安全學(xué)原理第五章

了解事故調(diào)查程序、方法掌握事故調(diào)查報(bào)告組成及要求熟練掌握傷亡事故統(tǒng)計(jì)及分析技術(shù)本章重點(diǎn)事故調(diào)查概述事故報(bào)告事故調(diào)查的組織與調(diào)查程序事故調(diào)查的方法與技術(shù)1234目錄Contents事故調(diào)查報(bào)告的組成與要求5事故預(yù)防理論與方法6事故調(diào)查概述1事故預(yù)防工作在很大程度上取決于事故調(diào)查。通過(guò)事故調(diào)查可以確認(rèn)事故經(jīng)過(guò)、查找事故原因，獲得相應(yīng)事故信息的統(tǒng)計(jì)與分析，對(duì)于認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)、控制事故起著至關(guān)重要的作用。事故調(diào)查是指生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，開展的查明事故經(jīng)過(guò)與原因、認(rèn)定事故性質(zhì)與責(zé)任、依法進(jìn)行責(zé)任追究、提出整改與防范措施的過(guò)程。事故原因(或起因)就是導(dǎo)致事故的一次事件或環(huán)境狀態(tài)。1.基本概念按時(shí)間分類：事先調(diào)查：查找潛在危險(xiǎn)源、預(yù)先分析、科學(xué)實(shí)驗(yàn)

事后調(diào)查：依靠事故后收集的證據(jù)，還原事故發(fā)生過(guò)程按性質(zhì)和類別分類：生產(chǎn)安全事故調(diào)查環(huán)境污染事故調(diào)查核設(shè)施事故調(diào)查國(guó)防科研生產(chǎn)事故調(diào)查2.事故調(diào)查分類事故調(diào)查處理是按照法律規(guī)定進(jìn)行的行政行為，具有很強(qiáng)的目的性：1)揭露傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，從而認(rèn)識(shí)其規(guī)律性；2)尋找造成和促成事故的原因，研究各種原因間的相互關(guān)系，3)為采取防治傷亡事故重演的安全防范措施提供依據(jù)；4)為傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析提供數(shù)據(jù)；5)評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生傷亡事故的時(shí)間，預(yù)測(cè)傷亡事故發(fā)生的可能性；6)評(píng)價(jià)預(yù)防事故重演的安全防范措施的實(shí)際效果；7)查明事故的責(zé)任者。3.事故調(diào)查目的及意義是最有效的事故預(yù)防方法為制定安全措施提供依據(jù)揭示新的或未被人注意的危險(xiǎn)確認(rèn)管理系統(tǒng)的缺陷高效的安全管理系統(tǒng)的重要組成部分另外，事故調(diào)查對(duì)保險(xiǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)也具有十分重要的意義。如排除騙賠、確定事故經(jīng)濟(jì)損失、保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整預(yù)計(jì)3.事故調(diào)查目的及意義《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)：不主觀臆想，不輕易下結(jié)論，防止個(gè)人意識(shí)主導(dǎo)，杜絕心理偏好依法依規(guī)：依照法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，不得徇私枉法、違規(guī)違法實(shí)事求是：不夸大事故事實(shí)或者規(guī)避事實(shí)，更不得弄虛作假，從實(shí)際出發(fā)，不從主觀出發(fā)，不能感情用事注重實(shí)效：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查明事故；讓相關(guān)人員受到教育，為企業(yè)和政府部門安全管理提供指導(dǎo)4.事故調(diào)查處理原則事故報(bào)告2事故發(fā)生后，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告事故，對(duì)于及時(shí)、有效地組織事故救援、減少事故損失、順利開展事故調(diào)查具有非常重要的意義?！渡a(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱條例）第九條事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。事故報(bào)告的主體是事故發(fā)生的“單位”1.事故報(bào)告主體《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》：事故發(fā)生單位是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位?！栋踩a(chǎn)法》：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位是指從事生產(chǎn)活動(dòng)或者經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的基本單元，既包括企業(yè)法人，也包括不具有企業(yè)法人資格的經(jīng)營(yíng)單位、個(gè)人合伙組織、個(gè)體工商戶和自然人等其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體。也就是說(shuō)，只要有生產(chǎn)活動(dòng)的或經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，都是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。煤業(yè)公司下屬的礦井？沒辦理注冊(cè)或登記的非法企業(yè)？個(gè)人小作坊？1.事故報(bào)告主體事故報(bào)告的責(zé)任人是單位負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、負(fù)責(zé)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理的投資人以及其他負(fù)有報(bào)告職責(zé)的人員單位負(fù)責(zé)人包括單位主要負(fù)責(zé)人（行政一把手）和其他負(fù)責(zé)人公司制企業(yè)的董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、首席執(zhí)行官或?qū)嶋H履行經(jīng)理職責(zé)的負(fù)責(zé)人非公司制企業(yè)的廠長(zhǎng)、經(jīng)理、礦長(zhǎng)等其他負(fù)有報(bào)告責(zé)任的人員：通常是指對(duì)安全生產(chǎn)、作業(yè)負(fù)有組織、監(jiān)管職責(zé)的部門的監(jiān)督檢查人員、當(dāng)班人員、帶班領(lǐng)導(dǎo)等現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員：事故當(dāng)事人死亡又沒有其他工作人員時(shí)，任何首先發(fā)現(xiàn)事故的人都負(fù)有立即報(bào)告事故的義務(wù)2.事故報(bào)告的責(zé)任人首次報(bào)告時(shí)限：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人接到現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安監(jiān)（煤監(jiān)）部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接報(bào)告。逐級(jí)報(bào)告時(shí)限：安監(jiān)（煤監(jiān)）部門應(yīng)逐級(jí)上報(bào)事故情況，同時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府，并通知公安、人社、工會(huì)和人民檢察院，每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)一般事故：逐級(jí)上報(bào)至設(shè)區(qū)的市級(jí)安監(jiān)（煤監(jiān)）部門較大事故：逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)安監(jiān)（煤監(jiān)）部門重特大事故：逐級(jí)上報(bào)至國(guó)務(wù)院安監(jiān)（煤監(jiān)）部門3.事故報(bào)告時(shí)限及程序事發(fā)后，單位負(fù)責(zé)人除向有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)要報(bào)告外，還應(yīng)當(dāng)指定專人以書面形式報(bào)告事故：1．事故發(fā)生單位概況（全、簡(jiǎn)）2．事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及事故現(xiàn)場(chǎng)情況（全面、盡量精確）3．事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)（簡(jiǎn)、全）4．事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和

初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失（謹(jǐn)慎細(xì)致、力求準(zhǔn)確，不得猜測(cè)）5．已經(jīng)采取的措施6．其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況4.事故報(bào)告內(nèi)容事故報(bào)告后出現(xiàn)新情況的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)：道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的討論：為什么要補(bǔ)報(bào)？5.事故補(bǔ)報(bào)《安全生產(chǎn)法》：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人應(yīng)立即如實(shí)上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)《條例》：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人不立即組織事故搶救、“遲漏謊瞞”事故、事故調(diào)查處理期間擅離職守，給予罰款、行政處罰甚至追究刑責(zé)6.事故報(bào)告的其他規(guī)定討論：造成瞞報(bào)事故的制度原因及心理原因分析？事故調(diào)查的組織及調(diào)查程序3“政府領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則事故調(diào)查主體：縣級(jí)以上地方人民政府，或授權(quán)（委托）有關(guān)部門牽頭組織調(diào)查。一般事故：縣級(jí)人民政府組織縣級(jí)有關(guān)部門組成調(diào)查組較大事故：設(shè)區(qū)市級(jí)人民政府組織市級(jí)有關(guān)部門組成調(diào)查組重大事故：省級(jí)人民政府組織縣級(jí)省級(jí)部門組成調(diào)查組特大事故：國(guó)務(wù)院及其授權(quán)有關(guān)部門組成調(diào)查組1.事故調(diào)查工作組織原則屬地調(diào)查原則事故調(diào)查屬于政府行為，所以各類生產(chǎn)安全事故的調(diào)查實(shí)行屬地原則。除特別重大事故外，其他各類事故不論事故單位的隸屬關(guān)系如何，都應(yīng)事故發(fā)生地人民政府組織有關(guān)部門成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的原則。1.事故調(diào)查工作組織原則特殊情況未造成人員傷亡的一般事故（可委托報(bào)告單位調(diào)查）上級(jí)人民政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門認(rèn)為有必要的（可再調(diào)查）事故等級(jí)不高，但事故情況復(fù)雜，社會(huì)影響較大的（可升級(jí)調(diào)查）事故調(diào)查期間，事故等級(jí)發(fā)生變化的（可升級(jí)調(diào)查、也可委托原級(jí)調(diào)查）1.事故調(diào)查工作組織原則事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查，聘請(qǐng)專家也是事故調(diào)查組的成員聘請(qǐng)專家必須是在該行業(yè)領(lǐng)域既有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員，一般至少3人以上；要有同類企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)工程技術(shù)人員、高等院校理論研究造詣?shì)^深的大學(xué)教師、科研院所的技術(shù)專家等2.事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作人民政府指定及時(shí)協(xié)調(diào)事故調(diào)查工作中的重大問(wèn)題對(duì)分歧意見作出決策體現(xiàn)事故調(diào)查的時(shí)效性和權(quán)威性提高事故調(diào)查的效率2.事故調(diào)查組的組成調(diào)查組其他成員，在組長(zhǎng)統(tǒng)一組織下，分工協(xié)作，有所側(cè)重：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門：查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因；收集整理涉及相關(guān)行業(yè)和安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，并對(duì)事故相關(guān)單位貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查取證；提出事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議。根據(jù)需要配合公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹樘峁┘夹g(shù)支持。提出事故防范措施和整改建議（紀(jì)檢）監(jiān)察機(jī)關(guān)：主要負(fù)責(zé)調(diào)查與事故有關(guān)的（黨員干部）監(jiān)察對(duì)象的（黨紀(jì)）行政責(zé)任，并提出對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的（黨員干部）監(jiān)察對(duì)象進(jìn)行責(zé)任追究建議；對(duì)有關(guān)行政機(jī)關(guān)及其工作人員在事故調(diào)查處理工作中履行法定職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督；將依職權(quán)做出的相關(guān)處理意見及時(shí)通報(bào)事故調(diào)查牽頭部門2.事故調(diào)查組的組成調(diào)查組其他成員，在組長(zhǎng)統(tǒng)一組織下，分工協(xié)作，有所側(cè)重：公安機(jī)關(guān)：主要負(fù)責(zé)維護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)秩序，配合其他工作組對(duì)事故相關(guān)企業(yè)（技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）調(diào)查取證；對(duì)涉嫌犯罪人員依法立案?jìng)刹?，采取?qiáng)制和偵查措施；犯罪嫌疑人逃匿的，應(yīng)當(dāng)迅速追捕歸案；及時(shí)與事故調(diào)查組有關(guān)工作組溝通調(diào)查情況，就案件查辦情況及時(shí)書面通報(bào)調(diào)查組其他工作組工會(huì)：有權(quán)對(duì)侵害職工生命安全和健康權(quán)益的事故單位和責(zé)任人提出處理意見；提出吸取事故教訓(xùn)、改善勞動(dòng)保護(hù)條件的整改措施和建議。同時(shí)，作為非政府序列的機(jī)構(gòu)，對(duì)事故涉及的相關(guān)監(jiān)管部門履職情況進(jìn)行調(diào)查人民檢察院：負(fù)責(zé)對(duì)與事故有關(guān)的國(guó)家工作人員涉嫌失職瀆職、貪污賄賂等職務(wù)犯罪案件的調(diào)查與處理2.事故調(diào)查組的組成職責(zé)：（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（2）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任（3）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施（5）提交事故調(diào)查報(bào)告3.事故調(diào)查組的職責(zé)與權(quán)利權(quán)利：有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況，并要求其提供相關(guān)文件、資料，有關(guān)單位和個(gè)人不得拒絕有權(quán)要求事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員有配合事故調(diào)查的義務(wù)，在事故調(diào)查期間不得擅離職守，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問(wèn)，如實(shí)提供有關(guān)情況有權(quán)對(duì)事故調(diào)查期間不履行法定義務(wù)的相關(guān)人員追究其相應(yīng)的法律責(zé)任3.事故調(diào)查組的職責(zé)與權(quán)利

主要分為準(zhǔn)備階段、調(diào)查取證階段、分析階段和處理階段共四個(gè)階段4.事故調(diào)查處理的程序2.調(diào)查取證階段（1）現(xiàn)場(chǎng)勘查（2）收集資料（3）評(píng)估損失（4）應(yīng)急處置評(píng)估（5）證據(jù)審查和補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)1、準(zhǔn)備階段（1）事故初核和立案調(diào)查（2）成立調(diào)查組（3）制定調(diào)查方案

主要分為準(zhǔn)備階段、調(diào)查取證階段、分析階段和處理階段共四個(gè)階段4.事故調(diào)查處理的程序4.處理階段（1）調(diào)查報(bào)告提交與批復(fù)（2）調(diào)查報(bào)告公布（3）檔案管理（4）評(píng)估核查3、準(zhǔn)備階段（1）事故原因分析（2）事故定性（3）責(zé)任分析（4）責(zé)任追究（5）提出防范和整改措施（6）形成事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查的方法與技術(shù)4基于原因結(jié)果模型的調(diào)查方法1）根本原因分析法(rootcauseanalysisRCA)關(guān)注的問(wèn)題發(fā)生的最基本的原因，主要目標(biāo)是解決5W問(wèn)題（what,when,where,who,why）2）系統(tǒng)原因分析技術(shù)（systematiccauseanalysistechnique,SCAT）采用檢查表的形式，對(duì)調(diào)查中涉及的所有方面進(jìn)行分析，包括五個(gè)單元：一是對(duì)事件的描述；二是可能導(dǎo)致事故的常見關(guān)聯(lián)分類；三是常見直接原因；四是常見基本原因；五是損失控制圖中的重要活動(dòng)。1.事故調(diào)查基本方法基于過(guò)程模型的調(diào)查方法1）事件時(shí)間序列分析（sequentialtimedeventsanalysis）按照事件發(fā)生的先后時(shí)間次序，根據(jù)過(guò)程模型的多線性次序系統(tǒng)，并以模塊形式描述復(fù)雜的、多線性的事故過(guò)程事件時(shí)間序列分析有四大特點(diǎn)：（1）事故不是簡(jiǎn)單的線性時(shí)間關(guān)系，可能有好幾種事件會(huì)同時(shí)發(fā)生。（2）用每一個(gè)事件數(shù)據(jù)模塊描述一個(gè)事件，從而構(gòu)成一個(gè)工作清單。（3）箭頭流向表示事件的邏輯發(fā)展過(guò)程。（4）事故的產(chǎn)生和發(fā)展過(guò)程都包含執(zhí)行者和執(zhí)行動(dòng)作兩個(gè)內(nèi)容1.事故調(diào)查基本方法基于過(guò)程模型的調(diào)查方法2）事件與原因因素圖表分析法（eventsandcausalfactorschartingandanalysis,ECFC/EC-FA）以檢查表的形式，查找事故中各個(gè)事件及其發(fā)生的次序構(gòu)建事件原因因素圖表1.事故調(diào)查基本方法基于過(guò)程模型的調(diào)查方法3）變更分析法（changeanalysis，CA）主要觀點(diǎn)：運(yùn)行系統(tǒng)中與能量和失誤相應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故基本方法：以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究計(jì)劃和實(shí)際變化的性質(zhì)，分析每個(gè)變化單獨(dú)或者和若干個(gè)變化共同對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相對(duì)應(yīng)的防止不良變化的措施，構(gòu)建事件原因因素圖表1.事故調(diào)查基本方法基于能量模型的調(diào)查方法1）防護(hù)屏障分析法（barrieranalysis,BA）目的：識(shí)別和分析與事故有關(guān)的安全屏障或保護(hù)措施工具：分析圖和分析表，圖解說(shuō)明事故和需要設(shè)置或增加的安全防護(hù)措施或屏障以阻擋能量流的1.事故調(diào)查基本方法基于能量模型的調(diào)查方法2）事故演化與屏障功能模型（accidentevolutionandbarrierfunction,AEB）是防護(hù)屏障分析方法進(jìn)行改進(jìn)后的一種事故調(diào)查分析方法，目的是找出失效屏障并分析其失效原因以及提出相應(yīng)的改進(jìn)措施1.事故調(diào)查基本方法事故調(diào)查要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識(shí)，所有結(jié)論都要有可靠的證據(jù)支持，不能憑空臆想，靠猜測(cè)推論下結(jié)論。證據(jù)分物證、書證兩大類。物證包括事故現(xiàn)場(chǎng)存留的各種設(shè)備設(shè)施、工具用品、殘留物、破損部件、致害物、危險(xiǎn)物品、有害氣體等。書證包括當(dāng)事人陳述、證人證言、視聽材料、勘查筆錄、鑒定結(jié)論、各種證照、培訓(xùn)資料和與事故有關(guān)的規(guī)章制度、文件、會(huì)議記錄等。2.事故調(diào)查技術(shù)事故調(diào)查是一種信息處理技術(shù)，主要關(guān)注4個(gè)方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，所以也稱之為4P技術(shù)。事故調(diào)查更是一項(xiàng)綜合性的工作，包括詢問(wèn)取證、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、物證鑒別分析、模擬實(shí)驗(yàn)及事故原因分析等工作。2.事故調(diào)查技術(shù)（1）詢問(wèn)取證。1）詢問(wèn)人員范圍：包括救援人員、法醫(yī)和醫(yī)生，災(zāi)區(qū)上一班作業(yè)人員和當(dāng)班生還人員，各生產(chǎn)相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員，安全生產(chǎn)管理、生產(chǎn)部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員，有關(guān)地方政府領(lǐng)導(dǎo)、行業(yè)管理等部門領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員2）詢問(wèn)內(nèi)容：因人而異2.事故調(diào)查技術(shù)（2）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察與取證方法：離心法、向心法、分段法、循線法程序：準(zhǔn)備階段、勘察階段、材料整理階段、結(jié)論步驟：環(huán)境勘察、初步勘察、細(xì)項(xiàng)勘察、專項(xiàng)勘察2.事故調(diào)查技術(shù)（3）物證鑒別與分析痕跡與物證：固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)三種痕跡與物證的提?。汗P錄、照相、繪圖和實(shí)物痕跡與物證的檢驗(yàn)：化學(xué)分析鑒定、物理分析鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、直接鑒定和法醫(yī)鑒定2.事故調(diào)查技術(shù)（4）事故直接原因綜合分析

這是事故調(diào)查分析中最重要的環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，也是其他后續(xù)工作的基礎(chǔ)分析的基本方法：排除法、歸納法、演繹法、綜合法分析的基本要求：從實(shí)際出發(fā)，尊重客觀事實(shí)既要重視現(xiàn)象，又要抓住本質(zhì)既要把握類似事故的共性規(guī)律，又要分析具體問(wèn)題抓住重點(diǎn)，兼顧其他2.事故調(diào)查技術(shù)事故調(diào)查報(bào)告的組成與要求5《事故調(diào)查報(bào)告》、《事故技術(shù)報(bào)告》事故調(diào)查報(bào)告，是事故調(diào)查組分析研究事故形成的文字總結(jié)，是事故調(diào)查組最核心的任務(wù)，是事故調(diào)查組工作成果的集中體現(xiàn)。其結(jié)論對(duì)事故處理及事故預(yù)防都有極其重要的作用。

《事故技術(shù)報(bào)告》對(duì)事故的定性和防范措施的提出起著重要的作用。概述寫作要求深入調(diào)查，掌握大量的具體材料反映全面，揭示本質(zhì)選用材料，力求內(nèi)容精練內(nèi)容：標(biāo)題、正文和附件3大部分以《廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場(chǎng)12-20特別重大滑坡事故調(diào)查報(bào)告》為例進(jìn)行講解1.事故調(diào)查報(bào)告與事故調(diào)查報(bào)告形式類似寫作核心是對(duì)“事故發(fā)生時(shí)間”、“事故地點(diǎn)”、“事故類別”、“事故直接原因”、“事故的部分間接原因”、“事故的性質(zhì)”進(jìn)行認(rèn)定附件可能比事故調(diào)查報(bào)告要多，技術(shù)鑒定的相關(guān)文件2.事故技術(shù)報(bào)告?zhèn)鍪鹿式y(tǒng)計(jì)分析5傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析就是通過(guò)合理地收集與事故有關(guān)的資料、數(shù)據(jù)，對(duì)大量重復(fù)現(xiàn)象的數(shù)字特征進(jìn)行分析和推斷,從而掌握這些現(xiàn)象的發(fā)生規(guī)律，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明規(guī)律(1)描述一個(gè)企業(yè)、部門當(dāng)前的安全狀況(2)作為觀察傷亡事故趨勢(shì)比較的依據(jù)(3)用以判斷和確定問(wèn)題的范圍(4)作為探查事故原因的依據(jù)(5)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的事故共同原因制訂廣泛的安全措施(6)作為預(yù)測(cè)未來(lái)傷亡事故的依據(jù)1.傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析的意義傷亡事故統(tǒng)計(jì)方法描述統(tǒng)計(jì)法是為概括和描述原始資料總體的主要特征而采用的方法。最常用的描述統(tǒng)計(jì)包括:頻數(shù)分布、圖形或圖表、算術(shù)平均值、眾數(shù)、全距、標(biāo)準(zhǔn)差以及相關(guān)等。推理統(tǒng)計(jì)法是從一個(gè)較大的資料總體中抽取的樣本來(lái)推斷結(jié)論的方法。它能夠表明可以推斷出什么推論和推斷出的結(jié)論的可靠性。推理統(tǒng)計(jì)的目的是使人們能夠用數(shù)量來(lái)表示可能的論述,表明結(jié)論的絕對(duì)可靠。推理統(tǒng)計(jì)的作用主要分為兩類，一類是對(duì)總體進(jìn)行預(yù)測(cè)或估算時(shí)(如求平均值),它能表明錯(cuò)誤的界限；另一類是它能夠?qū)τ嘘P(guān)總體的假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。1.傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析的意義安全生產(chǎn)涉及到工礦企業(yè)（包括商貿(mào)流通企業(yè)）、道路交通、水上交通、鐵路交通、民航飛行、農(nóng)業(yè)機(jī)械、漁業(yè)船舶等行業(yè)。各行各業(yè)均不相同絕對(duì)指標(biāo)指反映傷亡事故全面情況的絕對(duì)數(shù)值，如事故起數(shù)、死亡人數(shù)、重傷人數(shù)、輕傷人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失、損失工作日等。相對(duì)指標(biāo)指?jìng)鍪鹿实膬蓚€(gè)相聯(lián)系的絕對(duì)指標(biāo)之比，表示事故的比例關(guān)系，如千人死亡率、千人重傷率、百萬(wàn)噸死亡率等。2.傷亡事故的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)綜合類傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系事故起數(shù)、死亡事故起數(shù)、死亡人數(shù)、受傷人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失、重大事故起數(shù)、重大事故死亡人數(shù)、特大事故起數(shù)、特大事故死亡人數(shù)、特別重大事故起數(shù)、特別重大事故死亡人數(shù)、重大事故率、特大事故率2.傷亡事故的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)工礦企業(yè)類傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系煤礦企業(yè)傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)金屬和非金屬礦企業(yè)（原非煤礦山企業(yè)）傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)工商企業(yè)（原非礦山企業(yè)）傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)建筑業(yè)傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)危險(xiǎn)化學(xué)品傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)煙花爆竹傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)2.傷亡事故的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)行業(yè)類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系道路交通事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)火災(zāi)事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)水上交通事故指標(biāo)鐵路交通事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)民航飛行事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)農(nóng)機(jī)事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)漁業(yè)船舶事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)2.傷亡事故的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)地區(qū)安全評(píng)價(jià)類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系傷亡事故頻率：千人死亡率、千人重傷率、百萬(wàn)工時(shí)傷害率、重大事故率、特大事故率、百萬(wàn)人火災(zāi)發(fā)生率傷亡事故嚴(yán)重率：傷害嚴(yán)重率、傷害平均嚴(yán)重率、百萬(wàn)噸死亡率、萬(wàn)立方米木材死亡率、百萬(wàn)人火災(zāi)死亡率、萬(wàn)車死亡率、10萬(wàn)人死亡率、億客公里死亡率、億元國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）死亡率2.傷亡事故的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)必須有足夠的樣本容量伯努利大數(shù)定律，樣本容量足夠大時(shí)，隨機(jī)事件發(fā)生的頻率才趨于穩(wěn)定統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)字如果低于200000人時(shí)，則每年統(tǒng)計(jì)的事故頻率將有明顯波動(dòng)采用千人負(fù)傷率做為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，特別是對(duì)于人數(shù)較少的單位，一般應(yīng)以一年為統(tǒng)計(jì)期間3.傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析注意事項(xiàng)必須有足夠的樣本容量伯努利大數(shù)定律，樣本容量足夠大時(shí)，隨機(jī)事件發(fā)生的頻率才趨于穩(wěn)定統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)字如果低于200000人時(shí)，則每年統(tǒng)計(jì)的事故頻率將有明顯波動(dòng)采用千人負(fù)傷率做為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，特別是對(duì)于人數(shù)較少的單位，一般應(yīng)以一年為統(tǒng)計(jì)期間思考：如何擴(kuò)大樣本容量？有哪些措施？3.傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析注意事項(xiàng)主次圖分析法以圖的形式描述分析。主次圖是直方圖和曲(折)線圖的結(jié)合。直方圖用來(lái)表示居于某項(xiàng)目各分類的工傷頻數(shù)(人次數(shù))，而折線點(diǎn)則表示各分類的相對(duì)頻數(shù)。主次因素排列圖可以直觀地使管理人員看出主次因素，便于抓住主要問(wèn)題，有步驟地采取措施，加以解決4.傷亡事故統(tǒng)計(jì)方法事故趨勢(shì)圖分析法