2023肝膿腫知識(shí)科普

2023肝膿腫知識(shí)科普

細(xì)菌性肝膿腫最常由下列情況導(dǎo)致：腸內(nèi)容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染

隨后經(jīng)門(mén)靜脈循環(huán)播散至肝臟；或膽道感染直接播散至肝臟。其也可能在

全身感染時(shí)由動(dòng)脈血行播散引起。

流行病學(xué)

患病率一肝膿腫是最常見(jiàn)的內(nèi)臟膿腫（即腹腔內(nèi)器官內(nèi)的膿腫）;在一項(xiàng)

關(guān)于540例腹腔內(nèi)膿腫病例（也包括腹膜內(nèi)和腹膜后膿腫）的報(bào)告中，細(xì)菌

性肝膿腫占內(nèi)臟膿腫的48%,且占整體腹腔內(nèi)膿腫的13%0肝膿腫的年

發(fā)病率估計(jì)為2.3例/100,000人，男性發(fā)病率高于女性（3.3例/100,000

人vs1.3例/100Q00人）;中國(guó)臺(tái)灣報(bào)道的發(fā)病率顯著更高（17.6例

/100,000人）。

危險(xiǎn)因素一危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肝膽或胰腺疾病、肝移植和規(guī)律使用

質(zhì)子泵抑制劑。地理因素和宿主因素也可能有一定影響，如有報(bào)道顯示東

亞地區(qū)有肺炎克雷伯桿菌（Klebsiellapneumoniae）所致的原發(fā)性侵襲性

肝膿腫綜合征。慢性肉芽腫?。╟hronicgranulomatousdisease,CGD）

是一種以反復(fù)感染為特征的罕見(jiàn)遺傳病，該病患者也有發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。

與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)聯(lián)一在亞洲某些地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是細(xì)菌性肝膿

腫的主要原因，在這些區(qū)域開(kāi)展的數(shù)項(xiàng)研究表明細(xì)菌性肝膿腫與結(jié)直腸癌

相關(guān)。這些研究結(jié)果是否適用于世界其他地區(qū)尚未明確。一項(xiàng)大型回顧性

分析納入了中國(guó)臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃的索賠資料，發(fā)現(xiàn)14,690例已被

診斷為細(xì)菌性肝膿腫的患者與58,760例年齡、性別和基礎(chǔ)糖尿病匹配的

對(duì)照者相比，前者隨后胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率是后者的4倍（10.8例

/1000人年vs2.5例/1000人年）。結(jié)直腸癌在兩組人群中均是最常見(jiàn)的

惡性腫瘤，但在肝膿腫患者中更為常見(jiàn)（7.3例/1000人年vs1.6例/1000

人年）。在另一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣的回顧性研究中，觀察到1257例細(xì)菌性肝膿腫

患者隨后發(fā)生肝癌或結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高，但癌癥診斷的最大超額危險(xiǎn)度見(jiàn)

于診斷膿腫后3個(gè)月內(nèi)。一篇納入12項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在18,000

余例細(xì)菌性肝膿腫（主要由肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致）患者中，結(jié)直腸癌的匯總

患病率為8%（對(duì)照組為1.2%）。在大多數(shù)評(píng)估病原體的研究中，與其他微

生物相比，肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫與結(jié)直腸癌的關(guān)聯(lián)似乎更強(qiáng)，這

可能是因?yàn)槠渌⑸锎蠖嗍墙?jīng)膽道疾病播散至肝臟。細(xì)菌性肝膿腫患者

中結(jié)直腸癌的長(zhǎng)期隨訪患病率保持在2.3%-3.2%0盡管這些回顧性研究存

在局限性，但研究結(jié)果提示：在沒(méi)有明顯潛在肝膽疾病的情況下，細(xì)菌性

肝膿腫患者有發(fā)生隱匿性結(jié)直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致

肝膿腫的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)注意這一點(diǎn)。

發(fā)病機(jī)制

相當(dāng)比例的細(xì)菌性肝膿腫在1次或1次以上門(mén)靜脈膿毒血癥發(fā)作后產(chǎn)生,

通常與腸漏和腹膜炎有關(guān)。另一重要途徑為膽道感染直接播散。40%-60%

的病例存在基礎(chǔ)膽道疾病，如膽石或惡性梗阻。偶爾膿腫源自手術(shù)或穿入

傷，包括攝入的異物移動(dòng)所致?lián)p傷。肝膿腫也可能由全身循環(huán)的血行播散

引起。若為鏈球菌或葡萄球菌所致的單微生物肝膿腫，則應(yīng)評(píng)估其他感染

源，特別是感染性心內(nèi)膜炎。

微生物學(xué)

已報(bào)道多種病原體；這種多變性反映了不同的病因、醫(yī)療干預(yù)類(lèi)型(如膽道

支架置入術(shù)、癌癥化療所致免疫抑制)及地域差異。細(xì)菌性肝膿腫大多為多

微生物感染；混合的腸道兼性厭氧菌和厭氧菌是最常見(jiàn)的病原體。厭氧菌

很可能被低估，因?yàn)楹茈y在實(shí)驗(yàn)室中培養(yǎng)和表現(xiàn)出厭氧菌特征。例如，在

一項(xiàng)納入233例患者的病例系列研究中，有1/3的患者存在混合的兼性厭

氧菌和厭氧菌，56%病例被記錄有菌血癥。微生物學(xué)高度可變，這說(shuō)明對(duì)

幾乎每例病例都進(jìn)行微生物學(xué)診斷是合理的。潛在病原體包括：革蘭陰性

腸道桿菌通常是最常見(jiàn)的病原體，尤其是大腸埃希菌(Escherichiacoli)和

肺炎克雷伯桿菌。在亞洲，肺炎克雷伯桿菌是原發(fā)性肝膿腫的重要病因。

美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于細(xì)菌性肝膿腫的研究中，鏈球菌是最常見(jiàn)的病原體。特別要

注意的是，米勒鏈球菌(Streptococcusmilleri)群是肝膿腫的重要病因，

其中包括咽峽炎鏈球菌星座鏈球菌

(Streptococcusanginosus)x

(Streptococcusconstellatus)和中間鏈球菌(Streptococcus

檢出這些細(xì)菌時(shí)，應(yīng)尋找同時(shí)發(fā)生于其他部位的轉(zhuǎn)移性感

intermedius)0

染。研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、化膿性鏈球

菌(Streptococcuspyogenes)及其他革蘭陽(yáng)性球菌是特定情況下的病原

體。例如，一篇針對(duì)兒童細(xì)菌性肝膿腫的人群分析顯示，鏈球菌和葡萄球

菌是最常見(jiàn)的病原體；在此類(lèi)人群中，肝移植是主要的危險(xiǎn)因素。一篇報(bào)

道顯示，在因肝細(xì)胞癌接受經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)患者發(fā)生的肝膿腫中，革蘭陽(yáng)性

球菌占還有報(bào)道稱(chēng)可能出現(xiàn)典型細(xì)菌與假絲酵母菌混合

60%o(Candida)

感染的情況。

臨床表現(xiàn)

典型特征一細(xì)菌性肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱和腹痛。其他常見(jiàn)癥狀包

括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕及不適。約90%的患者出現(xiàn)發(fā)熱,50%-75%

的患者出現(xiàn)腹部癥狀。腹部癥狀和體征通常局限于右上腹，可能包括疼痛、

肌衛(wèi)、震蕩痛(rockingtendernes,即輕輕震蕩患者腹部引起疼痛)甚至有

反跳痛。約半數(shù)的肝膿腫患者出現(xiàn)肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。缺乏右上

腹表現(xiàn)并不能排除肝膿腫。實(shí)驗(yàn)室異?？赡馨懠t素和/或肝酶升高。

67%-90%的患者會(huì)出現(xiàn)血清堿性磷酸酶升高，約半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血清膽

紅素和AST升高。其他實(shí)驗(yàn)室異?？赡馨ò准?xì)胞增多、低白蛋白血癥及

貧血(正細(xì)胞正色素性貧血)。在25%-35%的患者中，胸部影像學(xué)顯示右

側(cè)橫膈抬高、右側(cè)肺底浸潤(rùn)或右側(cè)胸腔積液。

并發(fā)癥一膿腫破裂是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，在韓國(guó)的一項(xiàng)研究(n=602)中發(fā)生

率為3.8%0膿腫直徑＞6cm及合并肝硬化是其破裂的主要危險(xiǎn)因素，大

多數(shù)破裂發(fā)生在肝臟周?chē)蚱茲⑷胄啬で弧?/p>

診斷

概述一若腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)占位性肝臟病變，則應(yīng)懷疑可

能為細(xì)菌性肝膿腫?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱伴以下特征時(shí)，應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢杳：

右上腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高或高膽紅素血癥。不過(guò)，由于肝膿腫的臨床癥狀多

種多樣，也適合采用腹部影像學(xué)檢杳來(lái)評(píng)估不明原因的持續(xù)發(fā)熱，即使患

者沒(méi)有右上腹癥狀或體征。某些影像學(xué)特征提示肝膿腫而不是其他病變，

如囊腫或腫瘤。若據(jù)此懷疑肝膿腫，應(yīng)盡快行病變內(nèi)容物抽吸或引流以幫

助診斷甚至治療。還應(yīng)行血培養(yǎng)。若患者的病情危重［如存在膿毒癥（伴器

官功能障礙）或膿毒性休克］,則應(yīng)在血培養(yǎng)標(biāo)本獲取后盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗

生素治療，即使尚未行膿腫抽吸。若患者無(wú)膿毒癥且可在幾小時(shí)內(nèi)行膿腫

抽吸，則應(yīng)在膿腫抽吸后再立即開(kāi)始給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以增加微生

物檢出率。若患者影像學(xué)檢查顯示存在肝臟病變、病變抽出物呈膿性和/

或?qū)Τ槲锘蜓盒懈锾m染色或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，則可確診細(xì)菌性肝膿腫。

若常規(guī)微生物學(xué)評(píng)估未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體，應(yīng)考慮可能為非典型病原體感染。

若僅從肝膿腫中分離出鏈球菌或葡萄球菌，應(yīng)評(píng)估是否存在感染血行播散,

尤其是感染性心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查一評(píng)估疑似細(xì)菌性肝膿腫時(shí)必須行血

培養(yǎng)；高達(dá)50%的病例血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。應(yīng)行幾組需氧和厭氧培養(yǎng)，最好是

在給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素之前。若患者對(duì)細(xì)菌性膿腫無(wú)明顯的易感性，我們會(huì)

針對(duì)溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）行血清學(xué)和/或糞便檢杳（如

抗原或分子檢測(cè)）；對(duì)細(xì)菌性膿腫有明顯易感性的情況包括近期行膽道或腹

部手術(shù)，已知存在膽道疾病或既往膽道器械操作，或已知血培養(yǎng)陽(yáng)性等。

對(duì)于有疫區(qū)（如非洲國(guó)家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地區(qū)）旅行

或居住史等阿米巴膿腫流行病學(xué)危險(xiǎn)因素的患者，這一點(diǎn)尤為重要。不過(guò),

阿米巴膿腫也可發(fā)生于無(wú)明顯流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的患者。通常會(huì)對(duì)疑似細(xì)菌性

肝膿腫患者行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢直，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、BUN和肌酊、

肝酶、膽紅素水平檢測(cè)，不過(guò)這些檢杳的結(jié)果對(duì)診斷不具特異性。

影像學(xué)檢意—超聲和CT是常用于識(shí)別肝膿腫的診斷方法。CT檢測(cè)肝膿

腫的敏感性略高于超聲（在不同研究中約為95%vs85%）0若最初行超聲

檢查但并未發(fā)現(xiàn)任何異常，且對(duì)肝膿腫的懷疑指數(shù)仍較高，則應(yīng)行CT檢

查。影像學(xué)檢查也能發(fā)現(xiàn)其他可能提示潛在誘因［如膽管樹(shù)疾病或門(mén)靜脈血

栓形成（可能提示門(mén)靜脈炎）］的腹腔內(nèi)異常。

超聲-在超聲檢杳中，細(xì)菌性膿腫可表現(xiàn)為低回聲病變，也可表現(xiàn)為高回

聲病變。也可能見(jiàn)到提示碎屑或分隔的內(nèi)部回聲。

CT掃描-若行CT掃描，應(yīng)盡可能使用靜脈造影劑。最典型的表現(xiàn)是邊界

清楚的圓形病變伴中央低密度區(qū)。不過(guò)，病變表現(xiàn)也可能更為復(fù)雜，伴多

房性積液或邊緣不規(guī)則（影像1和影像2）0周?chē)吘壴鰪?qiáng)或周?chē)[并不

常見(jiàn)，但對(duì)診斷肝膿腫具有特異性。雖然中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究表明，CT

顯示病變壁薄、無(wú)邊緣增強(qiáng)、轉(zhuǎn)移性感染、無(wú)膽道疾病，則與肺炎克雷伯

桿菌而不是其他病原體有關(guān)，但尚不清楚在其他肺炎克雷伯桿菌肝膿腫發(fā)

病率較低的地區(qū)，這些特征是否也有辨識(shí)作用。微生物學(xué)檢查仍是確定細(xì)

菌性肝膿腫致病菌的唯一方法。肝膿腫最常累及肝右葉，很可能因?yàn)榕c肝

左葉和尾狀葉相比，右葉更大且血供更豐富。膿腫必須與腫瘤和囊腫區(qū)分。

囊腫表現(xiàn)為積液不伴有周?chē)h(huán)狀征或充血。腫瘤的放射學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性，且

可能含有鈣化區(qū)。腫瘤內(nèi)壞死及出血可能導(dǎo)致液體填充表現(xiàn)；在這種情況

下，通過(guò)影像學(xué)與膿腫鑒別較為困難。影像學(xué)檢杳并不能可靠地區(qū)分細(xì)菌

性肝膿腫與阿米巴性膿腫。其他影像學(xué)檢查較少用于細(xì)菌性肝膿腫。雖然

MRI對(duì)檢測(cè)肝膿腫也較為敏感，但其普及性可能較低或無(wú)法迅速實(shí)施。膿

腫在MRIT1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為中央低信號(hào)，在T2加權(quán)像上則表現(xiàn)為

中央高信號(hào)。標(biāo)記白細(xì)胞掃描對(duì)于區(qū)分膿腫與其他原因所致肝腫塊作用較

小。

獲取膿腫標(biāo)本—為確診及識(shí)別相關(guān)細(xì)菌病原體，我們會(huì)對(duì)所有疑似肝膿

腫嘗試CT或超聲引導(dǎo)下引流。對(duì)于單個(gè)小膿腫，針吸可能足以行治療性

膿腫引流；而其他膿腫可能需要置入引流管。應(yīng)注意抽出物的特征，細(xì)菌

性肝膿腫的抽出物預(yù)計(jì)為膿性。若無(wú)肉眼可見(jiàn)的膿性物質(zhì)，在繼續(xù)經(jīng)瞼性

抗生素治療的同時(shí)應(yīng)考慮其他診斷的可能。對(duì)于此類(lèi)患者，若有惡性腫瘤

的可能性則應(yīng)將抽出物或活檢標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室行病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢杳。

所有抽出物都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)）。應(yīng)向?qū)嶒?yàn)室專(zhuān)

門(mén)申請(qǐng)厭氧培養(yǎng)，因?yàn)樾鑼?duì)標(biāo)本特殊處理。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)存留部分膿腫物質(zhì)，

以便在常規(guī)革蘭染色和培養(yǎng)未能識(shí)別出細(xì)菌病原體時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢杳。此

類(lèi)檢測(cè)可能包括針對(duì)真菌和分枝桿菌的顯微鏡檢查和培養(yǎng)，針對(duì)溶組織內(nèi)

阿米巴的抗原或PCR檢測(cè)，針對(duì)寄生蟲(chóng)的特殊染色，以及針對(duì)苛養(yǎng)菌的

16SrRNAPCR檢測(cè)。通過(guò)先前放置的引流管獲取的樣本常被皮膚菌群和

環(huán)境微生物污染，其培養(yǎng)結(jié)果不太可靠，不足以指導(dǎo)抗生素治療。一項(xiàng)納

入66例肝膿腫患者的研究闡述了這一點(diǎn)；該研究將在放射學(xué)引導(dǎo)下獲得

的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果與通過(guò)放置至少48小時(shí)的引流管獲得的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)

行了比較。僅一半病例經(jīng)皮穿刺標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果和導(dǎo)管引流標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)

果相關(guān)。僅基于引流培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療可能導(dǎo)致對(duì)剩余患者的治療不當(dāng)。

鑒別診斷

由于細(xì)菌性肝膿腫可表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛和壓痛、肝酶升高，其他需

考慮的診斷包括任何原因的肝炎（如病毒性、藥物性、酒精性）、原發(fā)性或

繼發(fā)性肝腫瘤、右下葉肺炎、急性膽管炎和急性膽囊炎。一般可通過(guò)肝臟

影像學(xué)檢杳（超聲或CT）區(qū)分肝膿腫與上述所有可能的診斷。影像學(xué)檢查顯

示的明顯肝膿腫的主要鑒別診斷是溶組織內(nèi)阿米巴導(dǎo)致的阿米巴肝膿腫。

對(duì)所有肝膿腫患者都應(yīng)考慮這種可能性，尤其是過(guò)去6個(gè)月內(nèi)去過(guò)疫區(qū)旅

行或來(lái)自疫區(qū)的患者；疫區(qū)包括非洲國(guó)家、印度、墨西哥和中美洲及南美

洲其他地區(qū)等。阿米巴肝膿腫可發(fā)生于世界各地，有報(bào)道顯示，極少數(shù)無(wú)

旅行史的澳大利亞、美國(guó)和歐洲患者也可發(fā)生這種疾病。根據(jù)臨床病程和

影像學(xué)表現(xiàn)可能很難將阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫區(qū)分開(kāi)。溶組織內(nèi)阿

米巴血清學(xué)檢直或糞便檢杳是區(qū)分阿米巴膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的最佳方

法。病原體較少引起肝臟病變，且其治療方式不同于細(xì)菌性肝膿腫。這些

病原體包括：結(jié)核分枝桿菌-結(jié)核性肝膿腫較少見(jiàn)，通常表現(xiàn)為多個(gè)小膿

腫（例如，與粟粒型肺結(jié)核一樣）。不過(guò)，對(duì)于肝臟病變抽出物培養(yǎng)未分離

出典型化膿菌且有既往暴露風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮到這種感染。類(lèi)鼻疽伯克

霍爾德菌-該細(xì)菌是類(lèi)鼻疽的致病菌，通過(guò)膿腫抽出物培養(yǎng)基上生長(zhǎng)出該

菌可識(shí)別。該病的疫區(qū)包括東南亞、澳大利亞北部、南亞（包括印度）和中

國(guó)。棘球絳蟲(chóng)-肝包蟲(chóng)囊腫也是肝臟占位性病變，但通常具有獨(dú)特的影像

學(xué)表現(xiàn)。診斷棘球蝴病時(shí)也會(huì)行血清學(xué)檢直。

假絲酵母菌-肝脾假絲酵母菌病表現(xiàn)為遍布肝臟的微小膿腫，可發(fā)生于血

液系統(tǒng)惡性^瘤患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)作后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)期。有研

究報(bào)道過(guò)類(lèi)似細(xì)菌性肝膿腫的假絲酵母菌性肝膿腫，即使是在免疫功能正

常的患者中，可以通過(guò)顯微鏡檢杳和/或膿腫內(nèi)容物培養(yǎng)來(lái)鑒別。也可能出

現(xiàn)假絲酵母菌與其他更典型的細(xì)菌性肝膿腫致病菌混合感染的情況。

多發(fā)性肝臟病變的其他較少見(jiàn)感染性病因包括巴通體（Bartonel⑶感染、

片吸蟲(chóng)（Fasci。⑶感染和地方性真菌感染。這些病變通常較小且呈結(jié)節(jié)狀。

影像學(xué)表現(xiàn)可能類(lèi)似于細(xì)菌性肝膿腫的非感染性病因包括單純性囊腫、壞

死性腫瘤和膽汁瘤（膽汁積聚）?？赏ㄟ^(guò)對(duì)肝臟病變抽出物行肉眼和/或病理

檢查來(lái)區(qū)分。

治療

細(xì)菌性肝膿腫的治療包括引流和抗生素治療。引流—膿腫內(nèi)容物引流是

標(biāo)準(zhǔn)的治療組成部分。當(dāng)引流操作切實(shí)可行時(shí)均應(yīng)嘗試，因?yàn)樵摬僮骷仁?/p>

治療性的，也有助于做出微生物學(xué)診斷。引流技術(shù)包括CT引導(dǎo)或超聲引

導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（僅針吸或置管）、開(kāi)放性手術(shù)引流、腹腔鏡引流或內(nèi)鏡

下逆行胰膽管造影（endoscopicretrograde

cholangiopancreatography,ERCP）弓|流。對(duì)于有既往膽道操作史且感染

灶與膽管樹(shù)相通的患者，ERCP有助于引流肝膿腫。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流

是一種新的技術(shù)，對(duì)難以接近的肝膿腫似乎安全有效。當(dāng)基礎(chǔ)病變需要手

術(shù)治療時(shí)，可行手術(shù)引流（開(kāi)放性或腹腔鏡）。其他情況下，膿腫引流方法

取決于膿腫的大小和數(shù)量。直徑W5cm的單個(gè)單房性膿腫-可行置管或僅

針吸經(jīng)皮引流，因?yàn)檫@兩種方法均可成功治療較小的膿腫。這兩種方法的

選擇取決于機(jī)構(gòu)的條件和操作者的偏好。若僅行針吸引流，則多達(dá)一半的

病例需要重復(fù)抽吸。若置入引流管，應(yīng)保留至引流量極小時(shí)才拔除（一般最

長(zhǎng)7日）。一些膿腫可能因太小而無(wú)法引流，這取決于實(shí)施該操作的臨床醫(yī)

生的技術(shù)。直徑＞5cm的單個(gè)單房性膿腫-我們也建議對(duì)5cm以上的單房

性膿腫行經(jīng)皮引流，但優(yōu)先選擇置管引流而不是針吸引流。如上文所述,

應(yīng)保留引流管至引流量極小時(shí)才拔除（一般最長(zhǎng)7日）。對(duì)較大囊腫行置管

引流的做法得到了一篇meta分析結(jié)果的支持；該meta分析納入了5項(xiàng)

隨機(jī)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)在300余例細(xì)菌性肝膿腫（大多＞5cm）患者中比較了

置管引流與針吸引流。置管引流的成功率更高（96%vs78%）;引流成功定

義為通過(guò)充分引流實(shí)現(xiàn)感染消退，從而無(wú)需手術(shù)引流且隨后可出院。置管

引流也使臨床改善所需時(shí)間平均縮短了日，使膿腔縮小了即使是

150%o

非常大的膿腫（＞10cm，有時(shí)稱(chēng)為"巨大膿腫"）也可通過(guò)置管引流成功治療，

不過(guò)治療失敗及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。新加坡的一項(xiàng)單中心研究納入了

44例細(xì)菌性肝膿腫直徑＞10cm的患者其中39例患者接受了經(jīng)皮引流。

在這些患者中，有25%發(fā)生并發(fā)癥，包括死于膿毒癥、需要引流的胸腔積

液及需重復(fù)行經(jīng)皮引流。一些研究表明膿腫〉5cm與經(jīng)皮引流失敗有關(guān)。

一項(xiàng)回顧性研究納入了80例肝膿腫＞5cm的患者發(fā)現(xiàn)與經(jīng)皮引流相比，

手術(shù)引流的治療失敗率較低（7%vs28%）,但兩種方法的死亡率、并發(fā)癥

發(fā)生率和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間無(wú)差異。

多發(fā)性或多房性膿腫-對(duì)于多發(fā)性或多房性膿腫，引流方法應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)

隊(duì)根據(jù)患者情況具體決定，應(yīng)考慮到膿腫的數(shù)量、大4壞口可接近性，外科

醫(yī)生和放射科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，以及患者的基礎(chǔ)疾病和共存疾病。傳統(tǒng)上，這

些情況下會(huì)采用手術(shù)引流（開(kāi)放性或腹腔鏡），但對(duì)于某些病例，多發(fā)性或

多房性膿腫可通過(guò)經(jīng)皮引流成功治療，尤其是膿腫較小且易于經(jīng)皮接近時(shí)。

一項(xiàng)回顧性研究闡述了這一點(diǎn)，該研究報(bào)道，在多發(fā)性膿腫（24例患者中

的22例）和多房性膿腫（54例患者中的51例）患者中，采用經(jīng)皮引流成功

治療。對(duì)于經(jīng)皮引流7日后效果不充分或膿腫內(nèi)容物呈黏性并阻塞引流管

的患者，需要手術(shù)引流。有報(bào)道稱(chēng)，在不進(jìn)行引流或抽吸的情況下內(nèi)科方

式也可成功治療肝膿腫，但僅見(jiàn)于少數(shù)患者，且與內(nèi)科治療結(jié)局良好相關(guān)

的患者特征尚不明確。

抗生素治療一目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估抗生素方案在細(xì)菌性肝膿腫

治療中的作用。治療推薦是基于很可能的感染源，應(yīng)以當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥模

式（如已知）作為指導(dǎo)。

經(jīng)驗(yàn)性治療—在等待抽吸膿腫及對(duì)膿腫內(nèi)容物行微生物學(xué)分析期間，應(yīng)

給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜胃腸外抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案應(yīng)覆蓋鏈球菌、

腸道革蘭陰性桿菌和厭氧菌。此外，除非不大可能涉及溶組織內(nèi)阿米巴僅口，

易感細(xì)菌性膿腫的明顯膽道疾病患者），否則經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案也應(yīng)覆蓋該

微生物，直至發(fā)現(xiàn)病原體，或阿米巴血清學(xué)檢杳或抗原檢測(cè)結(jié)果呈陰性。

我們首選以下方案。使用劑量見(jiàn)附表（表1）:第三代或更新的頭泡菌素（如

頭抱曲松）+甲硝嗖，B-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（如哌拉西林/他嚶

巴坦）聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝嚏（甲硝嗖可覆蓋溶組織內(nèi)阿米巴）,氨茉西林+慶

大霉素+甲硝嗖,替代方案包括：氟喋諾酮類(lèi)+甲硝嗖,碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合

或不聯(lián)合甲硝嗖（甲硝嗖可覆蓋溶組織內(nèi)阿米巴）。若患者發(fā)生膿毒性休克

或可能感染金黃色葡萄球菌（如留置導(dǎo)管或先前有注射吸毒的患者），我們

通常會(huì)加用萬(wàn)古霉素。也可使用頭抱洛林+甲硝嗖，不過(guò)美國(guó)尚未批準(zhǔn)頭

胞洛林用于該適應(yīng)證。我們優(yōu)先選擇某種方案的依據(jù)包括根據(jù)抗菌譜預(yù)測(cè)

的療效以及抗生素應(yīng)用管理問(wèn)題（如，避免使用比所需的抗菌譜更廣的藥

物）。具體方案的選擇取決于患者情況（如過(guò)敏或預(yù)計(jì)的耐受性、抗生素使

用既往史），以及藥物毒性、相互作用、使用機(jī)會(huì)和費(fèi)用。此外，若感染可

能來(lái)源于膽道，我們更可能選擇能覆蓋腸球菌的方案，如哌拉西林/他嗖巴

坦，或氨節(jié)西林+慶大霉素+甲硝嗖。針對(duì)性治療和療程—獲取血液和

膿腫標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，可給予針對(duì)性的抗生素治療方案。不

過(guò)，針對(duì)性治療通常需要持續(xù)覆蓋多種微生物，即使僅分離出單一微生物。

例如，若僅分離出鏈球菌，我們通常采用的方案除了覆蓋鏈球菌外，還應(yīng)

覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，因?yàn)榉蛛x出鏈球菌可能表示存在多重感染。針

對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的所有列出的經(jīng)驗(yàn)性治療方案都覆蓋了鏈球菌、革蘭陰性

菌和厭氧菌（表1）。若僅分離出金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，我們則采

用僅覆蓋該病原體的方案，因?yàn)榉蛛x出這些病原體表示存在多重感染性膿

腫的可能性較小。若無(wú)微生物學(xué)相關(guān)提示性資料且無(wú)其他被懷疑的病原體,

我們則繼續(xù)給予經(jīng)驗(yàn)性方案作為針對(duì)性治療。但當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療采用含慶大

霉素的方案時(shí)例外，因?yàn)槲覀儾粫?huì)持續(xù)使用慶大霉素超過(guò)48小時(shí)；這種

情況下，我們會(huì)改用另一種優(yōu)選的經(jīng)驗(yàn)性方案繼續(xù)治療。無(wú)論是否識(shí)別出

致病微生物，通常推薦給予總共4-6周的抗生素治療。對(duì)初始引流反應(yīng)良

好的患者應(yīng)接受2-4周胃腸外抗生素治療，而引流不完全的患者應(yīng)接受

4-6周胃腸外抗生素治療。剩余療程可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用

特定口服藥物完成治療。若尚未取得培養(yǎng)結(jié)果，可選擇的經(jīng)驗(yàn)性口服抗生

素包括阿莫西林克拉維酸單藥治療（875mg/125mg,每8小時(shí)1次）或氟

國(guó)若酮類(lèi)（環(huán)丙沙星500mg、一日2次，或左氧氟沙星750mg、一日1

次）+甲硝嚶。對(duì)于某些患者，可更快改為口服治療。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入了

152例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者他們大多接受了引流操作結(jié)果顯示，

在5-7日的胃腸外治療后改為口服環(huán)丙沙星的臨床治愈率與繼續(xù)胃腸外治

療的治愈率相近（96%vs92%）;這兩種方案均總共給藥28日，之后根據(jù)

需要再使用其他口服抗生素。不過(guò)，尚不清楚這些結(jié)果是否能夠推廣至其

他病原體和其他情況，尤其是多重感染。通常根據(jù)感染范圍及患者對(duì)初始

治療的臨床反應(yīng)確定抗生素治療的具體療程。對(duì)于膿腫未引流或僅部分引

流的患者，療程通常更長(zhǎng)。其他有用的臨床隨訪指標(biāo)包括疼痛、體溫、白

細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白。隨訪一僅在臨床癥狀持續(xù)存在或引流未按

預(yù)期進(jìn)行的情況下進(jìn)行影像學(xué)隨訪；影像學(xué)異常的消退速度比臨床和生化

標(biāo)志物異常慢得多。在尼泊爾的102例細(xì)菌性肝膿腫患者（大多未行膿腫

引流）中，10cm以下膿腫在超聲圖象上消退的平均時(shí)間為16周，10cm

以上膿腫消退的平均時(shí)間為22周。對(duì)于嘗試引流和抗生素治療后仍持續(xù)

存在臨床癥狀且持續(xù)存在膿腫影像學(xué)證據(jù)的患者，需要針對(duì)重復(fù)引流再次

評(píng)估。若這在技術(shù)上行不通，則需要手術(shù)干預(yù)。診斷為細(xì)菌性肝膿腫的患

者有發(fā)生隱匿性結(jié)直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫以

及無(wú)明顯基礎(chǔ)肝膽疾病的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn),

亞洲患者的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與結(jié)直腸癌有關(guān)，但尚不清楚其他病原

體是否也有這種相關(guān)性