2023肝膿腫知識科普

2023肝膿腫知識科普

細菌性肝膿腫最常由下列情況導致：腸內(nèi)容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染

隨后經(jīng)門靜脈循環(huán)播散至肝臟；或膽道感染直接播散至肝臟。其也可能在

全身感染時由動脈血行播散引起。

流行病學

患病率一肝膿腫是最常見的內(nèi)臟膿腫（即腹腔內(nèi)器官內(nèi)的膿腫）;在一項

關(guān)于540例腹腔內(nèi)膿腫病例（也包括腹膜內(nèi)和腹膜后膿腫）的報告中，細菌

性肝膿腫占內(nèi)臟膿腫的48%,且占整體腹腔內(nèi)膿腫的13%0肝膿腫的年

發(fā)病率估計為2.3例/100,000人，男性發(fā)病率高于女性（3.3例/100,000

人vs1.3例/100Q00人）;中國臺灣報道的發(fā)病率顯著更高（17.6例

/100,000人）。

危險因素一危險因素包括糖尿病、肝膽或胰腺疾病、肝移植和規(guī)律使用

質(zhì)子泵抑制劑。地理因素和宿主因素也可能有一定影響，如有報道顯示東

亞地區(qū)有肺炎克雷伯桿菌（Klebsiellapneumoniae）所致的原發(fā)性侵襲性

肝膿腫綜合征。慢性肉芽腫病（chronicgranulomatousdisease,CGD）

是一種以反復(fù)感染為特征的罕見遺傳病，該病患者也有發(fā)生肝膿腫的風險。

與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)聯(lián)一在亞洲某些地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是細菌性肝膿

腫的主要原因，在這些區(qū)域開展的數(shù)項研究表明細菌性肝膿腫與結(jié)直腸癌

相關(guān)。這些研究結(jié)果是否適用于世界其他地區(qū)尚未明確。一項大型回顧性

分析納入了中國臺灣全民健康保險計劃的索賠資料，發(fā)現(xiàn)14,690例已被

診斷為細菌性肝膿腫的患者與58,760例年齡、性別和基礎(chǔ)糖尿病匹配的

對照者相比，前者隨后胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率是后者的4倍（10.8例

/1000人年vs2.5例/1000人年）。結(jié)直腸癌在兩組人群中均是最常見的

惡性腫瘤，但在肝膿腫患者中更為常見（7.3例/1000人年vs1.6例/1000

人年）。在另一項中國臺灣的回顧性研究中，觀察到1257例細菌性肝膿腫

患者隨后發(fā)生肝癌或結(jié)直腸癌的風險高，但癌癥診斷的最大超額危險度見

于診斷膿腫后3個月內(nèi)。一篇納入12項研究的系統(tǒng)評價顯示，在18,000

余例細菌性肝膿腫（主要由肺炎克雷伯桿菌導致）患者中，結(jié)直腸癌的匯總

患病率為8%（對照組為1.2%）。在大多數(shù)評估病原體的研究中，與其他微

生物相比，肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫與結(jié)直腸癌的關(guān)聯(lián)似乎更強，這

可能是因為其他微生物大多是經(jīng)膽道疾病播散至肝臟。細菌性肝膿腫患者

中結(jié)直腸癌的長期隨訪患病率保持在2.3%-3.2%0盡管這些回顧性研究存

在局限性，但研究結(jié)果提示：在沒有明顯潛在肝膽疾病的情況下，細菌性

肝膿腫患者有發(fā)生隱匿性結(jié)直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致

肝膿腫的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)注意這一點。

發(fā)病機制

相當比例的細菌性肝膿腫在1次或1次以上門靜脈膿毒血癥發(fā)作后產(chǎn)生,

通常與腸漏和腹膜炎有關(guān)。另一重要途徑為膽道感染直接播散。40%-60%

的病例存在基礎(chǔ)膽道疾病，如膽石或惡性梗阻。偶爾膿腫源自手術(shù)或穿入

傷，包括攝入的異物移動所致?lián)p傷。肝膿腫也可能由全身循環(huán)的血行播散

引起。若為鏈球菌或葡萄球菌所致的單微生物肝膿腫，則應(yīng)評估其他感染

源，特別是感染性心內(nèi)膜炎。

微生物學

已報道多種病原體；這種多變性反映了不同的病因、醫(yī)療干預(yù)類型(如膽道

支架置入術(shù)、癌癥化療所致免疫抑制)及地域差異。細菌性肝膿腫大多為多

微生物感染；混合的腸道兼性厭氧菌和厭氧菌是最常見的病原體。厭氧菌

很可能被低估，因為很難在實驗室中培養(yǎng)和表現(xiàn)出厭氧菌特征。例如，在

一項納入233例患者的病例系列研究中，有1/3的患者存在混合的兼性厭

氧菌和厭氧菌，56%病例被記錄有菌血癥。微生物學高度可變，這說明對

幾乎每例病例都進行微生物學診斷是合理的。潛在病原體包括：革蘭陰性

腸道桿菌通常是最常見的病原體，尤其是大腸埃希菌(Escherichiacoli)和

肺炎克雷伯桿菌。在亞洲，肺炎克雷伯桿菌是原發(fā)性肝膿腫的重要病因。

美國一項關(guān)于細菌性肝膿腫的研究中，鏈球菌是最常見的病原體。特別要

注意的是，米勒鏈球菌(Streptococcusmilleri)群是肝膿腫的重要病因，

其中包括咽峽炎鏈球菌星座鏈球菌

(Streptococcusanginosus)x

(Streptococcusconstellatus)和中間鏈球菌(Streptococcus

檢出這些細菌時，應(yīng)尋找同時發(fā)生于其他部位的轉(zhuǎn)移性感

intermedius)0

染。研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、化膿性鏈球

菌(Streptococcuspyogenes)及其他革蘭陽性球菌是特定情況下的病原

體。例如，一篇針對兒童細菌性肝膿腫的人群分析顯示，鏈球菌和葡萄球

菌是最常見的病原體；在此類人群中，肝移植是主要的危險因素。一篇報

道顯示，在因肝細胞癌接受經(jīng)動脈栓塞術(shù)患者發(fā)生的肝膿腫中，革蘭陽性

球菌占還有報道稱可能出現(xiàn)典型細菌與假絲酵母菌混合

60%o(Candida)

感染的情況。

臨床表現(xiàn)

典型特征一細菌性肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱和腹痛。其他常見癥狀包

括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕及不適。約90%的患者出現(xiàn)發(fā)熱,50%-75%

的患者出現(xiàn)腹部癥狀。腹部癥狀和體征通常局限于右上腹，可能包括疼痛、

肌衛(wèi)、震蕩痛(rockingtendernes,即輕輕震蕩患者腹部引起疼痛)甚至有

反跳痛。約半數(shù)的肝膿腫患者出現(xiàn)肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。缺乏右上

腹表現(xiàn)并不能排除肝膿腫。實驗室異?？赡馨懠t素和/或肝酶升高。

67%-90%的患者會出現(xiàn)血清堿性磷酸酶升高，約半數(shù)患者會出現(xiàn)血清膽

紅素和AST升高。其他實驗室異?？赡馨ò准毎龆?、低白蛋白血癥及

貧血(正細胞正色素性貧血)。在25%-35%的患者中，胸部影像學顯示右

側(cè)橫膈抬高、右側(cè)肺底浸潤或右側(cè)胸腔積液。

并發(fā)癥一膿腫破裂是一種罕見并發(fā)癥，在韓國的一項研究(n=602)中發(fā)生

率為3.8%0膿腫直徑＞6cm及合并肝硬化是其破裂的主要危險因素，大

多數(shù)破裂發(fā)生在肝臟周圍或破潰入胸膜腔。

診斷

概述一若腹部影像學檢查發(fā)現(xiàn)一個或多個占位性肝臟病變，則應(yīng)懷疑可

能為細菌性肝膿腫?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱伴以下特征時，應(yīng)行肝臟影像學檢杳：

右上腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高或高膽紅素血癥。不過，由于肝膿腫的臨床癥狀多

種多樣，也適合采用腹部影像學檢杳來評估不明原因的持續(xù)發(fā)熱，即使患

者沒有右上腹癥狀或體征。某些影像學特征提示肝膿腫而不是其他病變，

如囊腫或腫瘤。若據(jù)此懷疑肝膿腫，應(yīng)盡快行病變內(nèi)容物抽吸或引流以幫

助診斷甚至治療。還應(yīng)行血培養(yǎng)。若患者的病情危重［如存在膿毒癥（伴器

官功能障礙）或膿毒性休克］,則應(yīng)在血培養(yǎng)標本獲取后盡快開始經(jīng)驗性抗

生素治療，即使尚未行膿腫抽吸。若患者無膿毒癥且可在幾小時內(nèi)行膿腫

抽吸，則應(yīng)在膿腫抽吸后再立即開始給予經(jīng)驗性抗生素治療，以增加微生

物檢出率。若患者影像學檢查顯示存在肝臟病變、病變抽出物呈膿性和/

或?qū)Τ槲锘蜓盒懈锾m染色或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌，則可確診細菌性肝膿腫。

若常規(guī)微生物學評估未發(fā)現(xiàn)細菌病原體，應(yīng)考慮可能為非典型病原體感染。

若僅從肝膿腫中分離出鏈球菌或葡萄球菌，應(yīng)評估是否存在感染血行播散,

尤其是感染性心內(nèi)膜炎。實驗室檢查一評估疑似細菌性肝膿腫時必須行血

培養(yǎng)；高達50%的病例血培養(yǎng)呈陽性。應(yīng)行幾組需氧和厭氧培養(yǎng)，最好是

在給予經(jīng)驗性抗生素之前。若患者對細菌性膿腫無明顯的易感性，我們會

針對溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）行血清學和/或糞便檢杳（如

抗原或分子檢測）；對細菌性膿腫有明顯易感性的情況包括近期行膽道或腹

部手術(shù)，已知存在膽道疾病或既往膽道器械操作，或已知血培養(yǎng)陽性等。

對于有疫區(qū)（如非洲國家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地區(qū)）旅行

或居住史等阿米巴膿腫流行病學危險因素的患者，這一點尤為重要。不過,

阿米巴膿腫也可發(fā)生于無明顯流行病學風險的患者。通常會對疑似細菌性

肝膿腫患者行基礎(chǔ)實驗室檢直，如全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、BUN和肌酊、

肝酶、膽紅素水平檢測，不過這些檢杳的結(jié)果對診斷不具特異性。

影像學檢意—超聲和CT是常用于識別肝膿腫的診斷方法。CT檢測肝膿

腫的敏感性略高于超聲（在不同研究中約為95%vs85%）0若最初行超聲

檢查但并未發(fā)現(xiàn)任何異常，且對肝膿腫的懷疑指數(shù)仍較高，則應(yīng)行CT檢

查。影像學檢查也能發(fā)現(xiàn)其他可能提示潛在誘因［如膽管樹疾病或門靜脈血

栓形成（可能提示門靜脈炎）］的腹腔內(nèi)異常。

超聲-在超聲檢杳中，細菌性膿腫可表現(xiàn)為低回聲病變，也可表現(xiàn)為高回

聲病變。也可能見到提示碎屑或分隔的內(nèi)部回聲。

CT掃描-若行CT掃描，應(yīng)盡可能使用靜脈造影劑。最典型的表現(xiàn)是邊界

清楚的圓形病變伴中央低密度區(qū)。不過，病變表現(xiàn)也可能更為復(fù)雜，伴多

房性積液或邊緣不規(guī)則（影像1和影像2）0周圍邊緣增強或周圍水腫并不

常見，但對診斷肝膿腫具有特異性。雖然中國臺灣的一項研究表明，CT

顯示病變壁薄、無邊緣增強、轉(zhuǎn)移性感染、無膽道疾病，則與肺炎克雷伯

桿菌而不是其他病原體有關(guān)，但尚不清楚在其他肺炎克雷伯桿菌肝膿腫發(fā)

病率較低的地區(qū)，這些特征是否也有辨識作用。微生物學檢查仍是確定細

菌性肝膿腫致病菌的唯一方法。肝膿腫最常累及肝右葉，很可能因為與肝

左葉和尾狀葉相比，右葉更大且血供更豐富。膿腫必須與腫瘤和囊腫區(qū)分。

囊腫表現(xiàn)為積液不伴有周圍環(huán)狀征或充血。腫瘤的放射學表現(xiàn)為實性，且

可能含有鈣化區(qū)。腫瘤內(nèi)壞死及出血可能導致液體填充表現(xiàn)；在這種情況

下，通過影像學與膿腫鑒別較為困難。影像學檢杳并不能可靠地區(qū)分細菌

性肝膿腫與阿米巴性膿腫。其他影像學檢查較少用于細菌性肝膿腫。雖然

MRI對檢測肝膿腫也較為敏感，但其普及性可能較低或無法迅速實施。膿

腫在MRIT1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為中央低信號，在T2加權(quán)像上則表現(xiàn)為

中央高信號。標記白細胞掃描對于區(qū)分膿腫與其他原因所致肝腫塊作用較

小。

獲取膿腫標本—為確診及識別相關(guān)細菌病原體，我們會對所有疑似肝膿

腫嘗試CT或超聲引導下引流。對于單個小膿腫，針吸可能足以行治療性

膿腫引流；而其他膿腫可能需要置入引流管。應(yīng)注意抽出物的特征，細菌

性肝膿腫的抽出物預(yù)計為膿性。若無肉眼可見的膿性物質(zhì)，在繼續(xù)經(jīng)瞼性

抗生素治療的同時應(yīng)考慮其他診斷的可能。對于此類患者，若有惡性腫瘤

的可能性則應(yīng)將抽出物或活檢標本送至實驗室行病理學和/或細胞學檢杳。

所有抽出物都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)）。應(yīng)向?qū)嶒炇覍?/p>

門申請厭氧培養(yǎng)，因為需對標本特殊處理。實驗室應(yīng)存留部分膿腫物質(zhì)，

以便在常規(guī)革蘭染色和培養(yǎng)未能識別出細菌病原體時進行進一步檢杳。此

類檢測可能包括針對真菌和分枝桿菌的顯微鏡檢查和培養(yǎng)，針對溶組織內(nèi)

阿米巴的抗原或PCR檢測，針對寄生蟲的特殊染色，以及針對苛養(yǎng)菌的

16SrRNAPCR檢測。通過先前放置的引流管獲取的樣本常被皮膚菌群和

環(huán)境微生物污染，其培養(yǎng)結(jié)果不太可靠，不足以指導抗生素治療。一項納

入66例肝膿腫患者的研究闡述了這一點；該研究將在放射學引導下獲得

的標本培養(yǎng)結(jié)果與通過放置至少48小時的引流管獲得的標本培養(yǎng)結(jié)果進

行了比較。僅一半病例經(jīng)皮穿刺標本的培養(yǎng)結(jié)果和導管引流標本的培養(yǎng)結(jié)

果相關(guān)。僅基于引流培養(yǎng)結(jié)果進行治療可能導致對剩余患者的治療不當。

鑒別診斷

由于細菌性肝膿腫可表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛和壓痛、肝酶升高，其他需

考慮的診斷包括任何原因的肝炎（如病毒性、藥物性、酒精性）、原發(fā)性或

繼發(fā)性肝腫瘤、右下葉肺炎、急性膽管炎和急性膽囊炎。一般可通過肝臟

影像學檢杳（超聲或CT）區(qū)分肝膿腫與上述所有可能的診斷。影像學檢查顯

示的明顯肝膿腫的主要鑒別診斷是溶組織內(nèi)阿米巴導致的阿米巴肝膿腫。

對所有肝膿腫患者都應(yīng)考慮這種可能性，尤其是過去6個月內(nèi)去過疫區(qū)旅

行或來自疫區(qū)的患者；疫區(qū)包括非洲國家、印度、墨西哥和中美洲及南美

洲其他地區(qū)等。阿米巴肝膿腫可發(fā)生于世界各地，有報道顯示，極少數(shù)無

旅行史的澳大利亞、美國和歐洲患者也可發(fā)生這種疾病。根據(jù)臨床病程和

影像學表現(xiàn)可能很難將阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫區(qū)分開。溶組織內(nèi)阿

米巴血清學檢直或糞便檢杳是區(qū)分阿米巴膿腫與細菌性肝膿腫的最佳方

法。病原體較少引起肝臟病變，且其治療方式不同于細菌性肝膿腫。這些

病原體包括：結(jié)核分枝桿菌-結(jié)核性肝膿腫較少見，通常表現(xiàn)為多個小膿

腫（例如，與粟粒型肺結(jié)核一樣）。不過，對于肝臟病變抽出物培養(yǎng)未分離

出典型化膿菌且有既往暴露風險的患者，應(yīng)考慮到這種感染。類鼻疽伯克

霍爾德菌-該細菌是類鼻疽的致病菌，通過膿腫抽出物培養(yǎng)基上生長出該

菌可識別。該病的疫區(qū)包括東南亞、澳大利亞北部、南亞（包括印度）和中

國。棘球絳蟲-肝包蟲囊腫也是肝臟占位性病變，但通常具有獨特的影像

學表現(xiàn)。診斷棘球蝴病時也會行血清學檢直。

假絲酵母菌-肝脾假絲酵母菌病表現(xiàn)為遍布肝臟的微小膿腫，可發(fā)生于血

液系統(tǒng)惡性^瘤患者中性粒細胞減少發(fā)作后中性粒細胞計數(shù)恢復(fù)期。有研

究報道過類似細菌性肝膿腫的假絲酵母菌性肝膿腫，即使是在免疫功能正

常的患者中，可以通過顯微鏡檢杳和/或膿腫內(nèi)容物培養(yǎng)來鑒別。也可能出

現(xiàn)假絲酵母菌與其他更典型的細菌性肝膿腫致病菌混合感染的情況。

多發(fā)性肝臟病變的其他較少見感染性病因包括巴通體（Bartonel⑶感染、

片吸蟲（Fasci。⑶感染和地方性真菌感染。這些病變通常較小且呈結(jié)節(jié)狀。

影像學表現(xiàn)可能類似于細菌性肝膿腫的非感染性病因包括單純性囊腫、壞

死性腫瘤和膽汁瘤（膽汁積聚）。可通過對肝臟病變抽出物行肉眼和/或病理

檢查來區(qū)分。

治療

細菌性肝膿腫的治療包括引流和抗生素治療。引流—膿腫內(nèi)容物引流是

標準的治療組成部分。當引流操作切實可行時均應(yīng)嘗試，因為該操作既是

治療性的，也有助于做出微生物學診斷。引流技術(shù)包括CT引導或超聲引

導下經(jīng)皮穿刺引流（僅針吸或置管）、開放性手術(shù)引流、腹腔鏡引流或內(nèi)鏡

下逆行胰膽管造影（endoscopicretrograde

cholangiopancreatography,ERCP）弓|流。對于有既往膽道操作史且感染

灶與膽管樹相通的患者，ERCP有助于引流肝膿腫。超聲內(nèi)鏡引導下引流

是一種新的技術(shù)，對難以接近的肝膿腫似乎安全有效。當基礎(chǔ)病變需要手

術(shù)治療時，可行手術(shù)引流（開放性或腹腔鏡）。其他情況下，膿腫引流方法

取決于膿腫的大小和數(shù)量。直徑W5cm的單個單房性膿腫-可行置管或僅

針吸經(jīng)皮引流，因為這兩種方法均可成功治療較小的膿腫。這兩種方法的

選擇取決于機構(gòu)的條件和操作者的偏好。若僅行針吸引流，則多達一半的

病例需要重復(fù)抽吸。若置入引流管，應(yīng)保留至引流量極小時才拔除（一般最

長7日）。一些膿腫可能因太小而無法引流，這取決于實施該操作的臨床醫(yī)

生的技術(shù)。直徑＞5cm的單個單房性膿腫-我們也建議對5cm以上的單房

性膿腫行經(jīng)皮引流，但優(yōu)先選擇置管引流而不是針吸引流。如上文所述,

應(yīng)保留引流管至引流量極小時才拔除（一般最長7日）。對較大囊腫行置管

引流的做法得到了一篇meta分析結(jié)果的支持；該meta分析納入了5項

隨機試驗，這些試驗在300余例細菌性肝膿腫（大多＞5cm）患者中比較了

置管引流與針吸引流。置管引流的成功率更高（96%vs78%）;引流成功定

義為通過充分引流實現(xiàn)感染消退，從而無需手術(shù)引流且隨后可出院。置管

引流也使臨床改善所需時間平均縮短了日，使膿腔縮小了即使是

150%o

非常大的膿腫（＞10cm，有時稱為"巨大膿腫"）也可通過置管引流成功治療，

不過治療失敗及其他并發(fā)癥的風險較大。新加坡的一項單中心研究納入了

44例細菌性肝膿腫直徑＞10cm的患者其中39例患者接受了經(jīng)皮引流。

在這些患者中，有25%發(fā)生并發(fā)癥，包括死于膿毒癥、需要引流的胸腔積

液及需重復(fù)行經(jīng)皮引流。一些研究表明膿腫〉5cm與經(jīng)皮引流失敗有關(guān)。

一項回顧性研究納入了80例肝膿腫＞5cm的患者發(fā)現(xiàn)與經(jīng)皮引流相比，

手術(shù)引流的治療失敗率較低（7%vs28%）,但兩種方法的死亡率、并發(fā)癥

發(fā)生率和發(fā)熱持續(xù)時間無差異。

多發(fā)性或多房性膿腫-對于多發(fā)性或多房性膿腫，引流方法應(yīng)由多學科團

隊根據(jù)患者情況具體決定，應(yīng)考慮到膿腫的數(shù)量、大4壞口可接近性，外科

醫(yī)生和放射科醫(yī)生的經(jīng)驗，以及患者的基礎(chǔ)疾病和共存疾病。傳統(tǒng)上，這

些情況下會采用手術(shù)引流（開放性或腹腔鏡），但對于某些病例，多發(fā)性或

多房性膿腫可通過經(jīng)皮引流成功治療，尤其是膿腫較小且易于經(jīng)皮接近時。

一項回顧性研究闡述了這一點，該研究報道，在多發(fā)性膿腫（24例患者中

的22例）和多房性膿腫（54例患者中的51例）患者中，采用經(jīng)皮引流成功

治療。對于經(jīng)皮引流7日后效果不充分或膿腫內(nèi)容物呈黏性并阻塞引流管

的患者，需要手術(shù)引流。有報道稱，在不進行引流或抽吸的情況下內(nèi)科方

式也可成功治療肝膿腫，但僅見于少數(shù)患者，且與內(nèi)科治療結(jié)局良好相關(guān)

的患者特征尚不明確。

抗生素治療一目前尚無隨機對照試驗評估抗生素方案在細菌性肝膿腫

治療中的作用。治療推薦是基于很可能的感染源，應(yīng)以當?shù)氐募毦退幠?/p>

式（如已知）作為指導。

經(jīng)驗性治療—在等待抽吸膿腫及對膿腫內(nèi)容物行微生物學分析期間，應(yīng)

給予經(jīng)驗性廣譜胃腸外抗生素治療。經(jīng)驗性抗生素治療方案應(yīng)覆蓋鏈球菌、

腸道革蘭陰性桿菌和厭氧菌。此外，除非不大可能涉及溶組織內(nèi)阿米巴僅口，

易感細菌性膿腫的明顯膽道疾病患者），否則經(jīng)驗性抗生素方案也應(yīng)覆蓋該

微生物，直至發(fā)現(xiàn)病原體，或阿米巴血清學檢杳或抗原檢測結(jié)果呈陰性。

我們首選以下方案。使用劑量見附表（表1）:第三代或更新的頭泡菌素（如

頭抱曲松）+甲硝嗖，B-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（如哌拉西林/他嚶

巴坦）聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝嚏（甲硝嗖可覆蓋溶組織內(nèi)阿米巴）,氨茉西林+慶

大霉素+甲硝嗖,替代方案包括：氟喋諾酮類+甲硝嗖,碳青霉烯類聯(lián)合

或不聯(lián)合甲硝嗖（甲硝嗖可覆蓋溶組織內(nèi)阿米巴）。若患者發(fā)生膿毒性休克

或可能感染金黃色葡萄球菌（如留置導管或先前有注射吸毒的患者），我們

通常會加用萬古霉素。也可使用頭抱洛林+甲硝嗖，不過美國尚未批準頭

胞洛林用于該適應(yīng)證。我們優(yōu)先選擇某種方案的依據(jù)包括根據(jù)抗菌譜預(yù)測

的療效以及抗生素應(yīng)用管理問題（如，避免使用比所需的抗菌譜更廣的藥

物）。具體方案的選擇取決于患者情況（如過敏或預(yù)計的耐受性、抗生素使

用既往史），以及藥物毒性、相互作用、使用機會和費用。此外，若感染可

能來源于膽道，我們更可能選擇能覆蓋腸球菌的方案，如哌拉西林/他嗖巴

坦，或氨節(jié)西林+慶大霉素+甲硝嗖。針對性治療和療程—獲取血液和

膿腫標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后，可給予針對性的抗生素治療方案。不

過，針對性治療通常需要持續(xù)覆蓋多種微生物，即使僅分離出單一微生物。

例如，若僅分離出鏈球菌，我們通常采用的方案除了覆蓋鏈球菌外，還應(yīng)

覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，因為分離出鏈球菌可能表示存在多重感染。針

對細菌性肝膿腫的所有列出的經(jīng)驗性治療方案都覆蓋了鏈球菌、革蘭陰性

菌和厭氧菌（表1）。若僅分離出金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，我們則采

用僅覆蓋該病原體的方案，因為分離出這些病原體表示存在多重感染性膿

腫的可能性較小。若無微生物學相關(guān)提示性資料且無其他被懷疑的病原體,

我們則繼續(xù)給予經(jīng)驗性方案作為針對性治療。但當經(jīng)驗性治療采用含慶大

霉素的方案時例外，因為我們不會持續(xù)使用慶大霉素超過48小時；這種

情況下，我們會改用另一種優(yōu)選的經(jīng)驗性方案繼續(xù)治療。無論是否識別出

致病微生物，通常推薦給予總共4-6周的抗生素治療。對初始引流反應(yīng)良

好的患者應(yīng)接受2-4周胃腸外抗生素治療，而引流不完全的患者應(yīng)接受

4-6周胃腸外抗生素治療。剩余療程可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果采用

特定口服藥物完成治療。若尚未取得培養(yǎng)結(jié)果，可選擇的經(jīng)驗性口服抗生

素包括阿莫西林克拉維酸單藥治療（875mg/125mg,每8小時1次）或氟

國若酮類（環(huán)丙沙星500mg、一日2次，或左氧氟沙星750mg、一日1

次）+甲硝嚶。對于某些患者，可更快改為口服治療。一項隨機試驗納入了

152例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者他們大多接受了引流操作結(jié)果顯示，

在5-7日的胃腸外治療后改為口服環(huán)丙沙星的臨床治愈率與繼續(xù)胃腸外治

療的治愈率相近（96%vs92%）;這兩種方案均總共給藥28日，之后根據(jù)

需要再使用其他口服抗生素。不過，尚不清楚這些結(jié)果是否能夠推廣至其

他病原體和其他情況，尤其是多重感染。通常根據(jù)感染范圍及患者對初始

治療的臨床反應(yīng)確定抗生素治療的具體療程。對于膿腫未引流或僅部分引

流的患者，療程通常更長。其他有用的臨床隨訪指標包括疼痛、體溫、白

細胞計數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白。隨訪一僅在臨床癥狀持續(xù)存在或引流未按

預(yù)期進行的情況下進行影像學隨訪；影像學異常的消退速度比臨床和生化

標志物異常慢得多。在尼泊爾的102例細菌性肝膿腫患者（大多未行膿腫

引流）中，10cm以下膿腫在超聲圖象上消退的平均時間為16周，10cm

以上膿腫消退的平均時間為22周。對于嘗試引流和抗生素治療后仍持續(xù)

存在臨床癥狀且持續(xù)存在膿腫影像學證據(jù)的患者，需要針對重復(fù)引流再次

評估。若這在技術(shù)上行不通，則需要手術(shù)干預(yù)。診斷為細菌性肝膿腫的患

者有發(fā)生隱匿性結(jié)直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫以

及無明顯基礎(chǔ)肝膽疾病的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到這一點。一些研究發(fā)現(xiàn),

亞洲患者的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與結(jié)直腸癌有關(guān)，但尚不清楚其他病原

體是否也有這種相關(guān)性