事故委托書范文十三篇

第事故委托書范文十三篇

事故委托書范文十三篇

事故委托書范文篇1

委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

事故委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

年月日

事故委托書范文篇2

委托人姓名：

年齡：

身份證號碼：

住址及聯(lián)系方式：

受托人姓名：

工作單位：

身份證號碼：

住址及聯(lián)系方式：

現(xiàn)委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

代理人：的代理事項及權(quán)限為：全權(quán)委托

委托人（簽名）：

事故委托書范文篇3

1、醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);

2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

3、門診、住院病歷及報告單及復印件;

4、鑒定費4000元;

5、患者方聯(lián)系電話

本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

醫(yī)療事故鑒定委托書

申請鑒定人

患者

情況

姓名

性別

年齡

病案號

乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。

單位

聯(lián)系電話

住址

身份證號

記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

郵編

就診科別

患者

代理人

(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

姓名

與患者關系

聯(lián)系電話

單位

證件號

醫(yī)療機構(gòu)情況

名稱

法人代表

電話

機構(gòu)代碼

地址

郵編

醫(yī)療機構(gòu)

代理人

姓名

與機構(gòu)關系

聯(lián)系電話

單位

證件號

甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20__.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

就（患者）與（醫(yī)療機構(gòu)）之間的醫(yī)患

糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)

療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

患方簽字：醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）

醫(yī)方簽字：

年月日年月日

事故委托書范文篇4

省醫(yī)學會：

你會受理的患者與醫(yī)院的醫(yī)療事故技術鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，委托(電話：)代理參加技術鑒定工作，特此授權(quán)。授權(quán)范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。

委托人：

法定代理人：

日期

事故委托書范文篇5

委托人：

受委托人：，單位：

職務：，電話：

委托事項：

現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人的代理權(quán)限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

委托人：(簽字、蓋章)

法定代表人：(簽字或蓋章)

日期：

事故委托書范文篇6

委托人：

被委托人：

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文篇7

本人姓名，身份證號碼()，聯(lián)系電話，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號碼)，于_年_月_日至_年_月_日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

委托人

20__年_月_

事故委托書范文篇8

本人事故車__牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于2019年4月_日出事故，現(xiàn)本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下：

第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛，出險

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人全權(quán)處理。

委托人：

年月日

事故委托書范文篇9

甲方，系妻子，身份證號：

乙方，系車駕駛員，身份證號：

丙方，系車所有人，身份證號：

（一）事故發(fā)生時間：_年__月__日；地點：

（二）事故概況：_年__月__日中午，駕駛與在發(fā)生交通事故，送__醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

（三）協(xié)議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據(jù)國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定，在分局交通警察支隊的見證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計__萬元（小寫：__元）整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__萬元，剩余款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。

6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。

7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

甲方：

乙方：

丙方：

_年__月__日

事故委托書范文篇10

委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

事故委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

_______年_______月________日

注：

事故委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文篇11

委托人：_________

被委托人：_______

本人事故車__牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20__年4月_日出事故，現(xiàn)本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下：

第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛。

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人全權(quán)處理。

委托人：_________

被委托人：_______

_______年____月____日

事故委托書范文篇12

委托人：性別：出生年月：民族：工作單位：職業(yè)：住址：。

被委托人：性別：出生年月：民族：工作單位：職業(yè)：住址：。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：

被委托人：

_______年_______月____