、公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印〔復(fù)制〕病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷。34編輯ppt第八章病歷管理第二節(jié)病歷管理要求病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容新增：病?！膊≈亍郴颊咦o(hù)理記錄輸血治療知情同意書特殊檢查〔治療〕知情同意書等

35編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔一〕門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、一般工程----身份證號等項(xiàng)2、初診病歷書寫----應(yīng)有就診時(shí)間、科別3、急診病歷書寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間時(shí)間6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\36編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔80項(xiàng)，重度缺陷18項(xiàng)〕〔1〕字跡潦草難以識別、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名〔2〕病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原那么性錯(cuò)誤〔5〕使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷〔6〕缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄〔26〕診斷不確切、依據(jù)不充分；〔31〕主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對新入院、重危、診斷未明、療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽；〔32〕科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽；〔48〕確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。37編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔80項(xiàng)，重度缺陷18項(xiàng)〕〔49〕應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中本卷須知、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽?！?2〕缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤〔55〕缺手術(shù)平安核查記錄〔57〕植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全?！?9〕治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療；〔63〕死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽?！?4〕缺特殊檢查〈治療〉、手術(shù)等各類同意書或缺患者(被委托人)簽名；〔65〕缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書〔術(shù)前已告知的除外〕或缺患者(被委托人)簽名〔67〕非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書，缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件；〔74〕缺出院〔死亡〕記錄38編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增以下重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院〔死亡〕記錄缺手術(shù)平安核查記錄缺麻醉記錄修改重度缺陷植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

39編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡等重要記錄未按時(shí)限完成，每項(xiàng)扣5分。其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣2分。2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化、伴隨病癥、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項(xiàng)扣2分。3、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5分。4、病案首頁工程漏填或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。5、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項(xiàng)扣2分。40編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：6、手術(shù)及操作名稱填寫不標(biāo)準(zhǔn)或漏填，每項(xiàng)扣3分。7、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽字，每項(xiàng)扣2分。8、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項(xiàng)，或遺漏與診治“四史〞相關(guān)內(nèi)容，每項(xiàng)扣1分。9、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。10、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項(xiàng)扣2分。41編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：11、上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2分。12、缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng)扣5分。13、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng)扣2分。14、缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄扣3分。42編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：15、輸血記錄---不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反響記錄，扣5分。16、已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果，扣5分。17、缺交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整，每項(xiàng)扣3分。18、缺住院30天以上病例大查房記錄、評價(jià)分析記錄，每次扣3分。19、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項(xiàng)扣2分。43編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：20、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項(xiàng)扣2分。21、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項(xiàng)扣5分。22、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作〔介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等〕記錄不完整、不標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)扣3分。23、缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整，扣2分。44編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：24、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；檢查醫(yī)囑與報(bào)告單內(nèi)容不一致；醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確，缺醫(yī)生簽名等，每項(xiàng)扣2分。25、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣2分。26、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣2分。27、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣2分。28、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項(xiàng)扣2分。45編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：29、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不標(biāo)準(zhǔn)；出院〔死亡〕記錄不完整、不標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣5分。30、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合,扣2分。31、其他病歷書寫缺陷〔如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化驗(yàn)單張貼錯(cuò)誤、打印模糊或不完整等〕，每項(xiàng)扣2分。46編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：1、原“病歷楣攔不完整〞扣1分，改為病歷內(nèi)容〔含楣攔〕記錄有缺項(xiàng)、填寫不完整、描述不標(biāo)準(zhǔn)、不正確，每項(xiàng)扣1分。2、原“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合〞扣5分，改為〞主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷〞扣5分。3、原“缺重要的陰性狀記錄〞扣2分，改為“缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料〞扣2分。4、原“缺主要診斷相關(guān)內(nèi)容〞扣2分，改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容〔包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等〕〞每項(xiàng)扣1分。47編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：5、?？魄闆r---改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷〞扣2分。6、首次病程錄---改為對待診、待查病例缺擬診討論〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕扣10分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項(xiàng)扣3分。7、教學(xué)查房記錄—醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可以另頁。8、主治醫(yī)師(或上級醫(yī)師)首次查房記錄---未在48小時(shí)內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。48編輯ppt第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：9、疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā)言，每項(xiàng)扣3分。10、原“缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄〞扣3分，改為“缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄〞每項(xiàng)扣3分。11、原將特殊檢查〔治療〕手術(shù)同意書擅自改為“志愿書〞等不標(biāo)準(zhǔn)格式，扣10分，改為每項(xiàng)扣3分。或知情同意書書寫不標(biāo)準(zhǔn)〔如非本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系