哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估和處理

哮喘急性發(fā)作

的病情評(píng)估及處理1編輯ppt哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的防治主要內(nèi)容2編輯ppt病例報(bào)告男性，32歲反復(fù)喘憋、咳嗽15年經(jīng)常打噴嚏、流清水樣鼻涕母親、姐姐、姐姐的兒子均患哮喘以前發(fā)作時(shí)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑有效3編輯ppt2004年8月10日發(fā)熱、咳黃痰、喘憋加重3天夜間不能平臥，到我院急診就醫(yī)4編輯pptO/E：端坐呼吸大汗淋漓語句不連貫R32次/分兩肺滿布哮鳴音5編輯ppt該患者診斷是什么？哮喘急性發(fā)作過敏性鼻炎6編輯ppt首選的治療是哪一項(xiàng)？首選的治療是A．靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素B．靜注或靜點(diǎn)氨茶堿C．吸入糖皮質(zhì)激素D．吸入2受體沖動(dòng)劑E．靜點(diǎn)廣譜抗生素7編輯ppt哮喘的分期中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31(3):177-185.8編輯ppt急性發(fā)作期(acuteexacerbation)是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。9編輯ppt慢性持續(xù)期(chronicpersistent)是指每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕10編輯ppt臨床緩解期(clinicalremission)是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。11編輯ppt哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些病癥急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評(píng)估可定量化和監(jiān)測(cè)常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。哮喘急性發(fā)作程度輕重不一病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命

支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated202112編輯ppt600500500400300200100004812162024PEF（LPM）時(shí)間（h）正常人患者哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作:PEF顯著降低13編輯ppt哮喘發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經(jīng)前等GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated202114編輯ppt哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低出現(xiàn)感冒樣或過敏病癥〔打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛〕睡眠障礙GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated202115編輯ppt哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的防治主要內(nèi)容16編輯ppt哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95pH17編輯ppt哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60＜60PaCO2(mmHg)＞45＞45SaO2（吸空氣,%）≤90≤90pH降低18編輯ppt哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.19編輯ppt重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)β2受體沖動(dòng)劑“失敏〞或氣道反響性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素其他20編輯ppt重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，有明顯的“三凹征〞，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到；常有“肺性奇脈〔pulsparadoxuspulmonale)〞常規(guī)應(yīng)用β2受體沖動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息病癥不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的60％；吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.21編輯ppt哮喘急性發(fā)作危及生命的病癥體征經(jīng)測(cè)定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≧45mmHg支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.22編輯ppt哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的防治主要內(nèi)容23編輯ppt預(yù)防哮喘急性發(fā)作措施〔緩解期管理〕緩解期藥物控制——長(zhǎng)期控制用藥消除誘因——防寒保暖、防止情緒沖動(dòng)、防止接觸過敏源、治療根底疾病重視預(yù)警征象24編輯ppt哮喘急性發(fā)作的治療目的盡快緩解病癥，解除氣流受限和低氧血癥，到達(dá)控制水平預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作GINA2011GOAL研究A.哮喘控制水平哮喘臨床控制定義良好控制的定義白天癥狀無（或≤2次/周）評(píng)分>1的天數(shù)2天日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無-夜間癥狀或因哮喘憋醒無無需接受緩解藥物治療無（或≤2次/周）2天并且4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天≥80%預(yù)計(jì)值B.評(píng)估未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)無無GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.Batemanetal,AJRCCM2004;170:83625編輯ppt哮喘急性發(fā)作的處理原那么嚴(yán)密觀察病情和治療后的反響積極使用支氣管舒張劑早期使用糖皮質(zhì)激素吸氧〔需要時(shí)〕重度哮喘發(fā)作患者需做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備26編輯ppt家庭和社區(qū)中哮喘急性發(fā)作的治療措施家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2-受體沖動(dòng)劑在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴隨后根據(jù)治療反響，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴如果對(duì)吸入性β2-受體沖動(dòng)劑反響良好〔呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人最正確值，且療效維持3～4h〕，通常不需要使用其他的藥物如果治療反響不完全，尤其是在控制性治療的根底上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素〔潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素〕，必要時(shí)到醫(yī)院就診中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31(3):177-185.27編輯ppt醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作治療流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯绻颊邽l死)初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％〔兒童≥95％〕霧化吸入短效β2受體沖動(dòng)劑，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h假設(shè)不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60～80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值。體檢：中度病癥、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：吸氧每60min吸入β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素假設(shè)病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值體檢：靜息時(shí)病癥嚴(yán)重，“三凹征〞初始治療后無改善治療：吸氧吸入β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated202128編輯ppt醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作治療流程-21-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF>70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度>90%〔兒童95％〕療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值血氧飽和度沒有改變

療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2受體沖動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體沖動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體沖動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣定期評(píng)估出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體沖動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動(dòng)方案密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪療效不佳〔如上〕：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時(shí)內(nèi)療效不完全(如上)：如果在6-12小時(shí)內(nèi)無改善那么考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房改善支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.29編輯ppt緩解哮喘急性發(fā)作的藥物糖皮質(zhì)激素β2-受體沖動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿抗膽堿藥物抗IgE治療30編輯ppt…“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以到達(dá)良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)〞…——GINA2021到達(dá)并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分的抗炎治療GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.31編輯pptICS：

目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31(3):177-185.32編輯ppt吸入糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)

阻斷炎癥反響，發(fā)揮高效抗炎作用謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治療哮喘的概況.?國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)?1997年第24卷第5期林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.?人民衛(wèi)生出版社?第1版.P133過敏原肥大細(xì)胞樹突狀細(xì)胞骨髓嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞支氣管上內(nèi)皮白細(xì)胞B-淋巴細(xì)胞組胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、堿基蛋白、緩激肽、細(xì)胞因子速發(fā)相癥狀：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等遲發(fā)相癥狀：氣道高反應(yīng)、氣道重塑炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)臨床癥狀表現(xiàn)已受損上皮:ICS糖皮質(zhì)激素抑制炎癥過程中的多個(gè)環(huán)節(jié)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表達(dá)，抑制炎癥介質(zhì)如前列腺素和白三烯的合成2，減少致炎蛋白的合成，使細(xì)胞因子、趨化因子、黏附因子和炎性介質(zhì)合成酶等致炎蛋白減少33編輯ppt速效β2沖動(dòng)劑為哮喘

急性發(fā)作時(shí)首選支氣管擴(kuò)張劑速效β2沖動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min輕-中度：手撳式定量氣霧劑第1h內(nèi)2~4噴/20min其后輕度：2~4噴/3~4h中度：6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg/噴特布他林：250μg/噴34編輯ppt白三烯受體拮抗劑〔LTRA〕作用于

單一炎癥介質(zhì)—白三烯謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治療哮喘的概況.?國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)?1997年第24卷第5期林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.?人民衛(wèi)生出版社?第1版.P133過敏原肥大細(xì)胞樹突狀細(xì)胞骨髓嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞支氣管上內(nèi)皮白細(xì)胞B-淋巴細(xì)胞組胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、堿基蛋白、緩激肽、細(xì)胞因子速發(fā)相癥狀：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等遲發(fā)相癥狀：氣道高反應(yīng)、氣道重塑炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)臨床癥狀表現(xiàn)已受損上皮:LTRA35編輯ppt茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≤0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,平安的血藥濃度范圍:6-15mg/L支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.36編輯pptGINA2021指出…“在ICS根底上添加吸入性LABA的每日治療方案，與單用ICS相比，能更好改善病癥評(píng)分，減少夜間哮喘發(fā)作，改善肺功能，減少吸入性SABA的使用，減少急性加重次數(shù)，使更多患者，更快，以更低激素劑量到達(dá)哮喘控制〞………作為單用，白三烯調(diào)節(jié)劑總體療效低于低劑量ICS。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021ICS/LABA>單用ICS>白三烯調(diào)節(jié)劑37編輯pptICS/LABA＞ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑更顯著增加無病癥天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)顯著改善肺功能，減少哮喘加重38編輯pptICS/LABA＞ICS+茶堿顯著增加無病癥天數(shù)，改善肺功能39編輯ppt氟替卡松〔ICS〕和沙美特羅〔LABA〕

二者互補(bǔ)，同時(shí)治療哮喘的兩大根底病因BarnesPJ.EurRespirJ2002;19:182–