血液凈化技術(shù)在急癥搶救中的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在急癥科

治療中的應(yīng)用1編輯ppt血液凈化的開展史近二十年來我國血液透析事業(yè)開展迅速血液凈化技術(shù)早已超出血液透析的范疇，治療指征也不僅是尿毒癥，現(xiàn)已成為一門多學(xué)科的邊緣科學(xué)。2編輯ppt血液凈化的開展史1912年JohnAbel美國火棉膠管狀透析器對腎衰竭兔模型行透析治療,成功開創(chuàng)了血液透析治療的時代1914年第一次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)促進了人工腎的研制步伐1926年Haas德國一例年輕的尿毒癥患者應(yīng)用人工腎治療,這是歷史上第一例臨床實踐3編輯ppt血液凈化的開展史1944年Kolff荷蘭研制成第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎，治療15例,1例存活1947年平流型透析器管型透析器二次世界大戰(zhàn)爆發(fā),加拿大、瑞典用于戰(zhàn)爭中搶救傷員，挽救了士兵的生命，推動透析器的不斷改進4編輯ppt血液凈化的開展史1955年理想的雙蟠管型人工腎由美國生產(chǎn)并成為商品1960年Kill平板型透析器1967年中空纖維透析器研制成功,體積小高效能,一時風(fēng)行世界

5編輯ppt血液凈化的根本概念定義：把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，到達治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。6編輯ppt血液凈化根據(jù)定義，血液凈化應(yīng)該包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等。腹膜透析雖然沒有體外循環(huán)，僅以腹水交換到達凈化血液的目的，但從廣義上講，也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。7編輯ppt腎臟的主要功能排泄功能：小分子毒素：尿素60，肌酐113，尿酸168

中分子毒素：350-5000調(diào)節(jié)體液平衡：每天濾出尿液180L，99%重吸收調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡：調(diào)節(jié)酸堿平衡：分泌生物活性物質(zhì)：血管活性肽：腎素，血管緊張素，前列腺素，內(nèi)皮素，利鈉肽非血管活性肽：EPO,活性維生素D8編輯ppt血液凈化的分類間斷血液凈化床旁連續(xù)性腎臟替代治療CRRT9編輯ppt血液透析hemodialysis血液透析〔人工腎〕：通過半透膜的彌散、對流的作用，去除體內(nèi)的代謝廢物；保持電解質(zhì)、酸堿平衡；排除體內(nèi)多余的水分；完成腎臟的主要功能。任何人工器官都不能完成一個人體器官的全部功能。只能起到局部的替代作用。如人工腎不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能，不能去除大分子物質(zhì)。10編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt血液透析的根本原理半透膜是一種具有微孔結(jié)構(gòu)的膜。可以選擇性地使小分子物質(zhì)和水通過，局部中分子和大分子物質(zhì)不能通過，蛋白質(zhì)、細菌、血細胞是不能通過半透膜的，在人體內(nèi)的半透膜有腹膜、胸膜等。13編輯ppt血液透析的根本原理彌散指物質(zhì)靠本身的分子運動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動稱彌散，如一杯水中放一勺糖很快糖會分布到水中。14編輯ppt血液透析的根本原理對流指液體在壓力梯度的作用下通過半透膜的運動。臨床透析時多指體內(nèi)水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動稱為超濾。15編輯ppt血液透析的根本原理透析器是血液透析機人工腎的核心局部，用來代替腎臟的功能血液透析時水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運就是在透析器內(nèi)完成的16編輯ppt透析器

平板型、蟠管型、空心纖維型?？招睦w維型透析器：由10000—15000根空心毛細管型透析膜構(gòu)成，血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反的方向在透析膜外流動，膜材料和制備工藝是重要的環(huán)節(jié)。理想的透析器應(yīng)該去除率高，超濾能力強，不易凝血，高度平安，操作簡單，價格廉價。17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt透析液

透析4-5小時需要120-150L透析液透析液通過透析膜與血液接觸污染物和微生物可通過膜孔進入血液透析用水與透析液質(zhì)量直接影響到患者的生存質(zhì)量21編輯ppt透析液透析液應(yīng)具備的根本條件是：能充分去除代謝廢物，如尿素、肌酐及其它尿毒癥毒素；能保存身體需要的物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸等；能維持電解質(zhì)和酸堿平衡。等滲，對機體平安無害。高品質(zhì)的透析器和超純潔的透析液是血液透析的質(zhì)量保證22編輯ppt23編輯ppt24編輯ppt25編輯ppt根本血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用單純超濾：應(yīng)用透析膜兩側(cè)的壓力梯度排除患者體內(nèi)多余的水分。特點：血液動力學(xué)穩(wěn)定，體液滲透壓無明顯改變，血壓波動較小。臨床應(yīng)用：難以排除的多余液體如胸水、心包積液；常規(guī)透析中反復(fù)的低血壓；內(nèi)科治療無效的慢性水腫如慢性心衰、肝硬化、腎病綜合癥。26編輯ppt根本血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用低溫血液透析：高體溫增加對機體的損害，增加機體代謝和氧耗，影響細胞功能，破壞酶的活性，低體溫可以使機體代謝率和氧耗降低，使全身血管阻力及血壓增高，血流動力學(xué)穩(wěn)定，有益于細胞因子和炎性介質(zhì)的去除，提高危重癥患者的存活率。目前冷透析和低溫連續(xù)血液凈化治療〔CRRT〕廣泛應(yīng)用于ICU和危重癥的搶救治療中。比起傳統(tǒng)的藥物降溫、物理降溫會得到意向不到的生物效應(yīng)。27編輯ppt血液透析適應(yīng)癥急性腎損傷慢性腎功能衰竭急性中毒其他28編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—急性腎損傷目的：有效地去除體內(nèi)過多的水分和毒素；維持酸堿平衡；為藥物及輔助支持治療創(chuàng)造條件；防止多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。目前已公認(rèn)對AKI進行早期預(yù)防性和充分性透析治療可顯著減少感染、出血、昏迷和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。29編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—急性腎損傷①急性肺水腫；②高血鉀，血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高血③高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L肌酐上升≥177μmol/L、血鉀上升1~2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上，血肌酐≥442μmol/L、肌酐去除率≤7~10ml/(min.1.73m2)、血尿素氮>21.4mmol/L二氧化碳結(jié)合力≤13mmol/L；⑤有尿毒癥病癥如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。30編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—慢性腎功能衰竭內(nèi)科學(xué)〔第七版〕當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR6-10ml/min〔Scr＞770umol/L〕并有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，那么應(yīng)進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前〔GFR6-10ml/min〕透析31編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—慢性腎功能衰竭血液凈化學(xué)〔王質(zhì)剛〕肌酐去除率<10ml/min，此時有病癥但是不致命。日本厚生省1.內(nèi)科保守治療不能改變尿毒癥病癥，日常工作感到困難。2.具備下述〔1〕〔2〕〔3〕中兩項以上者，其中〔1〕項中需有3項以上?！?〕臨床病癥：少尿或夜尿增多；失眠或頭痛；惡心和嘔吐；腎性貧血；重度高血壓；水潴留〔浮腫、心功能不全、心包積液〕〔2〕腎功能：肌酐去除率<10ml/min或肌酐>707.2umol/L〔3〕活動能力：日常工作又困難32編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—慢性腎功能衰竭K/DOQI指南：腎小球濾過率〔GFR〕降低是開始腎臟替代治療的指征之一：建議當(dāng)GFR＜10.5ml/min·1.73m2時應(yīng)當(dāng)開始透析治療，除非患者在這種情況下尿量能維持正常而無水腫、體重穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮出現(xiàn)率〔nPNA〕不小于0.8g/(kg·d)、并且沒有尿毒癥病癥和體征。營養(yǎng)不良：雖經(jīng)積極非透析治療，但營養(yǎng)不良不能糾正，應(yīng)開始腎臟替代治療?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重高血鉀、酸中毒、水中毒或急性肺水腫，都是緊急透析的指征。33編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—急性中毒對于小分子、不與血漿蛋白結(jié)合或蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物，可被透析膜透出，當(dāng)其在體內(nèi)分布均勻且未固定于某一部位時透析效果好。通常應(yīng)在服藥后8~16小時內(nèi)進行，病情危重者可不必等待化驗結(jié)果即開始血透治療。如安眠、鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、洋地黃等心血管藥物，青霉素、磺胺類等抗菌藥物，苯胺、砷、汞等毒物。34編輯ppt血液透析適應(yīng)癥—其他難治性充血性心衰和急性肺水腫的急救頑固性水腫，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂一般療法難以生效者。35編輯ppt高通量血液透析是使用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)透析的一種技術(shù)。屬于高效血液凈化方法。高通量透析器：超濾系數(shù)高、尿素去除率及中分子物質(zhì)去除率高。去除機制：彌散、對流、吸附36編輯ppt高通量血液透析定義目前對于高通量的定義還未統(tǒng)一，一般認(rèn)為高通量要求膜超濾系數(shù)Kuf≥20ml/(h·mmHg)，尿素去除率>200ml/LNIHHEMO研究小組對高通量透析器的定義那么為：Kuf>14ml/(h·mmHg)，β2微球蛋白(β2-MG)去除率>20ml/min37編輯ppt高通量血液透析與普通比較高通量透析器與普通透析器膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點，其吸附功能那么是高通量透析器所特有的去除中大分子溶質(zhì)的一種重要方式，能有效的去除分子量范圍在1～15KD之間的中、大分子物質(zhì)，且去除效果隨時間延長而增加。而且較多的研究說明，高通量透析還能改善透析患者的慢性炎癥。38編輯ppt血液濾過原理:血液濾過的溶質(zhì)去除是模擬腎小球的濾過作用，以對流轉(zhuǎn)運的方式得以清除。39編輯ppt血液濾過原理---對流是在外力作用下溶質(zhì)、溶劑或整個溶液傳質(zhì)過程。它的傳質(zhì)推動力不是濃度差，而是力學(xué)強度的差異，如壓力差。如用一個濾過膜將血液和濾過液分開，膜兩側(cè)有一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓的吸引下由血液側(cè)對流至濾過液側(cè)，血液中一定分子量的溶質(zhì)也隨著水分的傳遞從血液進入濾過液。這樣一個跨膜對流傳質(zhì)的過程稱為濾過。40編輯ppt41編輯ppt血液濾過裝置血濾器：非對稱的空心纖維素膜。血液濾過機：體液平衡裝置置換液：血濾時由于大量血漿中的溶質(zhì)和水分被濾出，故必須補充相當(dāng)量的與正常細胞外液組成相似的置換液。置換液因直接入血，因此必須保證無菌、無熱源。血濾去除溶質(zhì)主要依賴于置換液量。42編輯ppt43編輯ppt44編輯ppt血液濾過的方法前稀釋：血流阻力小、肝素用量小、血流量要求低、不易形成蛋白覆蓋層；去除率相對低、置換液量大，價格高。后稀釋：去除率相對高、降低本錢；血流阻力大、肝素用量大、易形成蛋白覆蓋層。45編輯ppt血液動力學(xué)特點血液動力學(xué)穩(wěn)定，適合于心血管功能不穩(wěn)定的患者。優(yōu)點：1〕治療過程中血壓穩(wěn)定，對一些腎素依賴性高血壓患者長期應(yīng)用血液濾過可以使血壓下降或恢復(fù)正常；2〕末梢血管總阻力增加；3〕血漿去甲腎上素水平增加，脈搏穩(wěn)定；4〕心排出量下降。46編輯ppt血液濾過的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：對血透耐受性差；存在器質(zhì)性心臟病、心血管功能不穩(wěn)定、周圍神經(jīng)病變、糖尿病等。對速尿和強心藥抵抗的心衰、肺水腫、多種外源性中毒、肝昏迷、ARDS與多臟器衰竭。腎素依賴型高血壓透析中低血壓反響非容量負(fù)荷性心衰淀粉樣變性47編輯ppt

血漿置換plasmaexchange定義：是指將全血別離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替補。48編輯ppt血漿置換plasmaexchange原理：血漿置換主要是先別離出血漿，在從其中去除某些疾病的相關(guān)致病因子，這些因子包括自身免疫性疾病的抗體、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游離的輕鏈和重鏈，有時還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。49編輯ppt根本技術(shù)離心式血漿別離：由于血液中不同成分的比重和密度不同，在離心力的作用下，紅細胞被分布到容器的邊緣，而血漿仍留在原地，血小板和白細胞居于兩者之間，可以分別提取不同血液成分。離心式間斷血漿別離離心式連續(xù)血漿別離50編輯ppt51編輯ppt52編輯ppt根本技術(shù)膜式血漿別離：是通過控制別離膜的膜孔徑大小〔和形狀〕來實現(xiàn)別離的，它的膜孔徑大小只允許血漿成分，例如各種蛋白和低于蛋白質(zhì)分子量的溶質(zhì)透過，而所有的血細胞成分那么被截留來，進而實現(xiàn)了血漿成分和細胞成分的別離。53編輯ppt54編輯ppt55編輯ppt56編輯ppt置換液新鮮血漿新鮮冰凍血漿5%人血白蛋白706代血漿57編輯ppt膜式血漿別離一級膜血漿別離法：二級膜血漿別離法：首先通過血漿別離器別離血細胞與血漿，再將別離出的血漿引入根據(jù)不同疾病選擇不同膜孔徑的血漿成分別離器，使血漿中的致病的大分子物質(zhì)滯留于血漿成分別離器中而被棄去，而血漿中的小分子物質(zhì)和白蛋白等血漿成分那么隨血細胞一起輸回患者體內(nèi)。58編輯ppt59編輯ppt

血漿置換治療可能有效的疾病

一線治療冷凝球蛋白血癥〔冷凝球蛋白〕抗腎小球基底膜疾病〔抗腎小球基底膜抗體〕急性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病〔抗髓鞘質(zhì)抗體〕高黏度綜合征〔IgM〕微血管性血小板減少癥〔抗內(nèi)皮細胞抗體？〕純合子型家族性高膽固醇血癥〔LDL-膽固醇〕重癥肌無力危象一些藥物過量〔洋地黃〕60編輯ppt

血漿置換治療可能有效的疾病

輔助治療急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎〔抗中性粒細胞抗體〕SLE特別是腦狼瘡〔抗DNA抗體〕61編輯ppt需要盡早進行血漿置換治療的疾病

抗腎小球基底膜腎病高黏度綜合征微血管性血小板減少癥一些藥物過量62編輯ppt血漿置換存在的問題：血制品的浪費，血制品帶來的感染。63編輯ppt血液灌流HemoperfusionHP

指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，去除血液中的外源性和內(nèi)源性的毒物到達血液凈化的目的。臨床上主要用于外源性中毒。64編輯ppt65編輯ppt血液灌流HemoperfusionHP原理：吸附吸附劑一般有兩種，活性碳和合成樹脂，吸附劑的特點,是本身的多孔結(jié)構(gòu)形成巨大的外表積而形成強大的吸附能力，如1克活性碳的外表積為1000M，10克活性碳可以吸附3.5克巴比妥酸。66編輯ppt67編輯ppt血液灌流的適應(yīng)癥

主要用于中毒、外源性藥物、毒物的搶救治療。

68編輯ppt血液灌流存在的問題在血液灌流時不僅毒物與吸附劑結(jié)合從血液中被去除，同時生理物質(zhì)和治療藥物如抗菌素、升壓藥也被去除，也可以出現(xiàn)血小板減少及可能的并發(fā)癥。69編輯ppt血漿灌流

是指血液引出體外后，首先通過血漿別離器將血漿和有形成分分開，含有病理物質(zhì)的血漿經(jīng)過特異性吸附除去病因物質(zhì)，凈化后的血漿和有形成分一起回到體內(nèi)。血漿灌流方式克服血漿交換方式中血漿的浪費和帶來感染的可能性，同時克服了血液灌流方式中無選擇的吸附造成病因物質(zhì)去除的同時生理物質(zhì)和血小板的喪失，從而被認(rèn)為是最理想的血液凈化形式，具有最廣闊的前景。70編輯ppt71編輯ppt特異性吸附從血漿中特異的或選擇性的吸附病因物質(zhì)的治療方法。將吸附材料作為載體，載體上固定一種稱為配體的物質(zhì)，配體與吸附對象〔病因物質(zhì)〕具有特異性的結(jié)合能力，通過生物學(xué)的相互作用，如抗原與抗體結(jié)合，靜電結(jié)合等方式與病因物質(zhì)結(jié)合，使其從血液中去除，到達血液凈化的目的。72編輯ppt吸附劑

吸附材料〔載體〕+配體配體為抗原，它可以吸附抗體或具有抗體活性的免疫復(fù)合物。如DNA抗原吸附劑可以特異的吸附抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物，治療紅斑狼瘡、急進性腎炎等。配體為抗體，它可以吸附抗原或病毒。如固定LDL抗體可以治療家族性高膽固醇血癥。在日本用于乙型肝炎的治療。73編輯ppt存在問題

如何得到吸附劑的配體是生物學(xué)家面臨的挑戰(zhàn)，隨著生物工程學(xué)的進步，相信會得到更多的生物活性物質(zhì)，穩(wěn)定的活性物質(zhì)與高親和力的生物材料是目前研究的現(xiàn)實問題。74編輯ppt連續(xù)性腎臟替代治療

Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT

指采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化方式以替代受損腎臟功能。75編輯ppt76編輯pptCRRT的治療模式緩慢連續(xù)超濾〔SCUF〕

連續(xù)性靜－靜脈血液濾過〔CVVH)

連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔CVVHD〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過〔CVVHDF〕

77編輯pptCRRT的優(yōu)勢1.血液動力學(xué)穩(wěn)定：溶質(zhì)、水分、滲透壓、低溫2.溶質(zhì)去除率高:尤其是中分子物質(zhì)3.加快急性腎功能衰竭的恢復(fù):低血壓-腎臟低灌注4.透析膜：生物相容性、炎癥因子5.去除炎癥介質(zhì)：6.改善組織氧代謝：機制減輕間質(zhì)水腫7.提供充分的營養(yǎng)支持：8.保持水電平衡：78編輯ppt在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用

ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并腦水腫ARF伴高分解代謝79編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)全身機體對炎癥反響，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機體對炎癥反響失控而引起的一種臨床綜合征。80編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕

CRRT去除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后,血管外肺水的去除是CBP治療ARDS有效的另一種機制。81編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

多器官功能障礙綜合征〔MODS〕SIRS-----ARDS-----MODS炎癥介質(zhì)的去除內(nèi)毒素的去除82編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

急性壞死性胰腺炎發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的細胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反響，血管彌散性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。83編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干，受外界重物擠壓或固定體位自體壓迫1小時以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此根底上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的進展。84編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用

慢性心力衰竭CRRT可緩慢的去除體內(nèi)潴留的液體，其去除的水分主要是組織間液，可防止有效循環(huán)血量的下降，從而降低心臟前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，縮小心室內(nèi)徑，從而增加心臟射血分?jǐn)?shù)和心排出量。85編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用毒物或藥物中毒超濾液中含血漿中的所有藥物，其含量取決于血漿藥物濃度，和與蛋白的結(jié)合率，只有游離的藥物或毒物才能被濾出。86編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用肝功能衰竭CRRT可用于急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征的患者，使患者有足夠的時間等待肝細胞再生。肝昏迷病人應(yīng)用CRRT可去除假性神經(jīng)介質(zhì)、中分子物質(zhì)、細胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。

87編輯ppt在非腎臟疾病中的應(yīng)用其他：電解質(zhì)紊亂乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征先天性代謝異常88編輯pptHRRT雜合腎臟替代治療(hybridrenalreplacementtherapy,HRRT)該技術(shù)在20世紀(jì)90年代應(yīng)運而生，其含義是延長、緩慢、低效、低流量的透析為主的技術(shù)組合，介與“連續(xù)〞和“間歇〞的中間模式。

89編輯ppt概念HRRT的概念尚無明確定義。狹義概念是指介于IHD和CRRT之間的持續(xù)低效透析方式，目前應(yīng)用較為廣泛。也有局部學(xué)者提出廣義的HRRT概念，即將血液透