醫(yī)院培訓(xùn)課件：《連續(xù)性血液凈化治療與護理》

連續(xù)性血液凈化治療與護理2目錄?

CRRT的概念及簡介?

濾器的結(jié)構(gòu)?

CRRT液體的清除?

CRRT溶質(zhì)的清除?

CRRT的適應(yīng)癥?

CRRT的護理CRRT的概念及簡介血液凈化的基本概念：就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將健康的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。血液透析?

血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機制，完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達到治療的目的。CRRT介紹

-定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功能,Replacement替代,Therapy治療定義為;–

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

*–

任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并且能夠24h/d持續(xù)進行?！?/p>

**BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalCRRT的優(yōu)點?

維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低?

代謝廢物的清除量明顯增加?

水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效?

維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù)CRRT的優(yōu)點?

穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫?

清除炎性介質(zhì)（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)?

營養(yǎng)補充CRRT的適應(yīng)證急性腎衰(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(2)心臟外科術(shù)后(3)心肌梗塞(4)敗血癥(5)需要靜脈營養(yǎng)CRRT的適應(yīng)證急性腎衰伴(1)MODS(2)心血管功能衰竭(3)嚴重容量負荷過度(4)腦水腫(5)高分解代謝(6)嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡CRRT的適應(yīng)證?

非腎衰病人(1)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)(2)多器官功能障礙綜合征

(MODS)(3)ARDS(4)擠壓綜合癥(5)心肺旁路(6)乳酸酸中毒CRRT的適應(yīng)證?

非腎衰病人(7)急性壞死性胰腺炎(8)慢性心衰(9)暴發(fā)性肝功能衰竭(10)藥物或毒物中毒(11)高熱(12)嚴重電解質(zhì)平衡紊亂CRRT的適應(yīng)證?

其他適應(yīng)證（1）嬰幼兒ARF（2）移植腎功能恢復(fù)延遲（3）慢性液體潴留：肝硬化腹水，腎病性水腫血液過濾器血液過濾器是為了模擬下列腎臟功能：?清除過多的水分?調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平?清除代謝廢棄物和毒素?保留必需的化合物白蛋紅血、白蛋白?調(diào)節(jié)酸堿平衡Basic4TheDialyzer;Gambro

BasicManual血液濾過器濾器的結(jié)構(gòu)–

隔著半透膜的兩個腔血流和置換液—膜內(nèi)/中空纖維內(nèi)中空纖維血流和置換液—膜內(nèi)/中空纖維內(nèi)超濾液和透析液—膜外/中空纖維外透析液透析液血流血流透析液濾器相關(guān)定義通透性（permeability）：半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力。目前以對β2微球蛋白清除率來表示，>20ml/min稱為高通透膜?通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。>20ml/h/mmHg的

濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量低通量/高通量膜低通量膜高通量膜腎小球基膜高通量膜低通量膜低通量膜高通量膜孔徑小孔徑大濾器在SEPSIS（敗血癥）治療中發(fā)展趨勢根據(jù)半透膜生物相容性分類根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS,

PAAN69,

PMMA理想濾器定義分子的大小分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理?

擴散/彌散作用Diffusion（主要清除小分子)?

對流作用Convection（主要清除中大分子)?

吸附作用Adsorption（主要清除大分子)液體轉(zhuǎn)運機理?

超濾作用Ultrafiltration超濾作用Ultrafiltration?

因壓力梯度差形成的液體移動(MovementofFluids

throughamembranecausedbypressuregradient)?

作用的壓力可以是正壓或負壓，看作用點是膜的哪一面?

不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓Osmoticpressurefromnon-permeablesolutes超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)形成膠體滲透壓超濾超濾脫水透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(血液區(qū)域正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。由于透析液區(qū)域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表示:透析液區(qū)域血液區(qū)域壓力透析液區(qū)域壓力跨膜壓脫水速率超濾率液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注意曲線并沒經(jīng)過跨膜壓軸線上的零點–這是膠體滲透壓所造成的結(jié)果。高通量膜材低通量膜材跨膜壓Therapy

Options治療選項血液流入血液回輸SCUFSlowContinuousUltrafiltration緩慢連續(xù)超濾PRISMA廢液影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))緩慢持續(xù)超濾(SCUF)特點：溶質(zhì)清除最少超濾率/量低,無需置換液可為動靜脈,也可為靜靜脈擴散/彌散作用

Diffusion?

溶質(zhì)移動

-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

(MovementofSolutes

fromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration)?

透析

-利用半透膜去選擇性地擴散的

(Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusion)擴散/彌散作用溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域擴散作用清除溶質(zhì)血流速血流速(Q

)和透析液流速(Q

)不斷BD地維持溶質(zhì)進入和離開透析器這置換過程。這樣制做出一個持續(xù)的濃度梯度差，可讓溶質(zhì)隨著擴散作用有效地進行置換。透析液流速擴散溶質(zhì)清除與分子大小當(dāng)增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(zhì)(低分子量)的擴散置換能力便會增強，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于薄膜的特性。溶質(zhì)清除增加溶質(zhì)大小血流速或透析液流速影響彌散作用的因素1.

血流速

QB2.透析液流速

QD3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性血液透析

Hemodialysis(HD)?

透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小份子

(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變UreaKDialysate透析液CrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD

血Therapy

Options

治療選項血液流入血液回輸CVVHD透析液ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMA連續(xù)靜脈-靜脈血液透析S廢液連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)特點：溶質(zhì)清除多超濾量大主要清除小分子物質(zhì)對流作用Convection溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”(MovementofSolutes

withawaterflow,“solventdrag”.)對流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)超濾容量通過對流作用置換所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來的容量。影響對流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血液濾過

Hemofiltration(HF)（CVVH）利用超濾清除比較大量的液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生并同時清除溶質(zhì)(以中大份子清除較明顯)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)Therapy

Options

治療選項血液流入血液回輸CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltration連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過PRISMA置換液廢液CVVH模式圖血液濾過對流清除Haemofiltration-convectiveclearanceReplace-ment補充液UreaUreaH2OKCrUltrafiltrate超濾液KH2OH2OPO4Cr.H2OMEDIATORSPO4H2O介質(zhì)Replace-ment晶體滲透壓不受影響B(tài)LOOD

血補充液置換液輸注位置濾器前稀釋pre-dilution–

減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間–

無抗凝血治療首選PRI–可用較高的超濾率(增加置換量)SMA–

濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份–

清除效率比后稀治療低15%左右置換液輸注位置濾器后稀釋

post-dilution–

濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短–

只可用較低的超濾率(置換量較少)PRISMA–需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)–

濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份–

清除效率比前稀治療高15%左右連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)特點：血流量控制精確而平穩(wěn)溶質(zhì)清除更多超濾量多,需要置換液血液透析濾過

Hemodiafiltration（CVVHDF)?

結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除(血液濾過)?

濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注血液透析濾過彌散

+對流清除Replace-ment補充液/置換液-彌散與對流的連合功效UreaKUreaH2OcombinedeffectsofdiffusionandconvectionKH2O-超濾液率

>

透析液率CrUltrafiltrateflowrate>

dialysateflowrateCr.H2OH2OPO4-比較復(fù)雜的技術(shù)H

O

Ultrafiltrate2PO超濾液Replace-ment4介質(zhì)Technically

morecomplexMEDIATORS補充液/置換液-需更多資源MoreresourceintensiveBLOOD

血Therapy

Options

治療選項CVVHDFContinuousVeno-VenousHemodiafiltration血液流入血液回輸透析液PRISMA連續(xù)靜脈-靜脈血液透析置換液S廢液連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CVVHDF)特點：溶質(zhì)清除多超濾量最大可以清除大分子，中分子和小分子吸附?

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果?

應(yīng)用于血液灌流等模式中全血吸附活性炭膽紅素、藥物鉀離子陽離子交換樹脂多粘菌素內(nèi)毒素、細胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠

低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠

脂蛋白血漿吸附陽離子交換樹脂

鉀TNF免疫吸附細胞因子、脂蛋白微粒解毒系統(tǒng)吸附的清除率?

對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用?

與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大?

與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)吸附作用Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)?發(fā)生在膜表面的吸附?如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層治療方式比較ISCUF連續(xù)緩慢超濾CVVHCVVHDCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析濾過共同點：C=continuousCBP清除物質(zhì)范圍血球大血脂分子免疫球蛋白?血液透析?血液濾過?血液灌流?血漿置換?雙重濾過?血液吸附免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)中化學(xué)藥物分子膽紅素維生素小尿素氮分肌酐子糖電解質(zhì)水抗凝原理肝素抗凝首劑:

20～40U/kg，靜脈端加入維持量：5～15U/(h·kg)，持續(xù)推注監(jiān)測：有效性：濾器后ACT140-180s

APTT100-140s安全性：體內(nèi)血

APTT35-45s1mg魚精蛋白：100u普通肝低分子肝素抗凝?

首劑:

60～80U/kg靜脈注射?

維持量：每4～6h追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射?隨CRRT時間延長減少追加劑量?

監(jiān)測：

fXa活性0.3-0.6IU/ml，對凝血酶作用?弱，影響APTT不明顯枸櫞酸抗凝?

(一）基礎(chǔ)置換液流速為3L/h時，有以下輸入速度：?

4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度85ml/h?

（二）基礎(chǔ)置換液流速為2.5L/h時，有以下輸入速度：?

4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度55ml/h?

（三）基礎(chǔ)置換液流速為2L/h時，有以下輸入速度：?

4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度25ml/h?

枸櫞酸每加10ml，碳酸氫鈉相應(yīng)每減5ml；反之枸櫞酸每減10ml，碳酸氫鈉相應(yīng)每加5ml。總之，濾后鈣維持在0.2-0.4mmol/L，外周鈣不低于0.9mmol/L.CRRT的適應(yīng)癥CRRT的適應(yīng)癥?

*

復(fù)雜的急性腎衰????心血管不穩(wěn)定嚴重容量負荷過度腦水腫高分解代謝?

*非腎衰病人?

由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。?

全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染?

全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機體有益的局部炎癥反應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水腫；CRRT治療時的低體溫可以減少CO2的產(chǎn)生。急性重癥胰腺炎（ASP）胰酶自身消化啟動嚴重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，并發(fā)嚴重的細菌感染、內(nèi)毒素血癥、免疫內(nèi)皮細胞反應(yīng)劇烈致炎癥失控出現(xiàn)SIRS，繼而導(dǎo)致MODS。?

充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。?

擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥肌紅蛋白大量進入血液循環(huán)后會導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法。?

嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡??①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。??②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）??③高鉀血癥（>6.5mmol/L）??④重度酸中毒（PH<7.1）?

藥物過量CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。?

其他肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療腫瘤溶解綜合癥高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。CRRT的護理措施?

1.基礎(chǔ)護理（皮膚、體位）?

2.環(huán)境、藥品、人員準(zhǔn)備?

3.心理護理?

4.病情觀察?

5.儀器工作狀態(tài)觀察?

6.血電解質(zhì)、血氣分析?

7.抗凝效果的觀察，出血的預(yù)防和監(jiān)測?

8.血管通路的護理?

連接透析管路前：導(dǎo)管是否固定、縫針有無松動脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫。取下包裹導(dǎo)管的敷料，戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌區(qū)，以含消毒劑紗布消毒導(dǎo)管，取下肝素帽，更換消毒紗布再次消毒導(dǎo)管口，20ML注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊?

連接透析管路后：透析過程中導(dǎo)管連接處用無菌敷料覆蓋?

結(jié)束后：戴無菌手套，消毒導(dǎo)管口，脈沖式方法注入肝素生理鹽水20ML，再注入相應(yīng)導(dǎo)管容量（導(dǎo)管上有說明）的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定），在注入肝素的同時左手立即夾閉管道，更換肝素帽并擰緊（臨床上稱為封管）。作好導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測建議使用帶紗布墊的敷料固定穿刺點。?

9.治療期間用藥護理?

負荷劑量不需要調(diào)整。?

量效關(guān)系缺乏有效評價指標(biāo)的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評價指標(biāo)的藥物可以根據(jù)藥效來指導(dǎo)藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。?

鎮(zhèn)靜藥物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，因此CRRT時一般都不需要調(diào)整劑量。?

兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時不需要調(diào)整劑量，而且由于量效關(guān)系明確，臨床用藥可以根據(jù)治療目標(biāo)進行調(diào)整。?

抗生素需要重點考慮是否存在劑量不足或過量。?

⑴頭孢曲松、頭孢哌酮可以根據(jù)正常劑量用藥。?

⑵復(fù)合制劑抗生素需要考慮兩種藥物的不同清除率。?

⑶碳青霉烯類：a)美羅培南；b)亞胺培南/西司他丁?

⑷糖肽類：

a)替考拉寧；b)萬古霉素?

⑸抗真菌藥物：a)二性霉素B；b)氟康矬?

10.并發(fā)癥的觀察和護理?

技術(shù)