4肺癌的規(guī)范化診療 2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀課件

肺癌的規(guī)范化診療

——2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀河北省腫瘤內(nèi)科診療中心

河北省質(zhì)量管理與控制中心腫瘤內(nèi)科專業(yè)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀目錄4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

2016年11月23日肺癌指南和解讀在CSCO

網(wǎng)站正式發(fā)布2016年4月23日

CSCO原發(fā)性肺癌診療

指南發(fā)布

特色

2017年4月21日

CSCO肺癌指南閉門會(huì)議

對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行更新特點(diǎn)?基于地區(qū)發(fā)展不平衡的指南??基于資源可及性的指南基于腫瘤治療價(jià)值的指南基本策略可選策略?必須做到的最低要求

—縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院能做也應(yīng)該做到的最基本要求?高證據(jù)級(jí)別和可及性?對(duì)不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療單位的補(bǔ)充選擇?高級(jí)別證據(jù)，但在可及性或價(jià)值方面有所不足指南概述4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)

原發(fā)性肺癌診療指南2016.V14肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀指導(dǎo)原則4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀指導(dǎo)原則4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容病理學(xué)診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪影像和分期診斷4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀影像和分期診斷總體推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀影像和分期診斷低劑量螺旋CT篩查的獲益與胸片相比，經(jīng)低劑量螺旋CT篩查的具有高危因素的人群肺癌相關(guān)死亡率降低了20%*肺癌高危人群指的是年齡在55-74歲之間，既往或現(xiàn)在有超過(guò)30包年的吸煙史，且無(wú)肺癌證據(jù)的人群NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.Radiology.2011Jan;258(1):243-53.NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀病理學(xué)診斷總體推薦上述證據(jù)級(jí)別全部為2A類證據(jù)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀病理學(xué)診斷組織學(xué)標(biāo)本診斷原則4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀病理學(xué)診斷組織學(xué)標(biāo)本診斷原則4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分子分型總體推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦?先進(jìn)放療技術(shù)包括：4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng),VMAT(容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)),IGRT(影像引導(dǎo)放射治療),呼吸運(yùn)動(dòng)控制,質(zhì)子治療等4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：肺癌手術(shù)應(yīng)做到完全性切除?IA期非小細(xì)胞不建議輔助化療，IB期非小細(xì)胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持，一般不推薦輔助化療(證據(jù)級(jí)別2A)

?不完全切除患者：二次手術(shù)±化療(證據(jù)級(jí)別2A)或術(shù)后三維適形放療±化療[Ib期(證據(jù)級(jí)別2A),Ia期(證據(jù)級(jí)別2B)]4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IIA、IIB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦?可選輔助化療方案包括：長(zhǎng)春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞(非鱗癌)/吉西他濱+順鉑/卡鉑(2A類證據(jù))?不完全切除患者，行二次手術(shù)+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))或術(shù)后放療+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IIIA期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IIIA期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦：臨床IIIA期NSCLC(經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期)＃新輔助治療模式包括：?jiǎn)渭兓?、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定。*術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機(jī)分組研究。4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IIIA期原發(fā)性肺癌的治療新輔助治療+手術(shù)vs.傳統(tǒng)根治性放化療?對(duì)于不能直接R0切除的IIIA/N2期NSCLC(NSCLC)，已有多項(xiàng)探討各種新輔助治療聯(lián)合手術(shù)模式對(duì)比傳統(tǒng)根治性放化療的隨機(jī)對(duì)照研究?除了INT0139研究顯示手術(shù)組有PFS優(yōu)勢(shì)，亞組分析顯示新輔助同步放化療后接受肺葉切除的病人可能具有一定的OS(33.6月vs.21.7月，p=0.002)優(yōu)勢(shì)外，其他研究皆未能顯示出研究組和對(duì)照組在生存方面的優(yōu)勢(shì)vanMeerbeeckJP,etal.JNatlCancerInst.2007Mar21;99(6):442-50.AlbainKS,etal.Lancet.2009Aug1;374(9687):379-86.PlessM,etal.Lancet.2015Sep12;386(9998):1049-56.EberhardtWE,etal.JClinOncol.2015Dec10;33(35):4194-201.ThomasM,etal.LancetOncol.2008Jul;9(7):636-48.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IIIA期原發(fā)性肺癌的治療病理N2期NSCLC的術(shù)后放療：PORT?迄今為止，已有多項(xiàng)多中心大樣本回顧性研究評(píng)估了3DCRT/IMRT技術(shù)條件下III-N2NSCLC術(shù)后放射治療(PORT)的價(jià)值CorsoCD,etal.JThoracOncol.2015Jan;10(1):148-55.UrbanD,etal.JThoracOncol.2013Jul;8(7):940-6.MikellJL,etal.JThoracOncol.2015Mar;10(3):462-71.RobinsonCG,etal.JClinOncol.2015Mar10;33(8):870-6.WisniveskyJP,etal.Cancer.2012Sep15;118(18):4478-85..4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療不可手術(shù)IIIA、IIIB期的定義?不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴結(jié)病理性證據(jù)：4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療同期放化療方案4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：總體推薦

a.驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的鱗癌參照非鱗癌

b.確診EGFR突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診EGFR突變后除推薦參考本指南選擇EGFR-TKI外，也可在疾病進(jìn)展或不能耐受當(dāng)前治療后參考本指南一線治療

c.部分患者確診晚期NSCLC后因?yàn)楦鞣N原因未能明確基因類型，一線接受化療的患者進(jìn)展后活檢明確診斷為EGFR突變，治療參考本指南一線治療

d.III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)

e.基于經(jīng)濟(jì)原因或患者個(gè)人意愿，可參考本指南無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、IV期NSCLC治療部分。

*一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺帷＜翘婺岷桶？颂婺嵋勋@一線適應(yīng)癥，厄洛替尼的一線中國(guó)注冊(cè)研究已完成，等待審批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于19外顯子缺失或21L858REGFR突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療。4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：一代EGFR-TKI的地位?多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，厄洛替尼或吉非替尼對(duì)比化療可顯著改善患者的PFS，且3級(jí)及以上不良反應(yīng)顯著低于化療，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在EGFR突變晚期NSCLC一線治療的地位MokTS,etal.NEnglJMed.2009Sep3;361(10):947-57.HanJY,etal.JClinOncol.2012Apr1;30(10):1122-8.MaemondoM,etal.NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2380-8.MitsudomiT,etal.LancetOncol.2010Feb;11(2):121-8.RosellR,etal.LancetOncol.2012Mar;13(3):239-46.ZhouC,etal.LancetOncol.2011Aug;12(8):735-42.WuYL,etal.AnnOncol.2015Sep;26(9):1883-9.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：二代EGFR-TKIvs.化療?

LUXLung3、LUXLung6研究顯示二代EGFR-TKI阿法替尼相對(duì)化療均顯著提高了PFS(分別為11.1月vs.6.9月，P=0.001和11.0vs.5.6月，P<0.0001)SequistLV,etal1.JClinOncol.2013Sep20;31(27):3327-34.WuYL,etal.LancetOncol.2014Feb;15(2):213-22.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：二代EGFR-TKIvs.一代?LUXLung7研究顯示阿法替尼較吉非替尼延長(zhǎng)中位PFS0.1月(11.0月vs.10.9月，P=0.0165)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義ParkK,etal.LancetOncol.2016May;17(5):577-89.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：TKI基礎(chǔ)上聯(lián)合化療?FASTACT-2研究顯示EGFR突變患者中化療聯(lián)合交替厄洛替尼治療組中位PFS和OS均顯著優(yōu)于單純化療(中位PFS：16.8月vs.6.9月，P<0.001；中位OS：31.4月vs.20.6，P=0.0092)?聯(lián)合治療組的中位PFS和OS也較單藥EGFR-TKI歷史數(shù)據(jù)有提高WuYL,etal.LancetOncol.2013Jul;14(8):777-86.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：TKI基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗?貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼對(duì)比單藥厄洛替尼治療伴有EGFR突變的晚期非鱗NSCLC的III期隨機(jī)對(duì)照研究CTONG1509正在進(jìn)行中4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者：耐藥后治療推薦?臨床進(jìn)展模式評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考具體如下：局部進(jìn)展型：疾病控制≥3月、顱外孤立進(jìn)展或顱內(nèi)進(jìn)展、癥狀評(píng)分≤1；緩慢進(jìn)展型：疾病控制≥6月、與以前相比，腫瘤負(fù)荷輕微增加、癥狀評(píng)分≤1；快速進(jìn)展型：疾病控制≥3月、與以前相比，腫瘤負(fù)荷快速增加、癥狀評(píng)分2；臨床癥狀評(píng)分基于：5項(xiàng)與肺癌相關(guān)的臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難)；1項(xiàng)轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的臨床表現(xiàn)(如骨轉(zhuǎn)移疼痛)組成；無(wú)癥狀為0分，穩(wěn)定為1分，任一癥狀惡化或新發(fā)均為2分

?III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療突變患者耐藥后單個(gè)或少量局部進(jìn)展：局部治療+繼續(xù)TKI?多個(gè)回顧性分析顯示EGFR突變患者單個(gè)或少量局部進(jìn)展后，繼續(xù)EGFR-TKI治療聯(lián)合局部治療可繼續(xù)延長(zhǎng)PFS或TTP時(shí)間WeickhardtAJ,etal.JThoracOncol.2012Dec;7(12):1807-14.ConfortiF,etal.LungCancer.2013Sep;81(3):440-4.ShukuyaT,etal.LungCancer.2011Dec;74(3):457-61.YuHA,etal.JThoracOncol.2013Mar;8(3):346-51.HongSH,etal.LungCancer2013;80(Suppl1):S35.ParraHJS,etal.JThoracOncol2011;6(6Suppl2):S1254.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后緩慢進(jìn)展：繼續(xù)使用TKI仍獲益ASPIRATION：進(jìn)展后繼續(xù)厄洛替尼可延長(zhǎng)PFS?接受進(jìn)展后厄洛替尼治療的患者(n=93)–PFS1為11.0月；PFS2較PFS1延長(zhǎng)3.1月ParkK,etal.JAMAOncol.2016Mar;2(3):305-12.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后治療：化療基礎(chǔ)上繼續(xù)使用EGFR-TKI?對(duì)于EGFR-TKI耐藥的患者，化療目前仍為經(jīng)典治療選擇

?在化療的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用EGFR-TKI是否能為進(jìn)一步獲益尚有爭(zhēng)議，IMPRESS研究在EGFR突變患者一線吉非替尼耐藥后的患者中對(duì)比了化療和化療聯(lián)合吉非替尼的療效，全組患者PFS并無(wú)顯著差異SoriaJC,etal.LancetOncol.2015Aug;16(8):990-8.SoriaJC,etal.2015WCLCOral17.08.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后治療：三代TKIAZD9291?

AZD9291治療EGFR-TKI耐藥后的T790M突變陽(yáng)性NSCLC，ORR為61%，中位PFS為9.6月；但對(duì)T790M突變陰性患者，ORR和中位PFS分別僅為21%和2.8月J?nnePA,etal.NEnglJMed.2015Apr30;372(18):1689-99.SequistLV,etal.NEnglJMed.2015Apr30;372(18):1700-9.SequistLV,etal.2014ASCOAbstract8010.KimDW,etal.2014ASCOAbstract8011.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療EGFR突變患者：三線治療推薦?III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者：一線治療推薦

a.基于經(jīng)濟(jì)原因或患者個(gè)人意愿，非鱗癌推薦培美曲塞/鉑類化療方案4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者一線治療：克唑替尼vs.化療?PRO研究證實(shí)一線克唑替尼治療明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療，中位PFS：10.9vs7.0月(P<0.001)，ORR：74%vs45%(P<0.001)SolomonBJ,etal.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2167-77.?PRO研究表明亞裔人群一線克唑替尼治療明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者：二線及二線后治療推薦

a.：僅為基礎(chǔ)或臨床研究參考4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者二線及二線后治療：局部/緩慢進(jìn)展?回顧性研究分析120例ALK陽(yáng)性克唑替尼治療進(jìn)展后的患者繼續(xù)克唑替尼治療?PD后OS長(zhǎng)達(dá)16.4月(vs.未繼續(xù)克唑替尼患者3.9月，P<0.0001)?自初始克唑替尼治療算起中位OS也明顯延長(zhǎng)，達(dá)29.6月(vs.未繼續(xù)克唑替尼患者10.8月，P<0.0001)OuSH,etal.AnnOncol.2014Feb;25(2):415-22.時(shí)間(月)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者二線及二線后治療：快速進(jìn)展，化療?對(duì)于克唑替尼治療后出現(xiàn)快速進(jìn)展，根據(jù)患者評(píng)分進(jìn)行一線化療?PRO研究中，ALK陽(yáng)性非鱗NSCLC培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑治療中位PFS為7月，ORR為45%SolomonBJ,etal.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2167-77?回顧性研究：培美曲塞/鉑類化療方案相比其他化療方案在ALK陽(yáng)性患者中療效更優(yōu)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者二線及二線后治療：快速進(jìn)展，Alectinib?Alectinib治療克唑替尼失敗的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的全球II期研究NP28673共138例，獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)(IRC)評(píng)估ORR為50%，中位PFS為8.9月，在可評(píng)估的CNS病變患者，ORR為57%，中位DOR為11.2月1.OuSH,etal.JClinOncol.2016Mar1;34(7):661-8.2.ShawAT,etal.LancetOncol.2016Feb;17(2):234-42.?美國(guó)和加拿大開(kāi)展的II期研究NP28761表明Alectinib在克唑替尼治療失敗患者中由IRC評(píng)估的整體ORR和CNS病變ORR分別為52%和75%，中位PFS為8.1月4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療ALK陽(yáng)性患者二線及二線后治療：快速進(jìn)展，Ceritinib?Ceritinib的ASCEND-1研究中，入組了部分經(jīng)克唑替尼治療失敗的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者，其中ORR和PFS分別為56%和7.0月MokTS,etal.2015ASCOAbstract8059.ShawAT,etal.NEnglJMed.2014Mar27;370(13):1189-97?Ceritinib治療克唑替尼耐藥后的ALK陽(yáng)性NSCLC的ASCEND-2研究表明ORR為38.6%，IRC評(píng)估的中位PFS為7.2月

4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療靶向新藥

a.：2016年3月11日美國(guó)FDA擴(kuò)展了克唑替尼的適應(yīng)證，批準(zhǔn)克唑替尼用于ROS1陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：培美曲塞+順鉑一線?

JMDB研究顯示非鱗NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長(zhǎng)生存期ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008Jul20;26(21):3543-51.?CP：培美曲塞+順鉑；CG：吉西他濱+順鉑4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)+卡鉑化療?

III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，鱗癌患者紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)聯(lián)合卡鉑方案的總有效率明顯高于紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案，而對(duì)于非鱗NSCLC患者兩方案的總有效率相似SocinskiMA,etal.JClinOncol.2012Jun10;30(17):2055-62.?亞組分析，老年患者紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)聯(lián)合卡鉑方案顯著提高了OS4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：貝伐珠單抗?貝伐珠單抗在東西方人群中進(jìn)行了多個(gè)臨床研究ZhouC,etal.JClinOncol.2015Jul1;33(19):2197-204.?貝伐珠單抗的治療不增加腦轉(zhuǎn)移患者CNS出血率Pl：安慰劑；CG：順鉑+吉西他濱；貝伐珠單抗(低)：7.5mg/kg；貝伐珠單抗(高)：15mg/kg4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療二線及三線治療推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療免疫治療藥物：Nivolumab?抗PD-1抗體Nivolumab和Pembrolizumab與T細(xì)胞的PD-1受體結(jié)合可以阻斷PD-1對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，從而激發(fā)殺瘤效應(yīng)BorghaeiH,etal.NEnglJMed.2015Oct22;373(17):1627-39.

?CheckMate057研究顯示，Nivolumab在既往治療過(guò)的晚期非鱗癌患者中與多西他賽相比明顯延長(zhǎng)生存期，且3或4級(jí)不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療免疫治療藥物：Pembrolizumab?抗PD-1抗體Nivolumab和Pembrolizumab與T細(xì)胞的PD-1受體結(jié)合可以阻斷PD-1對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，從而激發(fā)殺瘤效應(yīng)HerbstRS,etal.Lancet.2016Apr9;387(10027):1540-50.

?KEYNOTE-010研究顯示，Pembrolizumab單藥治療既往治療失敗的PD-L1陽(yáng)性晚期NSCLC患者有較好的療效，較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)生存期，且治療組3-5級(jí)不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療常用NSCLC一線及二線化療方案4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC的治療新藥4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療一線及二線治療：總體推薦a：抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)給予最佳支持治療

b：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可適當(dāng)延長(zhǎng)化療周期數(shù)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療免疫治療進(jìn)展BrahmerJ,etal.NEnglJMed.2015Jul9;373(2):123-35.

?CheckMate017研究，免疫檢查點(diǎn)抑制劑Nivolumab二線治療晚期肺鱗癌，比多西他賽延長(zhǎng)了3.2月的總生存，有效率也明顯提高，3-4級(jí)不良反應(yīng)卻明顯低于對(duì)照組(7%vs.55%)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療免疫治療進(jìn)展HerbstRS,etal.Lancet.2016Apr9;387(10027):1540-50.

?KEYNOTE-010研究，Pembrolizumab10mg/Kg組和2mg/Kg組對(duì)比多西他賽分別取得了4月和2月的生存獲益，3-5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(16%vs.13%vs.35%)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療靶向治療進(jìn)展GaronEB,etal.Lancet.2014Aug23;384(9944):665-73.2.erN,etal.LancetOncol.2015Jul;16(7):763-74.

?

REVEL研究，Ramucirumab聯(lián)合多西他賽較多西他賽單藥組二線治療取得顯著的生存獲益

?針對(duì)EGFR的單克隆抗體Necitumumab的III期臨床研究，Necitumumab聯(lián)合吉西他濱/順鉑比單純吉西他濱/順鉑顯著的生存獲益4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、鱗癌的治療新藥a：上述藥物目前尚未在中國(guó)上市，期待這些高效低毒的藥物盡快登陸中國(guó)，給中國(guó)的肺鱗癌治療提供更多選擇，造福更多患者4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移：總體推薦TNM分期參照UICC第七版SRS(StereotacticRadiosurgery)：立體定向放射外科

WBRT(WholeBrainRadiotherapy)：全腦放射治療

SBRT(StereotacticBodyRadiationTherapy)：體部立體定向放療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀I-II期和可手術(shù)切除IIIA期NSCLCR0切除術(shù)后或SBRT治療后隨訪推薦?I-IIIA期NSCLC局部治療后隨訪，常規(guī)不進(jìn)行頭顱CT或MRI、骨掃描或全身PET/CT檢查，僅當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時(shí)才進(jìn)行4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀不可手術(shù)切除IIIA期和IIIB期NSCLC放化療結(jié)束后隨訪推薦?IIIB-IV期NSCLC不建議患者采用PET/CT檢查作為常規(guī)復(fù)查手段4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀IV期NSCLC全身治療結(jié)束后隨訪推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀附件?2015WHO病理分類?第8版肺癌分期(2017年1月1日起執(zhí)行)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)

(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南更新及解讀2017.V1中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀指南修訂依據(jù)????最新發(fā)布的數(shù)據(jù)最新批準(zhǔn)的適應(yīng)癥可及性、效果費(fèi)用比專家共識(shí)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學(xué)診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪無(wú)修訂

無(wú)修訂4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學(xué)診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分子分型基本策略可選策略晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類證[1-12]據(jù)）[1-4,13,14-19]非鱗癌：[1-3,13]EGFR突變ARMS檢測(cè)（1類證據(jù)）ALK融合Ventana免疫組化檢測(cè)（1類證據(jù)）[6-11,14-19]T790M檢測(cè)：對(duì)于EGFRTKIs耐藥病例，建議行二次活檢進(jìn)行繼發(fā)耐藥EGFRT790M檢測(cè)（ARMS方法，獲批試劑盒）；對(duì)于不能獲取組織的患者，可行血液ctDNAEGFRT790M檢（1類證據(jù)）如果組織標(biāo)本不足或難以獲得，可利用血漿游離DNAARMS法檢EGFR突變（2B類證據(jù)）[20-23][14-15]ALKFISH或RT-PCR檢測(cè)（1類證據(jù)）ROS1融合基因RT-PCR檢測(cè)（1B類證據(jù)）[10,11,16,24-29]鱗癌[13]EGFRARMS檢測(cè)（2B類證據(jù)）分子分型—總體推薦4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要入組標(biāo)準(zhǔn):●

RT-PCR檢測(cè)的ROS1陽(yáng)性a

克唑替尼250

mg

BID

PO,

持續(xù)給藥

(N=127)●

主要研究終點(diǎn)

–

ORR

(RECIST

1.1,

by

IRR)●

次要研究終點(diǎn)–

Duration

of

response–

Time

to

response–

Disease

control

rate–

PFS–

OS–

Safety–

Patient-reported

outcomes

(EORTC

QLQ-C30)?

更新：將可選策略ROS1融合基因檢測(cè)方法明確為RT-PCR，證據(jù)等

級(jí)由（2A類）更改為（1B類）證據(jù)

修訂依據(jù)：OO12-01研究

克唑替尼治療東亞人群ROS1陽(yáng)性NSCLC

II期研究

2013年9月-2015年1月，37個(gè)中心（中國(guó)，日本，韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)共127例患者）

中國(guó)入組74例患者

研究終點(diǎn)

●

ALK陰性b

●

局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC

●

≤3線化療

●

ECOG

PS

0

或1

●

可測(cè)量病灶

●

穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移NCT01945021，2016ASCO，

90224肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

總體療效ROS1陽(yáng)性NSCLC是克唑替尼治療有效的第2個(gè)NSCLC分子亞型

Total（N=127）ORR,

n

(%)

95%

CIDCR,

%

(95%

CI)

8周

16周中位PFS,a

月

95%

CI生存率,b

%

(95%

CI)

6月

12月

88

(69.3)

60.5,

77.288.2

(81.3,

93.2)80.3

(72.3,

86.8)

13.4

10.3,

NR92.0

(85.7,

95.6)84.4

(75.9,

90.2)a69patients

(54.3%)were

still

in

follow-up

for

PFS;

bNot

assessed

by

IRR.

CI,

confidence

interval;

IRR,

independent

radiology

review;

ORR,

objective

response

rate;

PFS,

progression-free

survival;

TTR,

time

to

first

response.NCT01945021，2016ASCO，

90224肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學(xué)診斷分子分型?

小細(xì)胞肺癌的治療基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療?

NSCLC的治療隨訪4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分期分層基本策略可選策略不可切除ⅢA期、ⅢB期NSCLCPS=0~1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論[1,2]根治性放化療（1類證據(jù)）放療：三維適形調(diào)強(qiáng)/圖像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療；選[8-10]擇性淋巴結(jié)區(qū)域（累及野）放療（1類證據(jù)）化療：順鉑+（依托泊苷）足葉乙苷（1類證據(jù)）順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[14]順鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[15,16]順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗癌，1類證據(jù)）[11-13]1同期化療+放療（2A類證據(jù)）化療：順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）順鉑+長(zhǎng)春瑞濱（1類證據(jù)）[3]放療：三維適形放療2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)價(jià)誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療不可手術(shù)ⅢA、ⅢB期NSCLC的治療Annals

of

Oncology

28:

777–783,

2017對(duì)于無(wú)法進(jìn)行完全性切除的病變，如腫瘤局部侵犯很廣、預(yù)計(jì)新輔助治療后仍無(wú)法達(dá)到R0切除、多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選治療方式為根治性放化療（1類證據(jù)）[4-12]。同步化療方案主要包括：順鉑＋依托泊苷；卡鉑＋紫杉醇或順鉑/卡鉑＋培美曲塞[5,

34-36]。同步化療首選推薦方案為順鉑＋依托泊苷[37，38]；放療推薦劑量為60~70Gy，目前尚無(wú)證據(jù)表明提高局部放療劑量能夠改善療效[39]。新增證據(jù)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀?

更新：將王綠化教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的3期研究加入不能手術(shù)III期NSCLC同步放化療的參考文獻(xiàn)中。?

EP（N=95）：順鉑

50mg/m2

d1,8，依托泊苷50mg/m2

，D1-5,22

qd

28×2?

PC（N=96）：卡鉑

AUC=2

d1，紫杉醇45mg/m2

d1

q

week?

所有患者接受3D-CRT或sIMRT，

60–66Gy(2Gy/次)2007年8月-2011年8月，中國(guó)9個(gè)中心Annals

of

Oncology

28:

777–783,

2017修訂依據(jù)：依托泊苷/順鉑

vs.

紫杉醇/卡鉑同步放療治療不能手術(shù)III期NSCLC的隨機(jī)3期研究4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀EPPCPORR73.7%64.5%0.213年OS率41.4%26.0%0.024MST23.3m20.7m0.095PFS14.0m12.0m0.111Annals

of

Oncology

28:

777–783,

2017??PC組2級(jí)及以上放射性肺炎發(fā)生率明顯高于EP組（33.3%對(duì)18.9%，P=0.036）EP組3級(jí)及以上放射性食管炎發(fā)生率更高

（20.0%對(duì)6.3%，P=0.009）依托泊苷/順鉑較紫杉醇/卡鉑同步放療的3年OS率有顯著優(yōu)勢(shì)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分期分層基本策略可選策略Ⅳ期EGFR變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌a,b,c一線治療PS=0~3d吉非替尼、?？颂婺?、厄洛替尼、阿法[1-11]替尼（1類證據(jù)）厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（PS=0~1）（2A[11，47]類證據(jù)）含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌PS=01e分）（2A類證據(jù)）IV期EGFR突變患者的一線治療??更新：在EGFR突變患者一線治療的可選策略中加入JMIT研究參考文獻(xiàn)。修訂依據(jù)：2期JMIT研究結(jié)果發(fā)表在JCO，證實(shí)吉非替尼聯(lián)合培美曲塞較單藥吉非替尼比較顯著延長(zhǎng)一線治療東亞EGFR敏感突變非鱗NSCLC的OS4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀PFS

(%)PFS

(%)?LUX

Lung3[1]

、LUX

Lung6[2]研究顯示二代EGFR-TKI阿法替尼相對(duì)化療均顯著提高了PFS

LUX

Lung3(入組248例亞裔患者)

LUX

Lung6(入組327例中國(guó)患者)1.

Sequist

LV,

et

al1.

J

Clin

Oncol.

2013

Sep

20;31(27):3327-34.2.

Wu

YL,

et

al.

Lancet

Oncol.

2014

Feb;15(2):213-22.PFS中位

(月)阿法替尼

(n=230)

11.14順鉑/培美曲塞

(n=115)

6.9010080604020

00369121518212427時(shí)間

(月)PFS中位

(月)阿法替尼

(n=242)

11.0順鉑/吉西他濱

(n=122)

5.6HR=0.28;

95%CI:0.43-0.78;

P<0.0001

延長(zhǎng)5.4個(gè)月1.00.80.60.40.2

0036912時(shí)間

(月)15182124

HR=0.58;

95%CI:0.43-0.78;

P<0.001

延長(zhǎng)4.24個(gè)月阿法替尼順鉑/培美曲塞?

更新：將阿法替尼作為IV期EGFR突變患者一線治療基本策略的1類推薦；

修訂依據(jù)1-2：阿法替尼

vs.

化療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀PFS修訂依據(jù)3：阿法替尼

vs.

吉非替尼??LUX

Lung7研究顯示阿法替尼較吉非替尼的中位PFS延長(zhǎng)了

0.1月

(11.0月vs.

10.9月，P=0.0165）。入組182例亞裔患者中位PFS

(月)HR

(95%CI)P值阿法替尼

吉非替尼

(n=160)

(n=159)

11.0

10.9

0.73

(0.57-0.95)

0.016503691215182124273033363942

P=0.018418%P=0.017627%

8%15%延長(zhǎng)0.1個(gè)月

0.40.2

0

1.0

0.80.6

時(shí)間

(月)

2017年2月，CFDA批準(zhǔn)阿法替尼一線治療EGFR敏感突變NSCLC患者的適應(yīng)癥Park

K,

et

al.

Lancet

Oncol.

2016

May;17(5):577-89.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀維持培美曲塞500mg/m2

d1直至疾病進(jìn)展?

更新：在EGFR突變患者一線治療的討論內(nèi)容中增加CONVINCE研究文獻(xiàn)。

修訂依據(jù)：CONVINCE研究比較?？颂婺崤c培美曲塞/順鉑一線及培美曲塞維持治療EGFR基因敏感突變晚期肺腺癌III期臨床研究?中國(guó)18個(gè)研究中心?分層因素：突變類型、PS評(píng)分、吸煙狀態(tài)、疾病分期

IIIB/IV期肺腺癌EGFR19/21突變

?？颂婺?/p>

125mg

tid

N=148

順鉑75mg/m2+培美曲塞500mg/m2

iv

q21d

×

≤4周期

N=137主要終點(diǎn)：PFS次要終點(diǎn)：ORR、DCR、OS、QoL、安全性及耐受性R

1：1Shi

YK,

et

al.

2016

ASCO

Abstract

9041.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀證實(shí)?？颂婺嶂委烢GFR突變患者優(yōu)于化療+單藥維持7.3mPFS-總體人群

Icotinib

VSPemetrexed/Cis

PFS：

(296

days(9.9m)

[95%

CI

255–

355]vs

219days(7.3m)[189–253];

HR

0.67,95%CI0.49-0.90,

p

=

0.008)

9.9m

PFS-19DEL人群

11.2m7.3m

ORR

p

<

0.001Shi

YK,

et

al.

2016

ASCO

Abstract

9041.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分期分層基本策略可選策略Ⅳ期EGFR突陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌f[12]耐藥后治療dPS=0~2局部進(jìn)展：推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療+局部治療（2A[13-18][26-28]活檢評(píng)估耐藥基因根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果入組臨床研究緩慢進(jìn)展：[19-21]推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療（2A類證據(jù)）快速進(jìn)展：檢測(cè)T790M突變狀態(tài)，T790M陽(yáng)性者，推薦奧希替尼或含鉑雙藥化療,T790m陰性者推薦[46,48]含鉑雙藥化療（1類證據(jù)）Ⅳ期EGFR突陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌三線治療dPS=0~2[46]推薦單藥化療（2A類證據(jù)）推薦單藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌[46]（2A類證據(jù)）[26-28]活檢評(píng)估耐藥基因1.根據(jù)不同進(jìn)展模式參照二線治療模式或個(gè)體化處理2.考慮入組臨床研究IV期EGFR突變患者的耐藥后治療）4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀入組標(biāo)準(zhǔn)?

≥18歲（日本≥

20歲）?

局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性NSCLC?

一線EGFR-TKI治療后進(jìn)

展?

進(jìn)展后組織活檢并中心確

認(rèn)T790M突變（采用

cobas?

EGFR突變檢測(cè)）?

WHO

評(píng)分0或1?

進(jìn)展后沒(méi)有接受其他治療?

一線EGFR-TKI治療前6個(gè)

月內(nèi)沒(méi)有接受輔助或新輔

助化療?

允許穩(wěn)定的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移

R2:1??????????

主要終點(diǎn)：

PFS

（研究者評(píng)估RECISTv

1.1)

次要終點(diǎn)

OS

ORR

DOR

DCR

腫瘤縮小

獨(dú)立評(píng)估委員會(huì)（BICR）評(píng)估

PFS

安全和毒性

選擇交叉補(bǔ)充：允許化療組在BICR確診進(jìn)展

后揭盲到奧西替尼組接受治療入組亞裔患者274例

奧西替尼（n=279)

80mg

po.QD

鉑類-培美曲塞（n=140）

培美曲塞

500mg/m2+

卡鉑AUC

5或

順鉑

75mg/m2q3w

最多6個(gè)周期

可選培美曲塞維持治療N

Engl

J

Med.

2017

Feb

16;376(7):629-640.?更新：在耐藥后的基本策略中增加檢測(cè)EGFR

T790M突變狀態(tài)，對(duì)于T790M陽(yáng)性患者推薦奧希替尼治療（1類證據(jù)）。

修訂依據(jù)：AURA3研究

AURA3是第一個(gè)對(duì)比三代EGFR-TKI（奧西替尼）和鉑類雙藥化療治療一線EGFR-TKI

耐藥后伴EGFR-T790M陽(yáng)性的NSCLC

隨機(jī)III期臨床研究。4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀MedianPFS,months(95%CI)HR(95%CI)10.1(8.3,12.3)0.30(0.23,0.41)p<0.0014.4(4.2,5.6)Probability

ofprogression-free

survival?BICR的評(píng)估和研究者評(píng)估一致：

HR

0.28

(95%

CI

0.20,

0.38),

p<0.001;

median

PFS

11.0

vs

4.2

months.

主要終點(diǎn):PFS

（研究者評(píng)估）1.0

奧西替尼鉑類-培美曲塞0.80.60.40.2

0

0

No.

at

risk

奧西替尼

279鉑類-培美曲塞

140

3240

93

6162

44

9Months

88

171250

71513

118

0

0N

Engl

J

Med.

2017

Feb

16;376(7):629-640.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀奧希替尼(n=279)鉑類-培美曲塞(n=140)ORR（95%CI）71%（65,76）31%（24,40）OR率（95%CI）5.39(3.47,8.48);p<0.001CR,n(%)PR,n(%)SD≥6周,n(%)PD,n(%)無(wú)法評(píng)估,n(%)4(1)193(69)63(23)18(6)1(<1)2(1)42(30)60(43)26(19)10(7)中位DoR,m(95%CI)9.7(8.3,11.6)4.1(3.0,5.6)確認(rèn)緩解持續(xù)(95%CI)9個(gè)月12個(gè)月53%(45,61)38%(28,48)16%(6,29)11%(3,25)ORR

&

DoRN

Engl

J

Med.

2017

Feb

16;376(7):629-640.治療緩解持續(xù)時(shí)間4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀各亞組的PFS奧希替尼均明顯獲益SubgroupOverall

(n=419)EthnicitySexAge

at

screeningCox

proportional

hazardsLog

rank

(primary)

Asian

(n=274)

Non-Asian

(n=145)Male

(n=150)Female

(n=269)<65

(n=242)≥65

(n=177)EGFR-TKI

sensitising

mutation

status

priorto

start

of

studyExon

19

deletion

(n=279)L858R

(n=128)Duration

of

prior

EGFR-TKI

<6

months

(n=24)

≥6

months

(n=395)CNS

metastasesSmoking

historyYes

(n=144)No

(n=275)Ever

(n=136)Never

(n=283)Hazard

ratio

(95%

CI)0.37

(0.29,

0.48)0.30

(0.23,

0.41)0.32

(0.24,

0.44)0.48

(0.32,

0.75)0.43

(0.28,

0.65)0.34

(0.25,

0.47)0.38

(0.28,

0.54)0.34

(0.23,

0.50)0.34

(0.24,

0.46)0.46

(0.30,

0.71)

NC0.39

(0.30,

0.51)0.32

(0.21,

0.49)0.40

(0.29,

0.55)0.40

(0.27,

0.62)0.36

(0.26,

0.49)0.10.20.30.40.50.60.7

0.8

0.9

1.0N

Engl

J

Med.

2017

Feb

16;376(7):629-640.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀基線伴/不伴腦轉(zhuǎn)移患者的PFS獲益??2017年3月24日，奧希替尼被CFDA批準(zhǔn)用于EGFR

TKIs耐藥后伴EGFR

T790M突變陽(yáng)性患者的治療。從遞交申請(qǐng)到獲批，歷時(shí)僅僅7個(gè)月，僅比FDA慢了一年半時(shí)間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于既往近三年的審批速度。創(chuàng)造中國(guó)藥物審批的歷史，體現(xiàn)出我國(guó)藥物研究水平的國(guó)際化進(jìn)程，同時(shí)也體現(xiàn)了中國(guó)CFDA對(duì)創(chuàng)新性抗腫瘤藥物審批的態(tài)度。N

Engl

J

Med.

2017

Feb

16;376(7):629-640.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀表4.1.5.1靶向新藥在美國(guó)及歐盟獲批適應(yīng)癥(截至2017.03)FDAEMAAfatinib(阿法替尼)19缺失/21(L858R)突變陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC一線治療單藥用于伴有EGFR突變、未經(jīng)EGFR-TKI治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLCOsimertinib其他EGFR抑制劑治療失敗后、伴有T790M突變陽(yáng)性晚期NSCLCT790M突變陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性NSCLCNivolumab局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移性NSCLC肺鱗癌和非鱗癌含鉑化療失敗后患者。晚期鱗狀NSCLC化療失敗后患者Pembrolizumab含鉑化療失敗的、PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的晚期(轉(zhuǎn)移性)NSCLC無(wú)NSCLC適應(yīng)癥克唑替尼ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLCROS1陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLCALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLCCeritinib克唑替尼治療后進(jìn)展或不能耐受的ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC克唑替尼治療后進(jìn)展或不能耐受的ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLCAlectinib克唑替尼治療后進(jìn)展或不能耐受的ALK陽(yáng)性移性NSCLC克唑替尼治療失敗后的ALK陽(yáng)性晚期NSCLCAtezolizumab轉(zhuǎn)移性NSCLC含鉑方案化療后/敏感突變患者EGFR/ALKTKI治療后的二線治療未獲批IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療--靶向新藥去掉FDA2016年10月18日批準(zhǔn)該藥的肺癌適應(yīng)癥2017年2月16日，EMA批準(zhǔn)了Alectinib的適應(yīng)癥，用于克唑替尼治療失敗后的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的治療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀?

PFS??局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLCALK+????PD

Alectinib

600mg

BID次要終點(diǎn)?

CNS

ORR?

CNS

DoR?

DCF?

安全性既往接受過(guò)克唑替尼治療ECOG

PS

0–2分NP28673

(全球)

n=138NP28761

(北美)

n=87主要終點(diǎn)?

ORR

（IRC）?

復(fù)合終點(diǎn)NP28673：既往化療患者ORR

（IRC）???CNS

ORR為主要的方案預(yù)設(shè)次要終點(diǎn)指標(biāo).包括腦掃描在內(nèi)的腫瘤評(píng)估頻率保持一致，不管基線是否伴有CNS轉(zhuǎn)移.兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)截止日期均為2015年4月27日.Gadgeel,

et

al.

J

Clin

Oncol

2016?

更新：在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC治療的“靶向新藥在美國(guó)及歐盟獲批適

應(yīng)證”

中增加Alectinib被EMA

2017年2月21日批準(zhǔn)肺癌適應(yīng)癥。

修訂依據(jù)：

NP28673和NP28761研究4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀中位PFS/DoR

(月)最佳緩解

(%)8.28.3Alectinib有效克服克唑替尼耐藥，緩解持久全球研究：中位隨訪

21個(gè)月匯總分析：中位隨訪19個(gè)月Shaw,

et

al.

Lancet

Oncol

2015;

Barlesi,

et

al.

ESMO

2016;

Yang,

et

al.

ASCO

2016

Camidge,

et

al.

WCLC

2016;

Yang,

et

al.

WCLC

20160103020406050908070100N.

AmericanGlobalPooled27.952.226.90481216AmericanGlobalPooled8.113.58.9CR/PRSD50.8Global(NP28673)N.

American(NP28761)PooledN

PFS

DoRPFS

DoRPFS

DoR51.38.213.227.515.2(NP28673)(NP28761)14.914.9

最新匯總分析結(jié)果顯示，alectinib療效穩(wěn)定，緩解持續(xù)時(shí)間達(dá)14.9個(gè)月北美研究：中位隨訪17個(gè)月4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀修訂依據(jù)1：POPLAR研究

OSLancet.

2016

Apr

30;387(10030):1837-46

atezolizumab

vs.多西他賽atezo可顯著改善經(jīng)治NSCLC患者的OS

(12.6個(gè)月

vs.

9.7個(gè)月)?更新：在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC治療的“靶向新藥在美國(guó)及歐盟獲批適應(yīng)證”

中增加atezolizumabFDA2016年10月18日批準(zhǔn)的肺癌適應(yīng)癥無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)，Atezo治療OS優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療

總?cè)巳海?3.8個(gè)月

vs.

9.6個(gè)月

ITTTC2/3

or

IC2/3修訂依據(jù)2：OAK研究

TC1/2/3

or

IC1/2/3

TC3

or

IC3Lancet.

2017

Jan

21;389(10066):255-265.4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀分期分層基本策略可選策略Ⅳ期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌非小細(xì)胞肺癌一線治療PS=0~1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥[1,2]順鉑+吉西他濱（1類證據(jù)）[3]順鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[4]順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[1,3,5]順鉑+長(zhǎng)春瑞濱（1類證據(jù)）[8]順鉑+培美曲塞（1類證據(jù)）卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥[6]卡鉑+吉西他濱（1類證據(jù)）[3]卡鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[1]卡鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[7]卡鉑+長(zhǎng)春瑞濱（1類證據(jù)）卡鉑+培美曲塞（1類證據(jù)）1．含培美曲塞方案推薦4~6周期兩藥化療后無(wú)進(jìn)展患者予培美曲塞單藥維持治療[10-11]（1類證據(jù)）2.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗三藥化療方案，貝伐珠單抗應(yīng)用至疾病進(jìn)展[12-14,15-19]（1類證據(jù)）3.含鉑雙藥化療+貝[36,37]伐珠單抗（2B類證據(jù)）Ⅳ期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗癌NSCLC治療4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀P=0.59P=0.406.66.7330612

9PFS

P=0.616.93

6.9914.430612

91815OS

P=0.6613.2

13.4

P=0.50P=0.5

13.741%39%45%29%60%40%

?100%

80%薈萃分析：29項(xiàng)臨床研究、5890例患者，聯(lián)合紫杉vs聯(lián)合非紫杉

–

ORR

41%

vs

39%

–

中位PFS:

6.93

vs

6.99月

–

中位OS:

14.4

vs

13.7月

18

15

20%

0%

ORRJ

Thorac

Oncol.2015;10:

1142–1147?更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐單抗（非鱗癌）

(2Ｂ類證據(jù))”。

修訂依據(jù)1：29項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果

貝伐單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當(dāng)4肺癌的規(guī)范化診療2016年CSCO肺癌臨床診療指南及2017年更新解讀

修訂依據(jù)2：AVAPERL研究貝伐單抗聯(lián)合培美曲塞+順鉑后雙藥維持治療可更好的延長(zhǎng)PFS貝伐+培美：中位PFS

7.4月貝伐：中位PFS

3.7月HR,

0.57(0.44-0.75);

p<0.0001貝伐+培美：中位OS

17.1月貝伐：中位OS

13.2月HR,

0.87(0.63-1.21);

p<0.29?維持治療人群從隨機(jī)進(jìn)入維持治療的生存時(shí)間P