病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策

病歷質(zhì)控缺陷分析及對(duì)策西安市第五醫(yī)院質(zhì)控科李貴安2023.6.病案首頁(yè)缺陷患者一般信息錯(cuò)誤，如姓名、地址等造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療平安隱患。對(duì)策住院處利用身份證讀卡器一次將患者一般信息錄入；落實(shí)入院記錄患者簽字確認(rèn)制度；對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整性標(biāo)準(zhǔn)性進(jìn)行質(zhì)控。病案首頁(yè)缺陷病案首頁(yè)中臨床科室填寫(xiě)局部容易出現(xiàn)的缺陷，如手術(shù)操作、搶救、病理診斷等出現(xiàn)錯(cuò)填漏填情況。對(duì)策病案首頁(yè)全部進(jìn)行質(zhì)控；對(duì)易出現(xiàn)問(wèn)題的工程，及時(shí)向科室及醫(yī)師反響，加強(qiáng)與醫(yī)師面對(duì)面溝通交流，使其了解掌握國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)及“病案首頁(yè)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)〞。鼓勵(lì)質(zhì)控醫(yī)師參加國(guó)家病案首頁(yè)知識(shí)培訓(xùn)班，提高素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力。入院記錄缺陷主訴不能導(dǎo)出第一診斷或

≥20個(gè)字或用診斷名稱(chēng)代替現(xiàn)病史簡(jiǎn)單未包含5個(gè)方面既往史、個(gè)人史、家族史不完整專(zhuān)科查體未量化、應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷

對(duì)策加強(qiáng)<<病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》及“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表〞培訓(xùn)細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)病歷質(zhì)控力度首次病程記錄缺陷*首程未在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；病例特點(diǎn)有漏項(xiàng)或照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉；無(wú)擬診討論或討論依據(jù)不充分診療方案用套話、不具體、無(wú)針對(duì)性理法方藥不一致

對(duì)策強(qiáng)化書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)定期培訓(xùn)，及時(shí)反響實(shí)施單項(xiàng)否決，進(jìn)行處分加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控日常病程記錄缺陷

*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成不能反映病情變化三級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單疑難危重病例一周無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄術(shù)前討論記錄簡(jiǎn)單未按時(shí)完成對(duì)策強(qiáng)化檢查重點(diǎn)工程標(biāo)準(zhǔn)查房分析制定標(biāo)準(zhǔn)模板加大運(yùn)行病歷檢查力度加強(qiáng)反響五出院記錄缺陷出院記錄簡(jiǎn)單出院醫(yī)囑簡(jiǎn)單，未表達(dá)出院本卷須知和隨訪內(nèi)容對(duì)策強(qiáng)調(diào)出院記錄標(biāo)準(zhǔn)性學(xué)習(xí)；重點(diǎn)檢查出院醫(yī)囑：要具體到藥物名稱(chēng)、劑量和療程,病情轉(zhuǎn)歸及隨診內(nèi)容六簽字局部缺陷不及時(shí)簽字簽字潦草代簽字對(duì)策明確簽字的范圍重點(diǎn)檢查工程加大運(yùn)行病歷檢查力度七輔助檢查及檢驗(yàn)缺陷檢查化驗(yàn)結(jié)果缺失輸血前手術(shù)前檢查工程不全對(duì)策按照《標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗(yàn)單的符合情況細(xì)化檢查指標(biāo)

八知情同意書(shū)缺陷缺知情同意書(shū)知情同意書(shū)不標(biāo)準(zhǔn)知情同意書(shū)簽署缺陷授權(quán)委托書(shū)認(rèn)識(shí)不夠?qū)Σ呒哟蠼逃Χ龋岣哒J(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)告知制度細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)