腰痛的診斷與鑒別診斷

腰痛的診斷與鑒別診斷1編輯ppt主要內(nèi)容第一局部：概述第二局部：腰痛分類第三局部：病史采集第四局部：鑒別診斷2編輯ppt第一局部：概述

3編輯ppt診斷的重要性?。。∠仍\斷，后治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準確的診斷疾病，首先要學會鑒別診斷。要想有很好的鑒別思路，必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床根底！4編輯ppt隨時警惕?。?我們從事的是專業(yè)性很強的學科，也是陷阱叢叢的學科！陷阱有時是病人挖的，有時是我們自己給自己挖的！追究根源缺乏理念！5編輯ppt腰痛：是指下背部、腰骶一側或雙側的疼痛；腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的病癥或綜合征。

所以腰痛絕非是一個疾病的稱謂，而是一大類疾病在開展過程中出現(xiàn)的一個病癥而已。6編輯ppt第二局部：腰痛的分類腰痛按解剖結構分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其他7編輯ppt腰痛的分類腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性8編輯ppt第三局部：病史采集——問診9編輯ppt問診內(nèi)容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨病癥：有無發(fā)熱、肌痛、關節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等病癥；3、病史：有無外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負重、轉體等工種。10編輯ppt疼痛性質

局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化〞或“聚合-投射〞作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)。11編輯ppt病史采集——體格檢查？幾點要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準確4、比照12編輯ppt壓痛點

表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突外表或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結構病變〔小關節(jié)、椎體、椎間盤等〕僅在該結構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。13編輯ppt第四局部：鑒別診斷按照解剖分類來闡述14編輯ppt脊柱病變脊柱自身的解剖結構15編輯ppt脊柱連接脊柱依靠椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種結構的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛病癥。16編輯ppt〔一〕椎間盤源性腰痛1、概念2、病因3、病機4、臨床特點5、診斷要點17編輯ppt2、病因病機〔1〕髓核和纖維環(huán)的破裂〔2〕椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異?！?〕椎間盤內(nèi)化學物質的刺激〔4〕椎間盤內(nèi)機械壓力的改變〔5〕硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎〔6〕疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導機制18編輯ppt〔1〕髓核和纖維環(huán)的破裂椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛的重要原因，在無神經(jīng)根機械性壓迫的下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關。椎間盤纖維環(huán)的解剖學結構使其軸向負荷耐受力強，而對水平面的剪力和扭轉力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉力的復合作用下髓核易發(fā)生破裂，導致椎間高度喪失和潛在的椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營養(yǎng)障礙同時又加速了椎間盤的退變過程，導致軟骨變性和壞死，軟骨終板的退變和形態(tài)學變化亦可同時引起纖維環(huán)的形態(tài)學變化，加重椎體間不穩(wěn)。19編輯ppt〔2〕椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤源性腰痛的神經(jīng)纖維長入有“經(jīng)終板長入〞和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長入〞兩種學說。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大局部是無髓纖維，因此易感受間質變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導致椎間盤源性下腰痛的主要原因。20編輯ppt〔3〕椎間盤內(nèi)化學物質的刺激研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤組織可自動分泌大量的促炎癥反響介質〔IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反響。它們可使蛋白多糖的合成減少，促進基質降解，從而導致椎間盤退變。當這些致痛炎性介質經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達纖維環(huán)外層與其相應的神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠端肢體牽涉痛。21編輯ppt〔4〕椎間盤內(nèi)機械壓力的改變正常椎間盤在生理負重下不會刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢。隨著椎間盤的退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)的松弛或破裂可導致椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤內(nèi)壓力的分布不均衡，并導致椎間盤出現(xiàn)異?；顒?，這些異?；顒訉w維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機械刺激而引起疼痛。但椎間盤內(nèi)機械壓力的變化能否單獨引起疼痛尚存在爭議。但假設同時合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維的長入和炎癥介質的刺激，痛閾下降，那么輕微的機械刺激也可引發(fā)腰痛。22編輯ppt〔5〕硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎由纖維環(huán)破裂導致的硬膜外炎癥也可能導致疼痛的產(chǎn)生。通過破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導致神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對神經(jīng)的輕微機械刺激也可能導致疼痛?？赡苁菫槭裁从材ね馇患に刈⑸浏煼梢跃徑庀鄳呐R床病癥原因。23編輯ppt〔6〕疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導機制腰椎間盤前方的竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。支配腰椎間盤的所有神經(jīng)通過各節(jié)段的交通支進入交感干，最終經(jīng)L1或L2交通支進入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛病癥明顯緩解證實L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛的主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時緩解患者的腿痛病癥，說明椎間盤病變導致的化學性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生的另一重要原因。這也可以解釋臨床上椎間盤源性腰痛的患者無明顯椎間盤突出時除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)病癥的原因。24編輯ppt總結病變椎間盤纖維環(huán)破裂、炎癥介質及異常機械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長入椎間盤內(nèi)的傷害性神經(jīng)纖維，并可能通過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑的神經(jīng)傳導機制引起腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側疼痛等病癥。病變相應節(jié)段的化學性神經(jīng)根炎也可導致相應神經(jīng)支配區(qū)域的根性病癥。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還可能刺激后柱結構的關節(jié)突關節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引起下腰痛，這也是導致患者臨床病癥多變和復雜的原因。25編輯ppt3、臨床表現(xiàn)椎間盤源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉子等處的酸脹痛;活動后，尤其脊柱垂直應力加大后病癥加重，不能久坐、久站，坐位病癥重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，病癥一般易反復發(fā)作，持續(xù)時間長，可達數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學物質可以通過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。文獻報道的發(fā)病年齡多平均為40歲左右。26編輯ppt4、體征很少出現(xiàn)有價值的陽性體征。局部患者僅有腰部叩擊痛，這是由于病變椎間盤炎癥改變主要局限于椎間盤內(nèi)而對周圍組織結構的影響甚小，因此雖然有很重的疼痛病癥但可以不伴其他體征。另外由于椎間盤位置深在，查體時不一定出現(xiàn)壓痛陽性或反射性腰肌痙攣。所以患者多出現(xiàn)病癥重，體征輕。27編輯ppt5、影像由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少，又無特異的生化指標，因而影像學檢查是最重要的依據(jù)。常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)。退變間盤在MRIT2加權像上表現(xiàn)為低信號改變〔darkdisc〕，然而間盤信號改變在中老年是常見的，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否那么無特殊意義。單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時可在MRIT2加權像上表現(xiàn)為高信號區(qū)〔HIZ〕,然而在局部無病癥個體也可出現(xiàn)。Horton等研究說明MRI上單節(jié)段間盤信號改變伴后外側出現(xiàn)高信號區(qū)可以較可靠的說明該間盤為疼痛來源。28編輯ppt29編輯ppt許多研究說明椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高的精確性和敏感性，然而間盤造影的更重要意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn)。多數(shù)學者認為造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛的機理主要在于造影劑將退變性化學物質驅至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同時形成的輕度機械壓力使本已敏感的神經(jīng)纖維輕易到達刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。因此造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛的間盤內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏的神經(jīng)纖維，這也是椎間盤源性下腰痛的發(fā)病根底，而一個正常的或一個有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛病癥的間盤內(nèi)是沒有這種致敏的神經(jīng)纖維的。30編輯ppt6、診斷標準腰痛反復發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過膝,經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影可誘發(fā)典型的復制性疼痛。31編輯ppt〔二〕骨與關節(jié)損傷性腰痛1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)〔滑脫〕癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉移癌6、免疫性脊柱疾病32編輯ppt1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征〔1〕概念：指腰椎脊柱某個或幾個小關節(jié)在外力作用下引起的細微的解剖結構或位置改變，失去自身的穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關節(jié)的退變、增生以及關節(jié)囊和周圍組織的炎性改變，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛的綜合征。33編輯ppt1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征〔2〕病因：A、外傷B、退變34編輯ppt1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征〔3〕病機：腰椎后關節(jié)的比鄰關系1、刺激：炎性、其他。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周圍組織。35編輯ppt1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征〔4〕診斷要點：A、病史：有或無腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動。退變者表現(xiàn)為腰棘突旁持續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側。腰痛在晨起或靜息時加重，改變體位或適當活動后緩解。C、體征：后正中線旁開1.0—1.5cm處深壓痛；腰后伸時痛；無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強試驗〔—〕；棘突偏歪。D、影像：X線、CTE、關節(jié)腔注射顯效。36編輯ppt2、腰椎不穩(wěn)〔滑脫〕癥概念：由于關節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關節(jié)突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢臨床病癥的疾病。37編輯ppt病因分類1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術后滑脫38編輯ppt發(fā)育不良型滑脫與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關1、關節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、關節(jié)突呈異常矢狀排列，前方支持結構發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。39編輯ppt崩裂性滑脫椎弓峽部崩裂性：均為峽部應力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長。正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫40編輯ppt退變性滑脫

脊柱和關節(jié)突長期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關節(jié)突發(fā)生壓縮骨折導致關節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過Ⅱ度。也稱假性滑脫。41編輯ppt創(chuàng)傷性滑脫見于嚴重的后伸性損傷，如空軍飛行員、運發(fā)動、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)別。42編輯ppt病理性滑脫由全身或局部骨骼病變引起,較少見。1、全身性骨病，如骨質疏松癥等。2、局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。43編輯ppt如脊柱后路融合減壓術后，因術中切除過多前方支持結構，上位椎體應力集中出現(xiàn)滑脫。手術后滑脫44編輯ppt峽部不連及脊柱滑脫的病理改變1、峽部不連椎弓的異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒涌纱碳ど窠?jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側放射。45編輯ppt2、腰骶部軟組織及小關節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及小關節(jié)負擔加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關節(jié)炎改變。46編輯ppt3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。47編輯ppt4、骨結構的改變：椎體前后緣反響性唇樣骨增生、椎體楔形變等。48編輯ppt臨床表現(xiàn)早期峽部裂患者可以無病癥，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。病癥及體征：1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的病癥，可向臀部及大腿后側放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。49編輯ppt2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴重者腰前突明顯。3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。50編輯ppt4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。51編輯ppt影像學檢查

1、腰骶段正側位、雙斜位、后伸前屈動力位片：正側位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清晰顯示“狗頭項圈征〞。動力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況。52編輯ppt

側位正位L5S1峽部裂53編輯pptL5S1峽部裂Ⅱ°滑脫54編輯ppt斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表示同側橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側與對側之上下關節(jié)突，狗尾為對側橫突55編輯ppt

2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。

56編輯ppt3、CT：普通椎間盤掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況有意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴重和復雜的滑脫術前擬定手術方案。5、椎間盤和脊髓造影：已少用。57編輯pptEBT三維重建脊柱滑脫58編輯ppt滑脫分度：Meyerding分類度法〔1932年〕：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超過2/4以上者為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度。59編輯ppt3、腰椎管狹窄癥定義腰椎管因各種原因導致管腔內(nèi)徑減小而引起馬尾、神經(jīng)根受壓迫的癥候群。四大發(fā)病特點常見中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術病例多60編輯ppt椎骨椎體下關節(jié)突椎板棘突上關節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根61編輯ppt小關節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體前方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根62編輯ppt先天性〔發(fā)育性〕后天性〔獲得性〕退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其他退變性混合性病因分類63編輯ppt解剖結構分類中央椎管狹窄側隱窩狹窄椎間孔狹窄64編輯ppt主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢關系密切止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛65編輯ppt1.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激66編輯ppt主要臨床表現(xiàn)前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車可以步行難2.病癥與腰椎姿勢密切相關過屈位椎管徑增大過伸位變小67編輯ppt主要臨床表現(xiàn)3.下肢神經(jīng)病癥疼痛肌肉萎縮無力腱反射減弱麻木68編輯ppt主要臨床表現(xiàn)疼痛輕微慢性疼痛活動減輕咳嗽無礙4.腰背痛69編輯ppt麻(馬)馬尾癥狀將(僵)腰部僵硬少主訴多、體征少動動態(tài)性其他臨床表現(xiàn)70編輯ppt臨床表現(xiàn)小結主要臨床表現(xiàn)“跛子〔姿〕止〔肢〕痛〞其他臨床表現(xiàn)“麻〔馬〕將〔僵〕少動〞記憶方法一個跛子醫(yī)生，他給你止痛治療，告訴你：麻將要少動，你的痛才會好71編輯ppt初步診斷跛出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行子(姿)癥狀過伸加重前屈減輕止(肢)下肢疼痛或感覺運動障礙痛腰背部的慢性疼痛年齡超過50歲影像學檢查72編輯ppt影像學檢查X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像73編輯pptX線平片影像學檢查橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5脊椎指數(shù)：椎體橫、矢徑乘積與椎管橫、矢徑乘積之比大于4.5，應考慮椎管狹窄。74編輯ppt影像學檢查椎管造影很有價值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm75編輯ppt影像學檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm76編輯ppt影像學檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大77編輯ppt鑒別診斷血管性間歇性跛行患肢皮膚顏色改變姿勢改變無影響動脈波動減弱消失造影血管有狹窄病變78編輯ppt鑒別診斷單純腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年咳嗽加重病癥影像檢查鑒別79編輯ppt鑒別診斷腰椎結核結核病史中毒病癥血沉升高壞死畸形80編輯ppt鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤劇烈疼痛持續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢查81編輯ppt3、感染性脊柱炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結核82編輯ppt1、椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散83編輯ppt〔1〕椎體化膿性骨髓炎起病急、全身中毒病癥明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛。早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應用足量有效抗生素84編輯ppt〔2〕椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散〔泌尿道感染〕、局部蔓延等。85編輯ppt〔2〕椎間隙感染金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒病癥明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼。震床實驗陽性。86編輯ppt〔2〕椎間隙感染診斷意識：1、凡做介入治療的患者，術后7天左右出現(xiàn)腰痛加重，要高度警惕。2、術后一周嚴密觀察患者的體溫，復查血象、血沉、C反響蛋白。3、如高度疑心者應急查MRI。87編輯ppt〔2〕椎間隙感染治療：1、早期診斷是關鍵。2、絕對臥床休息。3、做好思想溝通，增強病人的信心。在前期疼痛時最關鍵，醫(yī)護要統(tǒng)一協(xié)作。4、在用抗生素之前進行血培養(yǎng)和藥敏實驗。5、靜脈用藥：在藥敏結果出來之前首選青霉素：600—800萬單位q8h?？煽诜Ｆ健?、椎間盤沖洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行持續(xù)性沖洗。7、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。8、激素的運用：在足量抗生素，排除禁忌癥時可短期運用。88編輯ppt〔3〕脊椎結核脊柱結核是結核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)〔革蘭陽性、需氧菌〕占所有結核病人的3－5％，占骨關節(jié)結核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上。發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征。89編輯ppt臨床表現(xiàn)病史發(fā)病緩慢，隱匿而漸進，幼兒有“夜啼〞我國結核病致病菌種主要為人型、少數(shù)為牛型，牧區(qū)患者值得關注接觸史90編輯ppt臨床表現(xiàn)全身病癥：慢性消耗性病容〔倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..〕局部病癥：多為持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致。91編輯ppt體征姿勢異常：靜態(tài)、動態(tài)。托頸、叉腰等運動受限：“腰背僵〞－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉緊張、保護性。拾物實驗陽性壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫〔陰疽〕92編輯ppt實驗室結核菌素實驗〔PPD〕：機體感染結核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫，而不管機體有無出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時，測量注射部位的硬結區(qū)平均直徑為準。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反響，不作為判斷標準。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉檢查無特異性，不能用于診斷，觀察疾病的開展變化有重要意義93編輯ppt影像學檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學檢查作出診斷是片面和不準確的。94編輯pptX線脊柱結核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質疏松，骨質破壞，進而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。中心型椎體結核那么不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見異常，也要高度疑心。95編輯ppt4、脊椎腫瘤、脊椎轉移癌

脊柱腫瘤并不少見，種類繁多，性質各異。骨轉移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關注的嚴重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質量，延長生命是醫(yī)患雙方追求的目的。96編輯ppt脊柱轉移瘤和結核X線初步鑒別轉移瘤結核患病椎體數(shù)骨質密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個椎體或附件骨質破壞、密度增高大多正常少見影、邊緣銳利、多弧形多無明顯異常少見大多侵及附件兩個以上單個少見骨質密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見畸形多見極少97編輯ppt乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉移瘤的常見原發(fā)病98編輯ppt4、脊椎腫瘤、脊椎轉移癌

對于老年患者，疼痛呈持續(xù)性，進行性加重者，夜間痛甚者應高度疑心。99編輯ppt診斷原那么——三結合臨床病癥體征放射學X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導下穿刺100編輯ppt〔三〕脊椎旁軟組織病變1、腰肌勞損2、腰部肌筋膜炎〔肌纖維織炎〕3、第三腰椎橫突綜合征4、棘上韌帶損傷5、棘間韌帶損傷6、黃韌帶損傷101編輯ppt1、腰肌勞損包括急性勞損和慢性勞損。102編輯ppt〔1〕急性勞損概念：急性腰肌勞損包括肌肉、韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷，在彎腰屈髖、屈膝姿勢下搬運或抬起重物時造成腰部肌損傷。診斷要點：1〕外傷史。2〕突然出現(xiàn)一側或雙側腰部疼痛。3〕壓痛在髂后上棘的內(nèi)側，第4、5腰椎旁伴肌肉痙攣。4〕可伴下肢反射性腿痛，但無神經(jīng)定位體征。痛點注射局麻藥后下肢病癥消失可鑒別。103編輯ppt〔2〕慢性勞損病因病機1〕疲勞性損傷：2〕延誤治療或反復損傷：3〕腰脊柱先天性畸形：4〕寒濕外襲：5〕久病體虛或素體虛弱者：104編輯ppt〔2〕慢性勞損臨床表現(xiàn)：1〕腰部疼痛：有長期腰痛史反復發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，纏綿難愈。休息、適當活動或經(jīng)常改變體位姿勢可使病癥減輕。勞累、陰雨天氣、受風寒濕影響那么病癥加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感。105編輯ppt〔2〕慢性勞損2〕腰部活動：腰部活動根本正常，一般無明顯障礙，但有時在活動時有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動作，以減輕疼痛。3〕急性發(fā)作時，各種病癥明顯加重，可有明顯的肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側彎，下肢牽扯作痛等病癥?！差愃萍毙匝p傷〕106編輯ppt〔2〕慢性勞損4〕壓痛點：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點多在骶髂關節(jié)反面、骶骨反面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不明顯。5〕X射線檢查：除少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質增生外，多無異常發(fā)現(xiàn)。

107編輯ppt2、腰部肌筋膜炎〔纖維織炎〕概念：腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜的無菌性炎癥反響。病因：多由風寒侵襲、長期腰部受力、彎腰活動或腰部姿勢不良所致。病機：腰部肌筋膜受寒冷刺激、損傷、變性纖維化、產(chǎn)生條索狀硬結，壓迫末梢血管，導致循環(huán)障礙，組織胺及激肽類物質增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛。108編輯ppt腰部肌筋膜炎〔纖維織炎〕臨床表現(xiàn)：發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯或有重壓感，在骶棘肌外表或髂嵴肌附著處可捫及變性的痛性小結節(jié)，晨起或天氣變化受涼后加重，活動后減輕，常反復發(fā)作。如伴有全身多發(fā)性的纖維織炎時，又稱為纖維肌痛綜合征，是全身廣泛性風濕病癥為主的疾病，表現(xiàn)為全身肌肉及關節(jié)疼痛，與天氣變化關系密切，伴明顯晨僵，勞動耐力下降。特征性表現(xiàn)為關節(jié)或關節(jié)周圍有多個“痛覺激發(fā)點〞，同時伴睡眠障礙。血沉和C反響蛋白不高，類風濕因子和抗核抗體陰性。109編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征概念：第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷、勞損及感受風寒濕邪，致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等，刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。本病好發(fā)于青壯年體力勞動者，男性多于女性，是推拿臨床常見的腰腿痛疾病之一。110編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征解剖生理在5個腰椎橫突當中，第三腰椎橫突最長，彎度大，活動多，所受杠桿作用最大，其上附著的筋膜、韌帶及肌肉承受的拉力較大，因此損傷的時機較多。111編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征腰脊神經(jīng):腰部的脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前后兩支。前支較粗，構成神經(jīng)叢(腰、骶叢);后支較細，在橫突間肌內(nèi)側向后走行。分為內(nèi)側支和外側支。內(nèi)側支分布于脊柱深層的肌肉、韌帶；外側支分成肌支、皮支。臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支的外側支，穿橫突間隙向后走行，再穿過附著在腰1--4橫突上之腰背筋膜的深層，然后入骶棘肌至其背側與淺筋膜之間向下走行，在骶棘肌的外緣腰下三角處穿過腰背淺筋膜，在皮下組織分為內(nèi)、中、外三支，越過髂嵴的后部，達臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。局部神經(jīng)纖維入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后側的皮膚。112編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征病因病機1〕外傷:正常時，兩側橫突附近的肌肉、筋膜及韌帶相互拮抗或協(xié)同作用，以維持人體的動態(tài)平衡。假設因一側腰部肌肉、韌帶和筋膜收縮或痙攣時，其同側或對側均可在肌力牽拉的作用與反作用下遭受損傷。尤其是腰部在前屈或側屈活動時，因外力牽拉，使附著在第三腰椎橫突上的肌肉、筋膜超過其承受能力，而致?lián)p傷。嚴重時可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。113編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征2〕勞損:由于腰三橫突過長，抵觸腰背筋膜后葉在長期彎腰勞動中，肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷，造成多處小肌疝?；蛞蚣毙該p傷后，未能及時治療或治療不當，或因反復屢次損傷致橫突周圍發(fā)生水腫、滲出，產(chǎn)生纖維變性，或形成疤痕粘連，筋膜增厚，肌肉攣縮等病理改變，致使穿過肌筋膜的血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫，影響神經(jīng)的血供和營養(yǎng)，可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周圍乃至臀部、大腿后側及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。114編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征臨床表現(xiàn)〔1〕病史：腰部有負重或不同程度的外傷、勞損史，從事體力勞動的男性青壯年多見?！?〕腰痛或腰臀部疼痛:多數(shù)為單側，少數(shù)為雙側。局部病人的疼痛范圍可涉及股后、膝下及股內(nèi)側肌等處，有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側。彎腰及旋轉腰部時疼痛加劇，勞累后明顯加重，稍微活動，疼痛減輕。疼痛多呈持續(xù)性?；颊邿o間歇性跋行?！?〕腰部活動受限:腰部俯仰轉側活動受限，尤以健側側屈或旋轉時尤甚。115編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征〔4〕體征：1〕局部壓痛:患側腰三橫突處有局限性壓痛，有時可觸及一纖維性硬結，常可引起同側臀部及下肢后外側反射痛。2〕局部腫脹:早期橫突尖端部肥厚，呈現(xiàn)輕度腫脹。3〕直腿抬高試驗可為陽性，但加強試驗為陰性。116編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征診斷：本病根據(jù)病癥和體征，尤其是根據(jù)腰三橫突尖端處的壓痛點，即可作出診斷。腰椎X線片檢查除腰三橫突肥大，有時左右不對稱現(xiàn)象外，余無特殊。鑒別診斷:慢性腰肌勞損:壓痛范圍廣泛，除腰部外，腰骶部或臀部有時也有壓痛。而腰三橫突綜合征比較局限。117編輯ppt3、第三腰椎橫突綜合征

梨狀肌綜合征:疼痛從臀部開始，可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛，但無腰痛病癥。自覺患側下