子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療概述子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,

EM）

1具有生長功能

2子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）

3出現(xiàn)在子宮腔黏膜以外部位是生育期婦女常見良性病，卻具類似惡性腫瘤的特點。

主要引起痛經(jīng)、盆腔粘連、不孕。2異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的部位卵巢和宮骶韌帶最常見34疾病特點1良性疾病，惡性行為侵潤、擴散、蔓延、轉(zhuǎn)移2治療不是直接針對病因，因而有不徹底性3癥狀與體征并不完全相符4EM與不孕關(guān)系密切5病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵犯和復(fù)發(fā)性

5發(fā)病率育齡期高發(fā)25-45歲，76%慢性盆腔痛患者中20%-90%痛經(jīng)患者中25-35%6病因子宮內(nèi)膜種植學(xué)說

經(jīng)血逆流、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳因素免疫與炎癥因素其它因素原因不明7經(jīng)血逆流經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會陰切口80-90%生育年齡婦女存在，發(fā)病率僅為10-15%。為什么？8經(jīng)血逆流種植學(xué)說9種植必須四個條件內(nèi)膜碎片通過輸卵管進入盆腔。內(nèi)膜碎片細胞必須是活的有能力種植在盆腔內(nèi)分布解剖與脫落細胞原理一樣10淋巴及靜脈播散盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ

11醫(yī)源性種植腹壁切口EM會陰EM宮腔操作引起EM12體腔上皮化生學(xué)說理論基礎(chǔ)—苗勒管發(fā)生上皮和盆腔腹膜具有相同的來源，即均是具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來的，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)13誘導(dǎo)學(xué)說認為種植的子宮內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo)為分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織在動物實驗中證實人類中還未證實。14遺傳性疾病的證據(jù)EM患者以及親屬的患病率明顯高于正常對照組（9倍）。孿生姐妹EM發(fā)生率，單卵雙胎達75%，雙卵雙胎極低。環(huán)境和基因共同治病15免疫性疾病的證據(jù)體液免疫：C3、IgA、抗組蛋白、抗磷脂抗體。細胞免疫：巨噬C、TC、NKC、單核C16細胞因子VEGF、IL-6、HGF、IGF、MMP、P450等17在位內(nèi)膜決定論子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性是內(nèi)異癥發(fā)生的決定因素，局部微環(huán)境是影響因素。粘附性侵襲性血管生成素凋亡能力18發(fā)病的高危因素職業(yè)月經(jīng)狀況原發(fā)性痛經(jīng)人工流產(chǎn)放置IUD輸卵管通液19病理類型三種類型：卵巢型---淺表病灶、異位囊腫腹膜型---紅、白、棕色病變深部結(jié)節(jié)型形態(tài)多樣：斑塊、結(jié)節(jié)、濾泡、囊腫、缺損、粘連2021早期濾泡、紅色病變22中期棕色結(jié)節(jié)狀病變23晚期腹膜缺損、白色病變24宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉25臨床表現(xiàn)

---癥狀痛經(jīng)和慢性盆腔痛性交痛月經(jīng)異常不孕急腹痛其他癥狀26A子宮后傾固定

B觸痛性結(jié)節(jié)

C囊性偏實不活動包塊

D紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)體征27診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查28輔助檢查

MRI-CT有診斷價值，不作為初選手段CA125—特異性和敏感性局限，一般輕度升高，很少超過200mIu/ml。腹腔鏡—最佳方法29輔助檢查B超—敏感性達97%，特異性達96%，是診斷

EM的重要手段。30鑒別診斷

1卵巢惡性腫瘤

2盆腔炎性包塊

3子宮腺肌病31RevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40StageIV(severe)>40.3233EM分期（R-AFS評分）StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)491142934治療

基本原則減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)根據(jù)年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮，提倡個體化治療35治療期待治療—癥狀輕微，定期隨訪。藥物治療—對癥治療和激素抑制治療手術(shù)治療—有生育要求病變較重者→保守手術(shù)，無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)

。36藥物治療----假孕治療

避孕藥—適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。

原理—長期服用類似妊娠閉經(jīng)，改善癥狀，抑制排卵，使異位內(nèi)膜蛻化，萎縮用法—月經(jīng)第1-5日始，1-2片/日療效—癥狀緩解率達90%副作用—同避孕藥372高效孕激素

原理—抑制GnRh釋放并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位灶，使內(nèi)膜蛻化萎縮直至閉經(jīng)

甲羥孕酮20～50mg/日，

甲地孕酮40mg/日，炔諾酮5mg/日療效—癥狀緩解達60-90%，妊娠率20-40%副作用—突破性出血，乳脹，體重增加38假絕經(jīng)治療達那唑—抑制FSH/LH峰，不排卵，抑制卵巢產(chǎn)生甾體激素，直接結(jié)合內(nèi)PR&ER，使體內(nèi)E下降，抑制內(nèi)膜增生，閉經(jīng)用法—600mg/日，分3次口服，從月經(jīng)第1天開始，連續(xù)6～9個月副作用—卵巢功能抑制癥狀及雄性化作用，有肝功能損害者不宜服用。

39GnRH-a原理—消耗下丘腦－垂體傳導(dǎo)的突觸前遞質(zhì)，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LH↓FSH↓，抑制卵巢

E2，P釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)狀態(tài)。停藥3-6個月后復(fù)發(fā)副作用—血管運動綜合癥和骨質(zhì)疏松常用藥名—諾雷德、抑那通、達菲林40反向添加適應(yīng)癥—用于GnRH-a過度抑制卵巢功能時，適量加用E、P以緩解絕經(jīng)后癥狀和體征。理論依據(jù)—E的窗口學(xué)說，絕經(jīng)后水平約為20pg/ml，而抑制內(nèi)膜異位灶的水平約為40pg/ml。用藥時機—用GnRH-a第2個月至停藥后1個月41反向添加1補佳樂1-2mg/日+安宮黃體酮2-4mg/日2倍美力0.3-0.6mg/日+同上3倍美力0.3-0.6mg/日+甲羥孕酮2-5mg/日4利維愛1.25-2.5mg/日42孕三烯酮孕三烯酮有抗P，抗E和抗性腺效應(yīng)機制—通過降低異位內(nèi)膜ER和PR使異位內(nèi)膜退化而達到治療目的，也能直接作用于子宮內(nèi)膜異位病灶使其萎縮退化，能明顯抑制異位子宮內(nèi)膜生長、增殖及誘導(dǎo)其凋亡。43

用法—2.5mg，2次/周，最大劑量10mg/周

副反應(yīng)—為突破性出血、肝功能損害、

體重增加、消化道反應(yīng)44米非司酮

機制—小劑量米非司酮干擾子宮內(nèi)膜完整性，使異位內(nèi)膜萎縮吸收造成閉經(jīng)，減輕疼痛。

用法—月經(jīng)1-3天10-25mg/d,用6個月副作用—食欲下降，惡心，體重下降451

又名左炔諾孕酮宮內(nèi)絕育系統(tǒng)，在官腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用。2機制—使宮頸黏液增厚，抑制精子通過：抑制子宮內(nèi)膜增厚，抑制受精卵著床；抑制精子的活動，抑制精子和卵子的結(jié)合3曼月樂在宮內(nèi)持續(xù)釋放的孕酮能有效地抑制子宮內(nèi)膜的過度增生，并使增生過度的內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，可有效地改善月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等癥狀，從而減少不規(guī)則出血、下腹疼痛、痛經(jīng)、節(jié)育環(huán)脫落發(fā)生率IUD—曼月樂46手術(shù)治療

目的：1明確診斷及進行臨床分期

2清除病灶及囊腫

3分理粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)

4治療不孕

5緩解和治療疼痛癥狀手術(shù)方式:開腹和腹腔鏡

目前LAP確診、手術(shù)+藥物為EM治療的金標準47手術(shù)治療

1保留生育功能手術(shù)—適用于年輕有生育要求者，保留子宮和雙/單側(cè)附件。

2半根治手術(shù)—適用于癥狀明顯年齡在45歲下且無生育要求的重癥患者。

3根治性手術(shù)—適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者。48保守性手術(shù)（保留生育功能）

適應(yīng)證：年輕、有生育要求的輕中度病變者目的：去除病灶，恢復(fù)正常解剖，緩解盆腔疼痛保留生育功能術(shù)式：病灶破壞，粘連分解，囊腫剝除有效率：80％－90％。術(shù)后復(fù)發(fā)率：40%；再次手術(shù)率：10％－25％；

49半根治性手術(shù)（保留卵巢功能）

適應(yīng)證：較年輕（45歲以下）、無生育要求的中重度患者。

術(shù)式：切除子宮，保留卵巢或切除一側(cè)附件

有效率：80％。

術(shù)后3－5年復(fù)發(fā)率：5％。

再次手術(shù)率：20％。50根治性手術(shù)適應(yīng)證：年齡較大、無生育要求的重度患者。術(shù)式：全子宮＋雙附件切除，所有病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)率：極少，僅1.1％。

卵巢切除后，即使體內(nèi)有部分異位病灶，亦將逐漸萎縮退化以至消失。51緩解疼痛手術(shù)

適用于盆腔中央疼痛嚴重而藥物治療無效者。

1宮骶神經(jīng)切除術(shù)

2骶前神經(jīng)離斷術(shù)52手術(shù)+藥物治療