肺栓塞 (3)教學(xué)課件

請警惕肺血栓栓塞癥呼吸科王磊

目前省內(nèi)肺栓塞診治水平可能存在不均衡性診斷了許多病例，具有一定的診治經(jīng)驗及時交流、推廣診治經(jīng)驗仍然認識不足，大量病例誤診

肺栓塞漏診/過分診斷臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性

缺乏特異性的實驗室檢查

大多數(shù)可自愈臨床診斷困難確診需特殊檢查應(yīng)提高診斷意識！?。?/p>

診斷程序疑診

確診求因

危險因素（血栓形成的3個因素）靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)

PTE大多數(shù)可找到危險因素，也有部分找不到。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。高齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張心肺腦血管疾病創(chuàng)傷、手術(shù)

高危因素腫瘤制動過度

妊娠和口服避孕藥

其它來源：

下腔靜脈：最多，多為下肢深靜脈。腓靜脈、腘靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。上腔靜脈：少見，隨著鎖骨下靜脈穿刺及化療病例增多而增加。右心腔：較少

肺梗死

不多見，僅占尸檢10%～15.

臨床表現(xiàn)

不明原因的呼吸困難、氣促胸痛包括胸膜性胸痛、心絞痛樣胸痛暈厥煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸典型三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血不足1/3對存在危險因素者需有較強的診斷意識。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，都對診斷具有重要提示意義。

診斷－1

疑診1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不張有相應(yīng)體征。2.循環(huán)系統(tǒng)體征：

心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈或異常搏動、P2>A2、三尖瓣區(qū)雜音等。

血壓下降低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)下降40mmHg，持續(xù)15分以上，除外其他原因所致，即可診斷為大面積肺栓塞。3.其他：發(fā)熱體征DVT的表現(xiàn)：可表現(xiàn)為行走后患肢易腫脹、疼痛，可有壓痛，皮膚色素沉著、淺靜脈擴張，尤應(yīng)注意有無患肢不對稱性腫脹。

若雙下肢周徑相差1cm以上有意義。注意：有DVT不一定有癥狀，疑診PTE者尤應(yīng)注意有無DVT。文獻報道超聲檢出深靜脈血栓的敏感性為88%～98%，特異性97％～100%，是下肢靜脈檢查的必要環(huán)節(jié)。

對所有懷疑和診斷肺血栓栓塞癥的患者均應(yīng)進行深靜脈血栓的檢查。疑診患者的一般檢查項目1、血氣分析：常表現(xiàn)為PaO2下降，PaCO2降低，P(A-a)O2增大。部分患者可以正常。2、D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷PTE的敏感性很高，但特異性不強，故其意義是<500ug/L提示無急性PTE，具有排除診斷價值。

（檢測方法：ELISA）

SⅠQⅢTⅢ是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形。發(fā)生率約15%～25%，診斷的敏感性約50%。

肺栓塞患者心電圖改變都是非特異性的，非確診性的。肺栓塞心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得恰當(dāng)對肺栓塞的診斷頗有幫助，用得不當(dāng)常是誤診為其他疾病，特別是冠心病的“陷阱”。

心電圖診斷肺栓塞的價值在于緊密結(jié)合臨床3.心電圖溶栓前SIQIIITIII型SV1上升支粗鈍TV1-4倒置溶栓后SV1粗鈍消失余無明顯變化溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折（V3R呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）TV1-6倒置溶栓后SIQIII消失TIII仍倒置SV1挫折消失TV1-6仍倒置4.X線胸片區(qū)域性肺血管紋理變細稀疏或消失，肺野透亮度增加肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部浸潤影，典型者呈尖端指向肺門的楔形影，少到中量以及胸腔滲液，一側(cè)膈肌抬高。肺動脈高壓或右心擴大征：右下肺動脈增寬，肺動脈段突出，右室擴大等。部分患者正常約80%的患者可見異常5.超聲心動圖：直接征象：右心、主肺動脈、左、右肺動脈分支近端有新血栓，但有影象學(xué)上的局限性，有低估趨勢。

間接征象：1）右心負荷增重的表現(xiàn)，如右心房、右室增大；2）肺動脈增寬；3）右室壁運動減弱；4）心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，呈D字型；5）三尖瓣返流；6）三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動脈壓升高。因超聲檢查安全、無創(chuàng)，可在床旁進行，適用于危重病人。

對疑診病例需進一步安排確診檢查項目

包括：1.放射性核素肺顯像（肺通氣/灌注掃描）2.CTPA3.MRPA4.肺動脈造影

診斷－2

確診1.放射性核素肺顯像（肺通氣/灌注掃描）包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像，是無創(chuàng)、安全、有價值的診斷性檢查方法。肺栓塞的表現(xiàn)是肺灌注顯像呈肺段分布的灌注缺損，而局部通氣正常，灌注與通氣不匹配。肺灌注顯像可觀察到直徑1mm以上的栓塞血管。是診斷、評估療效、選擇終止用藥的重要方法。肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果：

通氣正常、灌注缺損高度可能肺栓塞無通氣、無灌注肺實質(zhì)疾病可能，不能診斷肺栓塞，肺梗死除外！通氣異常、灌注正常為肺實質(zhì)病變通氣正常、灌注正常可除外癥狀性肺栓塞2.胸部CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和特異性均在90%以上，有替代肺動脈造影之勢，是常有的確診手段，但觀察周圍肺動脈及全貌欠佳。馬賽克征右房、右室增大

間接征象：肺動脈高壓征象心包、胸腔積液中心型充盈缺損軌道征常為急性

直接征象：附壁型充盈缺損偏心型充盈缺損完全型（閉塞型）充盈缺損肺動脈主干左、右主肺動脈血栓右肺動脈主干血栓右肺動脈主干血栓馬賽克征絲瓜瓤樣改變MRPA對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，診斷肺栓塞的敏感性為75%～100%，特異性為95%～100%，但對亞肺段栓塞的診斷受限。MRPA具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。無碘過敏的優(yōu)點，與血管造影相比無創(chuàng)。3.磁共振血管造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為98%，特異性為95%～98%，栓子發(fā)生72小時內(nèi)有極高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。肺動脈造影檢查有一定危險性，特別是對并發(fā)肺動脈高壓的患者，致殘率約1%，死亡率為0.01%～0.5%。因此，在決定實施肺動脈造影時，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。4.肺動脈造影

臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE低血壓、休克，除外其他原因。非大面積PTE

次大面積PTE：臨床有右心功能不全或超聲心動圖有右室功能減弱（右室壁運動幅度<5mm，右室/左室內(nèi)徑>0.6）。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓符合慢性肺心病

診斷－3

求因

尋找PTE的成因和危險因素。1.有無易栓癥2.進行有關(guān)DVT的檢查

3.隱源性腫瘤檢測在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格按照診斷肺栓塞的三個步驟進行——疑診、確診、求因，排除腫瘤、風(fēng)濕性疾病等。肺栓塞的診斷程序疑診→確診→求因長期以來有肺栓塞是少見病、罕見病的錯誤印象，致使大多數(shù)病人被誤診、漏診。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)疑診做一般檢查。診斷步驟總結(jié)結(jié)合心電圖、胸片、血氣、D-二聚體檢測等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除診斷。

超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進行，宜列為疑診PTE的一項優(yōu)先檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)，則更增加了診斷的可能性。

確診

放射性核素肺通氣/灌注掃描其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除意義。CTPA或MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的證據(jù)。目前建議螺旋CT作為一線確診手段。

肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素（求因）

1.監(jiān)測、絕對臥床2.吸氧3.止痛4.抗生素預(yù)防肺部感染，治療下肢血栓性靜脈炎。5.糾正心律失常6.抗休克治療急性肺栓塞的一般治療

適應(yīng)證：大面積肺血栓栓塞癥

次大面積肺血栓栓塞癥意見不一致尿激酶12小時法尿激酶2小時法rtPA50～100mg鏈激酶溶栓結(jié)束后，待APTT恢復(fù)到基礎(chǔ)正常值的2倍以內(nèi)開始規(guī)范化使用肝素-華法令治療。溶栓治療時間窗：一般定為14天以內(nèi)。適應(yīng)證

1.低危險肺血栓栓塞癥2.次大面積肺血栓栓塞癥3.大面積肺血栓栓塞癥先溶栓后抗凝

抗凝治療禁忌證屬相對禁忌，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。療程3月～6月抗凝藥物:肝素、低分子肝素和華法令

1.肝素：需測定APTT調(diào)整劑量盡快使APTT達到并維持在正常值的1.5～2.5倍。

2.低分子肝素：無需測定APTT調(diào)整劑量。應(yīng)用至少5～10天。

3.華法令：應(yīng)用肝素或低分子肝素后1～3天加用口服抗凝劑華法令，由于華法令需數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，至少與肝素重疊4-5天。

總之，診斷肺栓塞要有科學(xué)的思路，綜合分析，