水痘診療方案（2023年版）;發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2023年版）

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水痘診療方案（2023年版）水痘（Varicella,Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒免疫功能低下者感染時(shí)可發(fā)展為重癥，也可因潛伏的VZV再激活而引起帶狀皰疹。為進(jìn)一步規(guī)范水痘臨床診療工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)囊膜的雙鏈DNA病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱為人類α3型皰疹病毒。VZV僅有1個(gè)血清型，人類是唯一自然宿主。VZV30碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源。水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前1~2天開(kāi)始到所有皮損干燥結(jié)痂為止。（二）傳播途徑。1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導(dǎo)致感PAGEPAGE2染；2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導(dǎo)致感染；3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。（三）易感人群。三、發(fā)病機(jī)制病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴結(jié)繁殖，釋放入血，感染后約5天發(fā)生第一次病毒血癥。病毒到達(dá)肝、脾和其他臟器內(nèi)增殖后再次入血（第二次病毒血癥），引起皮膚黏膜損害，細(xì)胞免疫功能低下人群可出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟廣在機(jī)體免疫功能低下時(shí)被激活，沿神經(jīng)支配的皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹，并具有傳染性。四、病理改變水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血形成單房水皰疹；多形核細(xì)胞浸入皰疹液轉(zhuǎn)為云霧狀；最終皰疹液吸收，形成結(jié)痂。水痘肺炎時(shí)可見(jiàn)間質(zhì)性肺炎伴結(jié)節(jié)性實(shí)變出血區(qū)。水痘腦炎主要為白質(zhì)區(qū)血管周?chē)撍枨什∽?。五、臨床表現(xiàn)潛伏期為10~21天，多為14天。原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可發(fā)展為重癥。（一）前驅(qū)期。1~2（二）出疹期。多于發(fā)熱當(dāng)天出疹，皮疹有以下特點(diǎn)：1.先見(jiàn)于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開(kāi)始為紅斑疹，數(shù)小時(shí)變?yōu)榍鹫睿饾u形成皰疹、結(jié)痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續(xù)數(shù)周，一般不留瘢痕。2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm，周?chē)屑t暈，皰疹淺表易破，頂部可見(jiàn)臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發(fā)細(xì)菌感染可呈膿性。3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。4.口腔、外陰、眼結(jié)合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。（三）重癥水痘。多見(jiàn)于小于1歲的嬰兒、孕婦及應(yīng)用免疫抑制劑、放化感染等免疫功能低下人群。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染血性皮疹或大皰型皰疹，嚴(yán)重出血或DIC。（四）特殊類型水痘。1.突破性水痘。接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無(wú)水皰、結(jié)痂等，類似蚊蟲(chóng)叮咬皮疹，多不伴發(fā)熱。2.新生兒水痘?；加兴坏哪赣H分娩時(shí)可感染新生兒，新生兒感染后重胎兒，癥狀相對(duì)較輕。3.先天性水痘。母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發(fā)生先膚病變、肢體萎縮（一個(gè)或多個(gè)肢體短小或者畸形）、眼部智力低下）等。死亡率高達(dá)30%以上。（五）并發(fā)癥。1.肺炎。多見(jiàn)于免疫缺陷者、新生兒。于病后1~6天發(fā)胸片示兩肺散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。2.腦炎。常發(fā)生于出疹后第2~6天或出疹前或病愈后，與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。3.皮膚細(xì)菌感染。皰疹破潰時(shí)可合并細(xì)菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。腎炎等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿摺＃ǘ┎≡瓕W(xué)和血清學(xué)檢查。1.核酸檢測(cè)。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標(biāo)本中水痘病毒核酸陽(yáng)性。2.病毒培養(yǎng)。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒。3.抗原檢測(cè)。皰疹基部刮片或皰疹液VZV抗原陽(yáng)性。4.血清學(xué)檢查。VZV-IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM陽(yáng)性提示近期感染。七、診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）臨床診斷病例。具有以下任一項(xiàng)者：1.有典型臨床表現(xiàn)；2.臨床表現(xiàn)不典型者，但具有流行病學(xué)史（發(fā)病前3周（二）確診病例。臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.水痘核酸檢測(cè)陽(yáng)性；2.水痘抗原檢測(cè)陽(yáng)性；3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性；IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。八、鑒別診斷（一）單純皰疹病毒（HSV）感染。由型或2能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹。通過(guò)特異性抗體、核酸等病原學(xué)檢查可鑒別。（二）丘疹樣蕁麻疹。多發(fā)生于蟲(chóng)咬后或與食物過(guò)敏有關(guān)。皮疹成批出現(xiàn)，多見(jiàn)于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質(zhì)堅(jiān)，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數(shù)周至數(shù)月。（三）膿皰病。為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養(yǎng)可檢出細(xì)菌。（四）手足口病。皮疹多見(jiàn)于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，不結(jié)痂；口腔黏膜可見(jiàn)皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、CoxA16等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。（五）猴痘。發(fā)病后1~3天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見(jiàn)，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結(jié)膜和角膜等。從發(fā)病至結(jié)痂脫落約2~4周。皰液、血液、咽拭子等標(biāo)本猴痘病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。九、治療（一）一般治療。按呼吸道和接觸傳播傳染病進(jìn)行隔離。注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致庖疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴(yán)重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發(fā)熱時(shí)給予布洛芬或?qū)σ阴０被?，避免使用阿司匹林以免增加并發(fā)瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。（二）病原治療。首選阿昔洛韋。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長(zhǎng)期服用水楊圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次新的皮疹出現(xiàn)后48小時(shí)。伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，兒童推（三）中醫(yī)治療。水痘之核心病機(jī)為濕熱疫邪侵襲肌腠，疫邪熾盛入血?jiǎng)友装l(fā)重癥，臨床可分輕、重二型論治。1.輕型。臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點(diǎn)粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤(rùn)，根盤(pán)紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發(fā)熱，多為低熱，惡風(fēng)或惡寒，頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。推薦方劑：銀翹散合六一散。15g、淡竹葉10g、薄荷6g（后下）、蟬蛻6g、桔梗6g、車(chē)前子9g、滑石15g（包煎）、甘草3g。服法:每日12~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。2.重型。臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點(diǎn)密布，根盤(pán)紅暈較著，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結(jié)膜、陰部可見(jiàn)皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。常用藥物與參考劑量：黃連翹梔子9g、薏苡仁20g、碧玉散20g（包煎）。推薦中成藥：熱毒寧注射液。十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施?；颊邞?yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂。做好患者所在房間通風(fēng)，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）暴露后預(yù)防。未患過(guò)水痘且未全程接種水痘疫苗者，存在暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可接種水痘疫苗。暴露后可在3天內(nèi)緊急接種疫苗。不能接種水痘疫苗但有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群發(fā)生暴露后，建議給予VZV免疫球蛋白或丙種球蛋白，或在暴露10天內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療，推薦口服阿昔洛韋，持續(xù)1周。PAGEPAGE1附件11發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2023年版）發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS）是我國(guó)于2009年發(fā)現(xiàn)的新發(fā)病毒性傳染病，多分布在山區(qū)和丘陵地帶，全年均可發(fā)病，多發(fā)于春、夏季。如不及時(shí)診治，SFTS病死率可高達(dá)SFTS2010年原衛(wèi)生部發(fā)布的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案》基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒（SFTSV）屬白蛉纖細(xì)病類名為大別班達(dá)病毒（DabieBandaSFTSV為分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒，呈球形，表面為脂質(zhì)雙層包膜，有由糖蛋白形成的棘突。病毒基因組由大列分析，可聚集形成多個(gè)分支，呈現(xiàn)一定地理區(qū)域性聚集特征，尚無(wú)證據(jù)顯示各分支病毒的致病力存在顯著差異。SFTSV氯消毒劑等敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，60℃30分鐘可滅活。在4℃環(huán)境中1周內(nèi)感染性可保持穩(wěn)定；25℃6小時(shí)，物體表面的病毒仍具有感染性。二、流行病學(xué)（一）傳染源。感染的動(dòng)物是主要傳染源，可能為牛、羊、貓、犬和嚙齒類動(dòng)物?；颊咭部勺鳛閭魅驹?，在發(fā)病后7~10天內(nèi)血液中可分離到病毒。（二）傳播途徑。SFTSV在無(wú)防護(hù)情況下通過(guò)接觸感染動(dòng)物或患者的血液、分泌物、排泄物及其污染物造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。三、發(fā)病機(jī)制SFTSV直接作用于人體多種細(xì)胞引起組織、器官損傷。病毒攻擊人體的淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大及壞死性淋巴結(jié)同時(shí)攻擊多組織臟器。SFTSV感染機(jī)體后導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴、內(nèi)皮損傷，患者可因出血或多臟器功能衰竭死亡。四、病理改變SFTS病理?yè)p傷廣泛，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂伴空泡變性，肺泡出血及間質(zhì)纖維增生，肝臟匯管區(qū)增大、肝竇充血、嗜酸性變，脾臟明顯充血、局灶性出血及缺血性損傷，腎小管彌漫性擴(kuò)張伴腎小管上皮細(xì)胞腫大，橋腦局灶性神經(jīng)元細(xì)胞變性，骨髓造血功能減低，可見(jiàn)巨噬細(xì)胞增多。五、臨床表現(xiàn)潛伏期可能為1~26~9天。（一）初期。亦稱發(fā)熱期。起病急，發(fā)熱，體溫38~40℃，伴乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等，部分病例有肌肉酸痛、腹瀉，少數(shù)有神志淡漠。體格檢查常有單側(cè)腹股溝或頸部、腋窩等淺表淋巴結(jié)腫大伴觸痛，較大者局部紅、腫、熱、痛明顯。（二）極期。亦稱多器官功能損害期。可與發(fā)熱期重疊，持續(xù)高熱，可呈稽留熱，極度乏力、消化道癥狀明顯加重。部分病例可出現(xiàn)下頜、四肢等不自主抖動(dòng)伴肌張力增高。重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血、煩躁不安、譫妄，甚至抽搐、昏迷，可因循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、出血等死亡。（三）恢復(fù)期。體溫正常，癥狀逐漸緩解，2周左右可恢復(fù)，有并發(fā)癥者病程可延長(zhǎng)。以上三期可有重疊，輕型病例無(wú)極期表現(xiàn)。六、臨床分型（一）輕型。周身不適及消化道癥狀，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)輕度降低，病情呈自限性，多在1周內(nèi)恢復(fù)，易被忽視、漏診及誤診。（二）中型。多見(jiàn)于中老年，體溫38~39℃，全身不適及肌肉酸痛明顯，可有明顯納差、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腔道出血。（三）重型。多見(jiàn)于老年、有基礎(chǔ)疾病或病后未及時(shí)就診者，體溫39~40℃甚至40℃以上，極度乏力，食欲不振，表情淡漠，伴肌張力增高，嗜睡、神志恍惚或昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可合并肺部感染，消化道、肺、子宮等部位出血。（四）危重型。該型預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率極高。在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：1.昏迷、譫妄或反復(fù)抽搐等明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2.休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞輕度降低，血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌板減少。隨著病情進(jìn)展至極期，外周血白細(xì)胞、血小板進(jìn)行性降10重型、危重型病例鐵蛋白、D-二聚體、CRP、淀粉酶、脂肪酶、炎癥因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6）等均可顯著升高。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.核酸檢測(cè)：血液、呼吸道、尿液或糞便標(biāo)本中SFTSV核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.病毒培養(yǎng)：從血液、呼吸道、尿液和糞便標(biāo)本等培養(yǎng)分離到SFTSV。3.血清學(xué)檢測(cè)：SFTSV-IgM陽(yáng)性；IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。八、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。具有下述流行病學(xué)史之一，且符合臨床表現(xiàn)者。1.流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史；2.發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史；3.與感染的動(dòng)物或確診病例接觸史。（二）臨床診斷病例。疑似病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.SFTSV-IgM陽(yáng)性；2.出現(xiàn)多器官功能損傷表現(xiàn)。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.SFTSV核酸陽(yáng)性；2.臨床標(biāo)本中培養(yǎng)分離到SFTSV；3.SFTSV-IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。九、鑒別診斷（一）與其他蜱傳疾病相鑒別。如人嗜粒細(xì)胞無(wú)形體、埃立克體病、斑點(diǎn)熱、黃病毒感染、萊姆病、野兔熱、巴貝斯蟲(chóng)病等。相應(yīng)病原體特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。（二）與其他病毒性出血熱類疾病相鑒別。如腎綜合征出血熱、克里米亞-剛果出血熱（又稱新疆出血熱）、登革熱／重癥登革熱等。相應(yīng)病原體特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。（三）與導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞下降的感染性疾病相鑒別。如敗血癥、傷寒、恙蟲(chóng)?。ㄓ址Q叢林斑疹傷寒）、流行性斑疹傷寒（又稱虱傳斑疹傷寒）、地方性斑疹傷寒（又稱鼠型斑疹傷寒）、黑熱病、EB病毒感染等。相應(yīng)病原體分類培養(yǎng)、特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。（四）與導(dǎo)致白細(xì)胞或血小板減少的血液系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病等相鑒別。如淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。骨髓穿刺或活檢、淋巴結(jié)活檢病理檢查或自身免疫相關(guān)抗體檢測(cè)有助于診斷。十、治療本病尚無(wú)特異性治療方法，主要是對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療。（一）一般治療。1.隔離。患者血液或血性分泌物具有傳染性，有出血表現(xiàn)者盡量安排單間隔離。2.營(yíng)養(yǎng)支持治療。臥床休息，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的3.發(fā)熱患者予物理降溫，高熱時(shí)可藥物退熱。4.有明顯出血或血小板計(jì)數(shù)明顯降低者（如低于20×109/L），可輸注血漿、血小板。5.病情進(jìn)行性惡化且機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型、危重型患者，酌情早期、短期使用糖皮質(zhì)激素。6.避免使用對(duì)肝、腎等重要器官功能損害的藥物。7.重型、危重型病例應(yīng)轉(zhuǎn)ICU治療。（二）并發(fā)癥治療。1.病毒性心肌炎。臥床休息，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；控制出入量，量出為入，避免液體負(fù)荷過(guò)重；給予輔酶Q10、維生素C等營(yíng)養(yǎng)心肌治療。2.腦炎或腦病。給予甘露醇降顱壓等對(duì)癥綜合治療；注意保護(hù)氣道，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。3.繼