模板-縣醫(yī)院關(guān)于市二級公立醫(yī)院巡查組反饋意見整改落實情況的報告

**縣醫(yī)院關(guān)于**市二級公立醫(yī)院巡查組反饋意見整改落實情況的報告?**縣醫(yī)院關(guān)于漳州市二級公立醫(yī)院巡查組反饋意見整改落實情況的報告2017年9月中旬，市二級公立醫(yī)院巡查組對我院進行了巡視。2017年12月上旬，巡查組向我院反饋了巡查意見，實事求是地指出了工作中存在的主要問題和不足，有針對性提出了整改意見和建議。按照巡查有關(guān)文件要求，現(xiàn)將巡察反饋意見整改情況報告如下：一、扛起主體責任，抓好整改工作的組織部署我院高度重視、態(tài)度鮮明，誠懇接受并全面認領巡察組的巡察反饋意見，并以最堅決的態(tài)度、最有力的舉措，不折不扣完成巡察整改任務。（一）加強組織領導。成立了由院長、書記為組長，班子其他成員為副組長，各相關(guān)科室負責人為成員的整改工作領導小組，為整改工作提供強有力的組織保障和人力保障。（二）制定整改方案。巡察組反饋意見后，按照巡察要求，制定了《**縣醫(yī)院關(guān)于落實漳州市二級公立醫(yī)院巡查組反饋意見的整改方案》（東醫(yī)〔2017〕172號），并將30項整改任務落實到每個科室，明確了整改措施、責任領導、責任科室，限定了整改期限。（三）推動整改進度。領導小組加強對整改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，召開專題會議對整改工作的推進情況進行協(xié)調(diào)、督促，深入推進整改工作的落實。會上，對整改措施一項一項狠抓落實，對整改的每個問題一條一條進行梳理，全力推動整改工作。二、堅持問題導向，從嚴從實抓好整改工作（一）黨風廉政建設及行風建設方面1.醫(yī)院黨支部開展活動有關(guān)記錄的格式欠規(guī)范，從事黨務的人員接受培訓較少，黨支部換屆選舉的歸檔資料收集整理不及時，不完整。整改情況：與上級黨委聯(lián)系培訓書寫格式，規(guī)范格式記錄；積極與上級黨委聯(lián)系爭取學習機會；加強對換屆選舉歸檔資料的收集，及時做好黨建檔案管理。2.個別黨員對黨建基本知識的掌握不夠全面。整改情況:增加黨員學習次數(shù)；豐富黨建知識的學習模式；每半年組織黨員對黨的知識進行小測。3.黨支部領導班子組織生活會質(zhì)量不高，院領導班子成員之間開展相互批評與自我批評次數(shù)較少，批評的內(nèi)容不夠深入。整改情況:支部領導班子組織生活會前積極準備，深入查找問題，提高領導班子組織生活會的針對性和實效性；結(jié)合實際工作開展批評和自我批評，深入根源，勇于剖析，杜絕內(nèi)容空洞，走形式，走過場。4.“兩個責任”清單文件由院長履行主體責任，黨支部履行監(jiān)督責任，但未明確履行黨風廉政建設監(jiān)督責任的第一責任人。使監(jiān)督執(zhí)紀問責工作容易缺位。整改情況:修訂文件，支部書記做為黨風廉政建設監(jiān)督第一責任人；制定《重點崗位廉政防范方案》，對重點人員和敏感崗位的人員定期與不定期進行談話5.院分管領導及科室負責人在落實“一崗雙責”時，落實措施和方法比較單一，存在側(cè)重業(yè)務工作，輕視黨風廉政建設。整改情況:將黨風廉政工作列入單位重要議事日程，積極推行“醫(yī)院統(tǒng)一領導，黨政齊抓共管，紀檢組織協(xié)調(diào)，部門各負其責”的領導體制和工作機制，強調(diào)明確班子成員、科室負責人一崗雙責和黨風廉政建設責任，在抓好業(yè)務工作的同時抓好所分管科室的黨風廉政工作，努力營造人人肩上有擔子，個個身上有責任的齊抓共管的工作格局。嚴格落實醫(yī)院與各科室負責人簽訂的《黨風廉政建設目標責任書》，督促業(yè)務科室嚴格落實黨風廉政建設各項目標任務，使黨風廉政工作切實做到有部署、有落實、有檢查、有考核。6.未設置黨風廉政建設意見箱。整改情況:按要求在門診大廳和住院部大廳設置黨風廉政建設意見箱，由黨辦統(tǒng)一收集管理。7.在醫(yī)德醫(yī)風建設上存在院領導班子重安排部署、輕檢查落實，各臨床科室負責人重業(yè)務、輕行風現(xiàn)象。整改情況:把醫(yī)德醫(yī)風建設納入醫(yī)院的年度計劃，并列入科室管理，實行屬地管理制度；每半年組織有關(guān)部門對醫(yī)德醫(yī)風進行督查落實；制定醫(yī)德醫(yī)風培訓計劃，加強對臨床科室負責人的學習培訓。8.無吸煙區(qū)的引導標識，吸煙區(qū)的設置不夠完善，無專門的煙蒂收集容器；控煙宣傳材料較少，仍有個別患者或家屬在醫(yī)院內(nèi)吸煙，控煙勸導工作需進一步加強。整改情況:在門診大廳、急診大廳、住院部前后大廳都做無煙區(qū)的引導標識；購置4套煙蒂收容器放置吸煙區(qū)；印刷控煙宣傳材料，并在一樓的宣傳欄上做吸煙有害健康的專欄。（二）落實中央八項規(guī)定精神方面9.臨床科室落實醫(yī)院布置的防腐倡廉教育工作較薄弱。整改情況:把防腐倡廉教育工作列入醫(yī)院的工作計劃，實行屬地管理原則，臨床各科定期組織人員進行防腐倡廉教育學習；多形式地開展防腐倡廉教育活動。10.黨政班子辦公室會議機制不夠完善，存在支部委員未列席“三重一大”集體決策會議。整改情況:按要求落實三重一大集體決策會議支部委員列席規(guī)定。11.院務公開歸檔材料的整理和收集不完整。整改情況:按照院務公開管理制度，規(guī)范材料整理和收集，逐月歸檔。（三）經(jīng)濟管理方面12.發(fā)現(xiàn)2017年上半年檢查檢驗收入占比出現(xiàn)一定程度上升的不合理現(xiàn)象。整改情況:加強管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，加大合理檢查、合理用藥督查力度。根據(jù)國家衛(wèi)計委關(guān)于《提升縣級醫(yī)院綜合服務能力》的精神，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務，提高醫(yī)院醫(yī)務性收入，降低檢查、檢驗占比。加強臨床路徑及單病種付費的管理，提高入組率，規(guī)范路徑病人診療。13.在購置大型醫(yī)用設備方面，存在政府投入不足，有舉債購置大型醫(yī)用設備現(xiàn)象。整改情況:積極爭取政府加大投入力度，并盡早還清新院遷建項目貸款；嚴禁自行舉債建設和舉債購置大型醫(yī)用設備；依托醫(yī)院裝備管理委員會，規(guī)范設備采購論證機制，嚴格按照醫(yī)院功能定位、當?shù)蒯t(yī)療服務需求等情況采購大型醫(yī)用設備，嚴禁引進超越醫(yī)院功能定位或療效不明確、費用高昂的大型醫(yī)用設備；在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，鼓勵使用國產(chǎn)設備和器械。14.2015年以來醫(yī)院公務接待費用發(fā)生額較少，但存在部分接待費用未附上結(jié)算清單、接待公函（或邀請函）的情況。整改情況:嚴格按照中央八項規(guī)定精神、《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》、《黨政機關(guān)國內(nèi)公務接待管理規(guī)定》、《**縣衛(wèi)計局公務接待管理制度》、《**縣醫(yī)院公務接待管理制度》等文件，規(guī)范公務接待報銷手續(xù)、佐證。15.公務用車與急救車輛加油卡混合使用，未按照“一車一卡”制度進行管理。整改情況:汽車加油統(tǒng)一使用加油卡，加油卡與車輛綁定，一車一卡。加油卡由專人負責保管，加油卡的充值、費用審核由辦公室負責。16.在建立健全各項財務規(guī)章制度方面：存在未建立內(nèi)部審計制度；發(fā)現(xiàn)部分科目未按照醫(yī)院會計制度規(guī)定使用的會計科目進行記賬；未聘任總會計師（非三級甲等醫(yī)院）。整改情況:建立內(nèi)部審計制度，規(guī)范和監(jiān)督內(nèi)部會計控制，健全我院財務制度管理體系。積極組織相關(guān)科室人員進行審計制度的學習與理解，強調(diào)內(nèi)部審計工作的重要性，增強工作人員的重視意識。17.在建立全面預算管理方面，2016年度收支預算制定不夠細致，未按科室進行收支預算控制，預算執(zhí)行情況分析得不夠深入。整改情況:按照全面預算管理制度，詳細制定收支預算，并對收支情況進行深入分析。18.固定資產(chǎn)管理方面，發(fā)現(xiàn)總務科已報廢固定資產(chǎn)（打印機）仍留存使用的情況。整改情況:加強對固定資產(chǎn)報廢的審核和審批，嚴格按照固定資產(chǎn)報廢管理制度落實。組織清查全院固定資產(chǎn)報廢情況，做好登記。（四）醫(yī)療管理方面19.個別行政查房收集的問題未記錄整改落實情況。整改情況:嚴格執(zhí)行《**縣醫(yī)院行政查房制度》，做好問題記錄整改落實。凡在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改，并加強督辦，及時將處理結(jié)果向相關(guān)分管領導匯報。20.存在個別醫(yī)院領導班子成員兼任臨床科室行政主任的情況。整改情況:目前醫(yī)院班子成員僅林耀斌副書記兼任外一科主任，我院已在考察后備干部，預計今年下半年進行調(diào)整。21.臨床護理崗位護士占全院護士比例為85%（低于95%），普通病房實際床護比1:0.32（低于1:0.4），重癥監(jiān)護病房護患比1.6:1（低于2.5:1）；實施優(yōu)質(zhì)護理服務的病房床護比1:0.3（低于1:0.5），重癥監(jiān)護病房護患比1.6:1（低于3:1），手術(shù)室護士與開放手術(shù)間比2.14:1（低于3：1）。整改情況:修訂人事管理規(guī)定，調(diào)整非護理崗位薪資績效，促使從事非護理崗位的護士向護理崗位流動，減少護理崗位人員流向非護理崗位；清理非護理崗位人員占用護理崗位編制；積極招聘護理人員，增加全院護士人數(shù)；根據(jù)業(yè)務開展情況，合理配置崗位護理人員，優(yōu)化人員安排。22.雙向轉(zhuǎn)診及分級診療制度執(zhí)行力度不夠，雙向轉(zhuǎn)診病例偏少。整改情況:已和**縣醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體各成員單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，加大雙向轉(zhuǎn)診工作落實，各成員單位之間雙向轉(zhuǎn)診工作有明顯改進，從2017年10月1日至2018年5月31日，我院轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)達263例。23.2016年和2017年上半年出院患者臨床路徑管理率分別為23.08%和33.5%，低于國家衛(wèi)技委《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號）要求的70%。整改情況:針對出院患者臨床路徑管理率偏低的現(xiàn)象，我院重新修訂了臨床路徑實施方案，進一步完善臨床路徑管理體系，明確各級管理部門職責，制定了獎懲措施。同時強化督查工作，職能部門定期組織分析討論臨床路徑入組率、變異率及完成情況，努力提高完成臨床路徑管理率。24.在藥事管理方面，《關(guān)于調(diào)整**縣醫(yī)院藥事委員會的通知》（東醫(yī)〔2017〕24號）對藥事管理組織命名為“藥事委員會”不規(guī)范，應為“藥事管理與藥物治療學委員會”。同時，未嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）第七條第二款規(guī)定的要求。整改情況:重新修訂文件，規(guī)范藥事管理與藥物治療學委員會命名；引進或培養(yǎng)高級職稱藥師。25.對于合理用藥處方點評發(fā)現(xiàn)的典型問題有進行處理，但實施整改、提高的措施不足。整改情況:藥劑科臨床藥學組將根據(jù)每月合理用藥點評情況，進行全院通報，嚴格按照《**縣醫(yī)院處方點評制度及實施細則》執(zhí)行，并與醫(yī)務科聯(lián)合對不合理用藥的醫(yī)師進行誡勉談話，責令修正。26.麻精藥品處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)資格的授予不規(guī)范，未在知識培訓、考核合格的基礎上以文件形式確認。整改情況:我院已經(jīng)將申請麻精藥品處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)資格的醫(yī)師及藥劑人員名單上報縣衛(wèi)計局，并參加由縣衛(wèi)計局統(tǒng)一組織的培訓、考核，考核合格人員以紅頭文件形式確認，授予其麻精藥品處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)資格。27.醫(yī)務人員普法教育的人員覆蓋面不足，培訓的法律知識范圍局限。整改情況:加強對醫(yī)務人員進行普法教育，定期通過科室自學或聘請法律從業(yè)人員，對全院醫(yī)護人員進行集中授課，學習國家基本法律制度，以及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)如《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《福建省醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛處理辦法》、《護士條例》等；通過醫(yī)院OA信息系統(tǒng)，將相關(guān)法律法規(guī)電子文檔、幻燈片等轉(zhuǎn)發(fā)到各科室，方便自學。28.開設的“體檢中心（健康體檢）”未依照《健康體檢管理暫行規(guī)定》申請核準登記。整改情況:已向縣衛(wèi)計局申請增設健康體檢科，在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄中予以登記。29.抽查《危急值報告制度》執(zhí)行情況，個別病例科室（兒科）接報告后未在登記本上記錄；有個別病例科室（內(nèi)三）對危急值處置后未在6小時內(nèi)做病程記錄。整改情況:重新印發(fā)《十八項核心制度》學習手冊，并在全院開展“學習貫徹《十八項核心制度》活動”，要求全院各科室組織學習，包括《危急值報告制度》、《手術(shù)安全核查制度》。同時，醫(yī)務科、質(zhì)控科加大對學習落實情況的督查，要求各科室把學習情況拍照上傳中層干部微信群，把督查結(jié)果通報全院，把貫徹落實情況與科主任及臨床醫(yī)師績效考核、晉升、進修、評先評優(yōu)掛鉤，做到執(zhí)行核心制度不留死角。30.抽查《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)個別手術(shù)病例未按《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）的要求執(zhí)行，如個別手術(shù)病例轉(zhuǎn)入科室護士未簽名，交接時間未填；本院外科手術(shù)病人交接流程為：外科護士—工友—手術(shù)室護士，但在交接簽名上只有護士雙方簽名，工友簽名環(huán)節(jié)缺失，存在一定安全隱患。整改情況:要求外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室等科室認真學習《手術(shù)安全核查制度》，職能部門不定期通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后現(xiàn)場查看及抽查歸檔病歷《手術(shù)安全核查表》等多種途徑全面督促落實《手術(shù)安全核查制度》情況，納入科室質(zhì)控管理考核；重新制定手術(shù)病人病區(qū)與手術(shù)室之間的交接核查表以及工友與手術(shù)室、病區(qū)之間的交接單；優(yōu)化手術(shù)安全交接核查流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。三、立足長遠長效，鞏固提高整改成果我院將繼續(xù)承擔好、落實好黨風廉政建設的主體責任，堅持把紀律和規(guī)矩挺在前面，在上級部門的正確領導下，把整改任務融入日常工作之中，立足長遠，舉一反三，不斷鞏固整改成果，善始善終把整改工作抓好做實，以實實在在的整改成效推進住建各項工作。（一）進一步抓整改到位。堅持目標不變、力度不減，對巡察整改工作緊抓不放。對已基本完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成效；對已初見成效的整改工作，要長期堅持，緊盯不放；對正在整改的工作，要按照巡察組要求，積極抓緊整改。（二）進一步抓