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文檔簡介
子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療概述子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,
EM)
1具有生長功能
2子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))
3出現(xiàn)在子宮腔黏膜以外部位是生育期婦女常見良性病,卻具類似惡性腫瘤的特點。
主要引起痛經(jīng)、盆腔粘連、不孕。2異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的部位卵巢和宮骶韌帶最常見34疾病特點1良性疾病,惡性行為侵潤、擴散、蔓延、轉(zhuǎn)移2治療不是直接針對病因,因而有不徹底性3癥狀與體征并不完全相符4EM與不孕關(guān)系密切5病變廣泛,形態(tài)多樣,極具侵犯和復(fù)發(fā)性
5發(fā)病率育齡期高發(fā)25-45歲,76%慢性盆腔痛患者中20%-90%痛經(jīng)患者中25-35%6病因子宮內(nèi)膜種植學(xué)說
經(jīng)血逆流、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳因素免疫與炎癥因素其它因素原因不明7經(jīng)血逆流經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會陰切口80-90%生育年齡婦女存在,發(fā)病率僅為10-15%。為什么?8經(jīng)血逆流種植學(xué)說9種植必須四個條件內(nèi)膜碎片通過輸卵管進入盆腔。內(nèi)膜碎片細胞必須是活的有能力種植在盆腔內(nèi)分布解剖與脫落細胞原理一樣10淋巴及靜脈播散盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉EM
11醫(yī)源性種植腹壁切口EM會陰EM宮腔操作引起EM12體腔上皮化生學(xué)說理論基礎(chǔ)—苗勒管發(fā)生上皮和盆腔腹膜具有相同的來源,即均是具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來的,在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后,均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)13誘導(dǎo)學(xué)說認為種植的子宮內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo)為分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織在動物實驗中證實人類中還未證實。14遺傳性疾病的證據(jù)EM患者以及親屬的患病率明顯高于正常對照組(9倍)。孿生姐妹EM發(fā)生率,單卵雙胎達75%,雙卵雙胎極低。環(huán)境和基因共同治病15免疫性疾病的證據(jù)體液免疫:C3、IgA、抗組蛋白、抗磷脂抗體。細胞免疫:巨噬C、TC、NKC、單核C16細胞因子VEGF、IL-6、HGF、IGF、MMP、P450等17在位內(nèi)膜決定論子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性是內(nèi)異癥發(fā)生的決定因素,局部微環(huán)境是影響因素。粘附性侵襲性血管生成素凋亡能力18發(fā)病的高危因素職業(yè)月經(jīng)狀況原發(fā)性痛經(jīng)人工流產(chǎn)放置IUD輸卵管通液19病理類型三種類型:卵巢型---淺表病灶、異位囊腫腹膜型---紅、白、棕色病變深部結(jié)節(jié)型形態(tài)多樣:斑塊、結(jié)節(jié)、濾泡、囊腫、缺損、粘連2021早期濾泡、紅色病變22中期棕色結(jié)節(jié)狀病變23晚期腹膜缺損、白色病變24宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉25臨床表現(xiàn)
---癥狀痛經(jīng)和慢性盆腔痛性交痛月經(jīng)異常不孕急腹痛其他癥狀26A子宮后傾固定
B觸痛性結(jié)節(jié)
C囊性偏實不活動包塊
D紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)體征27診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查28輔助檢查
MRI-CT有診斷價值,不作為初選手段CA125—特異性和敏感性局限,一般輕度升高,很少超過200mIu/ml。腹腔鏡—最佳方法29輔助檢查B超—敏感性達97%,特異性達96%,是診斷
EM的重要手段。30鑒別診斷
1卵巢惡性腫瘤
2盆腔炎性包塊
3子宮腺肌病31RevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40StageIV(severe)>40.3233EM分期(R-AFS評分)StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)491142934治療
基本原則減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)根據(jù)年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮,提倡個體化治療35治療期待治療—癥狀輕微,定期隨訪。藥物治療—對癥治療和激素抑制治療手術(shù)治療—有生育要求病變較重者→保守手術(shù),無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)
。36藥物治療----假孕治療
避孕藥—適用于有痛經(jīng)癥狀,但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。
原理—長期服用類似妊娠閉經(jīng),改善癥狀,抑制排卵,使異位內(nèi)膜蛻化,萎縮用法—月經(jīng)第1-5日始,1-2片/日療效—癥狀緩解率達90%副作用—同避孕藥372高效孕激素
原理—抑制GnRh釋放并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位灶,使內(nèi)膜蛻化萎縮直至閉經(jīng)
甲羥孕酮20~50mg/日,
甲地孕酮40mg/日,炔諾酮5mg/日療效—癥狀緩解達60-90%,妊娠率20-40%副作用—突破性出血,乳脹,體重增加38假絕經(jīng)治療達那唑—抑制FSH/LH峰,不排卵,抑制卵巢產(chǎn)生甾體激素,直接結(jié)合內(nèi)PR&ER,使體內(nèi)E下降,抑制內(nèi)膜增生,閉經(jīng)用法—600mg/日,分3次口服,從月經(jīng)第1天開始,連續(xù)6~9個月副作用—卵巢功能抑制癥狀及雄性化作用,有肝功能損害者不宜服用。
39GnRH-a原理—消耗下丘腦-垂體傳導(dǎo)的突觸前遞質(zhì),產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用,抑制垂體促性腺激素釋放,LH↓FSH↓,抑制卵巢
E2,P釋放,使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)狀態(tài)。停藥3-6個月后復(fù)發(fā)副作用—血管運動綜合癥和骨質(zhì)疏松常用藥名—諾雷德、抑那通、達菲林40反向添加適應(yīng)癥—用于GnRH-a過度抑制卵巢功能時,適量加用E、P以緩解絕經(jīng)后癥狀和體征。理論依據(jù)—E的窗口學(xué)說,絕經(jīng)后水平約為20pg/ml,而抑制內(nèi)膜異位灶的水平約為40pg/ml。用藥時機—用GnRH-a第2個月至停藥后1個月41反向添加1補佳樂1-2mg/日+安宮黃體酮2-4mg/日2倍美力0.3-0.6mg/日+同上3倍美力0.3-0.6mg/日+甲羥孕酮2-5mg/日4利維愛1.25-2.5mg/日42孕三烯酮孕三烯酮有抗P,抗E和抗性腺效應(yīng)機制—通過降低異位內(nèi)膜ER和PR使異位內(nèi)膜退化而達到治療目的,也能直接作用于子宮內(nèi)膜異位病灶使其萎縮退化,能明顯抑制異位子宮內(nèi)膜生長、增殖及誘導(dǎo)其凋亡。43
用法—2.5mg,2次/周,最大劑量10mg/周
副反應(yīng)—為突破性出血、肝功能損害、
體重增加、消化道反應(yīng)44米非司酮
機制—小劑量米非司酮干擾子宮內(nèi)膜完整性,使異位內(nèi)膜萎縮吸收造成閉經(jīng),減輕疼痛。
用法—月經(jīng)1-3天10-25mg/d,用6個月副作用—食欲下降,惡心,體重下降451
又名左炔諾孕酮宮內(nèi)絕育系統(tǒng),在官腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用。2機制—使宮頸黏液增厚,抑制精子通過:抑制子宮內(nèi)膜增厚,抑制受精卵著床;抑制精子的活動,抑制精子和卵子的結(jié)合3曼月樂在宮內(nèi)持續(xù)釋放的孕酮能有效地抑制子宮內(nèi)膜的過度增生,并使增生過度的內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,可有效地改善月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等癥狀,從而減少不規(guī)則出血、下腹疼痛、痛經(jīng)、節(jié)育環(huán)脫落發(fā)生率IUD—曼月樂46手術(shù)治療
目的:1明確診斷及進行臨床分期
2清除病灶及囊腫
3分理粘連,恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)
4治療不孕
5緩解和治療疼痛癥狀手術(shù)方式:開腹和腹腔鏡
目前LAP確診、手術(shù)+藥物為EM治療的金標準47手術(shù)治療
1保留生育功能手術(shù)—適用于年輕有生育要求者,保留子宮和雙/單側(cè)附件。
2半根治手術(shù)—適用于癥狀明顯年齡在45歲下且無生育要求的重癥患者。
3根治性手術(shù)—適用于年齡在45歲以上,近絕經(jīng)期的重癥患者。48保守性手術(shù)(保留生育功能)
適應(yīng)證:年輕、有生育要求的輕中度病變者目的:去除病灶,恢復(fù)正常解剖,緩解盆腔疼痛保留生育功能術(shù)式:病灶破壞,粘連分解,囊腫剝除有效率:80%-90%。術(shù)后復(fù)發(fā)率:40%;再次手術(shù)率:10%-25%;
49半根治性手術(shù)(保留卵巢功能)
適應(yīng)證:較年輕(45歲以下)、無生育要求的中重度患者。
術(shù)式:切除子宮,保留卵巢或切除一側(cè)附件
有效率:80%。
術(shù)后3-5年復(fù)發(fā)率:5%。
再次手術(shù)率:20%。50根治性手術(shù)適應(yīng)證:年齡較大、無生育要求的重度患者。術(shù)式:全子宮+雙附件切除,所有病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)率:極少,僅1.1%。
卵巢切除后,即使體內(nèi)有部分異位病灶,亦將逐漸萎縮退化以至消失。51緩解疼痛手術(shù)
適用于盆腔中央疼痛嚴重而藥物治療無效者。
1宮骶神經(jīng)切除術(shù)
2骶前神經(jīng)離斷術(shù)52手術(shù)+藥物治療
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