哮喘臨床診療思維

臨床診療思維1編輯ppt哮喘是一種常見病，多發(fā)病，

嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)時機的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-2682編輯ppt目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.740103編輯ppt哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞〔如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.4編輯ppt氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2021.5編輯ppt導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素室內(nèi)過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙〔主動/被動〕空氣污染〔室內(nèi)/外〕飲食宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖.6編輯ppt哮喘的臨床診斷通?；谝韵虏“YGlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2021.7編輯ppt如何選擇肺功能檢查工程8編輯ppt支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β沖動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β沖動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定受試者根底FEV1，然后吸入β2沖動劑〔萬托林溶液或氣霧劑〕，吸入后15－20min重復(fù)測定FEV1，計算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積〔FEV1〕增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml結(jié)果陰性缺乏以否認(rèn)哮喘診斷9編輯ppt支氣管激發(fā)試驗10編輯ppt支氣管激發(fā)試驗結(jié)果評價：激發(fā)物〔過敏原，冷空氣，組胺〕使FEV1下降≥20%時，判為結(jié)果陽性PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量*。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)FEV1下降率＝x100％基礎(chǔ)FEV1－吸入藥物后FEV1基礎(chǔ)FEV1提示氣道反響性增高*PC20值增高說明氣道反響性降低11編輯pptPEF變異率測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，假設(shè)PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險.陽性：PEF日內(nèi)〔或2周〕變異率≥20％

（最大值＋最小值）/2

最大值-最小值PEF變異率=×100%12編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積〔FEV1〕≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘13編輯ppt哮喘的鑒別診斷14編輯ppt相關(guān)檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定血常規(guī)血氣分析15編輯ppt哮喘的分期16編輯ppt哮喘的分期哮喘急性發(fā)作期:是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。慢性持續(xù)期:是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)病癥(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)臨床緩解期判斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上

支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,31(3):177-185臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(病癥＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)17編輯ppt哮喘的分級哮喘的分級18編輯ppt

分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴(yán)重程度的分級19編輯ppt控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠到達(dá)控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或≧正常預(yù)計值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?20編輯ppt臨床控制無〔或≤2次/周〕日間病癥無日?；顒雍瓦\動受限無夜間病癥或因哮喘夜間憋醒無需〔或≤2次/周〕接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)21編輯ppt分級強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級認(rèn)為這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價值“嚴(yán)重程度〞應(yīng)當(dāng)同時考慮病情的嚴(yán)重程度以及對當(dāng)前治療的反響基于以上第三點的考慮,GINA2006不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)變化較大，需要深刻理解和掌握22編輯ppt臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級23編輯ppt小結(jié)分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發(fā)作期分級如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項24編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年

一、主訴：

反復(fù)發(fā)作性喘息20年，加重1周患者女性，42歲。25編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年二，病史詢問：〔一〕初步診斷思路及問診目的：診斷思路：問診的目的：患者病史長達(dá)20年，初始起病時年紀(jì)較輕，20年來反復(fù)發(fā)作性喘息，診斷首先考慮支氣管哮喘。應(yīng)圍繞著喘息病癥的特點，如起病情況，誘發(fā)因素、發(fā)作時的特點、緩解方式、藥物治療情況及治療反響，以及與哮喘有關(guān)的過敏史、家族史、職業(yè)史，并注意鑒別診斷的內(nèi)容詢問，以獲得符合支氣管哮喘的診斷依據(jù)。26編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔二〕

問診的主要內(nèi)容現(xiàn)病史既往史個人史27編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔三〕問診結(jié)果及思維提示問診結(jié)果：現(xiàn)病史：患者20年前無明確誘因喘息發(fā)作，發(fā)作時端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少許白色稀薄痰，用地塞米松靜脈注射可緩解病癥。以后10年中喘息病癥發(fā)作頻繁，經(jīng)常在冬季和秋冬季節(jié)交替、氣候變化時候喘息發(fā)作，月經(jīng)期無病癥加重。有時休息可緩解病癥，有時需吸入沙丁胺醇或靜脈注射地塞米松緩解病癥，一直未采用吸入激素治療。近10年來喘息發(fā)作次數(shù)減少，但發(fā)作時病癥越來越重，靜脈注射地塞米松治療效果欠佳。一周前感冒后喘息發(fā)作，夜間不能平臥，采用肘膝位，呼吸困難，伴滿頭大汗，呼吸時可聽到拉風(fēng)箱樣喘鳴音。喘息逐漸加重，持續(xù)48小時不緩解。來診前一天用地塞米松10毫克靜脈注射。既往及個人史：職業(yè)：教師既往有青霉素過敏性休克史，但無頭孢類藥物過敏；對花粉過敏；無吸煙史。

28編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年三，體格檢查〔一〕重點檢查內(nèi)容及目的1，系統(tǒng)、全面地檢查2，重點注意患者的生命體征〔血壓、脈搏、呼吸、體溫〕一般狀態(tài)、神志、體位出汗的多少談話的方式口唇的發(fā)紺情況肺部聽診是否存在羅音心臟的大小、心臟雜音，雙肺底濕羅音〔心源性哮喘鑒別〕29編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔二〕體格檢查結(jié)果T36.5℃，R34次∕分，P130次∕分，BP120∕70mmHg一般狀態(tài)差，神志清，端坐呼吸，滿頭大汗，話語不連貫，顏面發(fā)紺。雙肺滿布哮鳴音，散在小水泡音。心界不大，心音純，心率130次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。30編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年四，實驗室及輔助檢查〔一〕初步檢查內(nèi)容及目的：血常規(guī)動脈血氣分析胸部影像學(xué)心電圖31編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔二〕檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC12.0X109∕L，S76%，E6%，L18%動脈血氣分析〔未吸氧〕PH7.32ＰａＣＯ２４３.７mmHg，ＰａＯ２６５.５mmHgＨＣＯ３－２２．１ｍｍｏｌ∕Ｌ胸部Ｘ線：雙肺透過度增強，余未見異常。心電圖：心動過速，心率１３０次∕分，節(jié)律規(guī)整32編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年五，治療方案及理由〔一〕氧療１，方案雙鼻導(dǎo)管吸氧２Ｌ∕ｍｉｍ，糾正低氧血癥。２，理由：患者血氣分析提示低氧血癥，有二氧化碳潴留的危險，應(yīng)當(dāng)采用低流量吸氧，防止吸氧濃度過高，過快地糾正低氧血癥，解除了低氧制動呼吸，加重二氧化碳的潴留，導(dǎo)致ＩＩ型呼吸衰竭。33編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔二〕抗感染１，方案頭孢呋辛１.５ｇ每8小時，靜脈滴注；阿奇霉素０.５ｇ，每日１次，口服。２，理由：此次哮喘急性發(fā)作以呼吸道感染為誘因，體格檢查雙肺聞及濕羅音，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，且患者為社區(qū)感染，應(yīng)選擇β內(nèi)酰胺類第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染治療，以覆蓋細(xì)菌和非典型病原體感染。34編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年〔三〕氣道抗炎平喘１，方案：入院后立即吸入沙丁胺醇溶液，２０分鐘重復(fù)一次，連續(xù)３次；甲潑尼龍４０ｍｇ每日2次靜脈注射多索茶堿０.３ｇ每日一次靜脈滴注繼續(xù)霧化吸入異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次。適當(dāng)補充液體35編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年２，理由：按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會?支氣管哮喘診治指南?推薦支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理首要的是吸入支氣管擴張劑(β2受體沖動劑)，1小時內(nèi)連續(xù)吸入3次，然后對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，以決定下一步的處理。如果病癥緩解可留診觀察或回家。病癥不緩解需入院進(jìn)一步處理，更嚴(yán)重者甚至需入住重癥監(jiān)護病房采用機械通氣治療。此例患者霧化吸入支氣管擴張劑后病癥無明顯緩解，進(jìn)而使用全身糖皮質(zhì)激素抗炎治療。因患者哮喘急性發(fā)作，呼吸急促，多汗，失水較多，加之氣道痙攣，氣道內(nèi)的分泌物不易排出除，易形成粘液栓阻塞氣道，需適當(dāng)補液，并囑患者多飲水，防止出現(xiàn)氣道粘液栓阻塞綜合征，加重氣道痙攣。36編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年六，治療效果

入院6小時，患者呼吸困難不緩解，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，體格檢查：半臥位，呼吸急促，神志恍惚，喚之能醒，顏面及口唇發(fā)紺明顯，雙肺呼吸音減弱，哮鳴音消失。

復(fù)查血氣分析：

PH7.24ＰａＣＯ２57.７mmHg，ＰａＯ２55.5mmHg，ＨＣＯ３－23．6ｍｍｏｌ∕Ｌ

37編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年七，下一步治療方案、治療效果轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，立即氣管插管、呼吸機輔助通氣〔CMV〕氣道濕化、吸痰：從氣管中吸出大量的痰栓第二天患者神志轉(zhuǎn)為清醒，雙肺呼吸音逐漸恢復(fù)，血氣分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒逐漸得到糾正。機械通氣模式改為SIMV，3天后病情緩解，肺部干濕羅音消失，復(fù)查血常規(guī)、血氣分析恢復(fù)正常，撤出呼吸機，拔出氣管插管。調(diào)整治療方案：甲潑尼龍40毫克日1次靜點連續(xù)3天；霧化吸入異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次霧化吸入。3天后哮喘病癥完全緩解。停用靜脈激素，茶堿、抗炎藥物，行肺功能檢查，以制定出院后的長期治療方案。肺功能支氣管舒張試驗檢查結(jié)果：FVC占預(yù)計值82%,FEV1占預(yù)計值68%。吸入沙丁胺醇后15分鐘，F(xiàn)EV1增加250毫升，改善率15%。

38編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年八，出院醫(yī)囑：1，布地奈德∕福莫特羅吸入劑320μg∕9μg，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇?xì)忪F劑200μg，必要時吸入3，每日吹峰流儀，監(jiān)測峰呼氣流速。4,1個月后門診復(fù)查肺功能。39編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年九，療效及標(biāo)準(zhǔn)化治療患者經(jīng)正規(guī)治療，病癥控制良好，定期門診復(fù)診。目前治療量為布地奈德∕福莫特羅吸入劑160μg∕4.5μg，每日2次吸入。40編輯ppt病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年十、對本病例的思考1，哮喘為呼吸系統(tǒng)常見病，嚴(yán)重影響患者的生活2，長期標(biāo)準(zhǔn)化的吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療可以得到良好的控制。3，本病例20多年未系統(tǒng)診治，導(dǎo)致反復(fù)的哮喘發(fā)作，甚至危及生命，需住院治療，甚至需入住ICU病房機械通氣治療。41編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年患者女性，29歲。反復(fù)發(fā)作性喘息2年主訴42編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年病史詢問：〔一〕問診的主要內(nèi)容及目的1，每次發(fā)病的誘因、前驅(qū)病癥和伴隨病癥如何？2，呼吸困難表現(xiàn)如何？3，每次發(fā)作的緩解方式？4，患者既往患病情況和飲食生活情況？5，何種職業(yè)？6，其他：與月經(jīng)的關(guān)系，精神因素、運動的關(guān)系43編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年〔二〕問診結(jié)果及思維提示：患者2年前于5月份某一天無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺有“呼氣不盡〞的感覺，自己能聽到喉部“咝咝〞聲。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)靜脈注射氨茶堿和地塞米松后很快緩解。緩解后有輕咳，咳出少量白色稀薄痰液。以后的2年時間經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。發(fā)作時間以5、6月份為主，未正規(guī)治療。從事文秘工作，既往健康。未養(yǎng)寵物和鴿子，曾有吃螃蟹皮膚過敏史。與服藥、運動、精神因素及月經(jīng)等無明確關(guān)系。44編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年體格檢查：〔一〕重點檢查內(nèi)容及目的1，肺部查體中重點在聽診。注意：呼吸音是否增粗呼氣時相是否延長肺內(nèi)哮鳴音的部位、時相、性質(zhì)等2，著重肺部聽診同時，應(yīng)注意心臟情況：心臟大小、心臟雜音、奔馬律、以及羅音。45編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年〔二〕體格檢查T36.4℃，R26次∕分，P90次∕分，BP125∕80mmHg神志清，端坐呼吸，話語不連貫，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗糙，雙肺滿布哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相延長，無濕羅音。心界不大，心音純，心率90次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。46編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年實驗室檢查〔一〕初步檢查內(nèi)容及目的1，血常規(guī)2，過敏原監(jiān)測3，動脈血氣4，肺部影像學(xué)5，肺通氣功能及支氣管舒張試驗6，心臟彩超47編輯ppt病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年〔二〕檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC7.3X109∕L，S62%，E2%，L35%過敏原檢測：塵螨水平明顯增高動脈血氣分析〔未吸氧〕PH7.43ＰａＣＯ２31.6mmHg，ＰａＯ２78.2mmHg肺功能及支氣管舒張試驗：FEV∕FVC61%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值63%吸入沙丁胺醇后15分鐘，