肺栓塞 (6)教學(xué)課件

肺血栓栓塞病人護(hù)理2015-03LOGO圖示內(nèi)容

01.請?zhí)砑訕?biāo)題請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容

02.請?zhí)砑訕?biāo)題請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容

03.請?zhí)砑訕?biāo)題請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容請?zhí)砑游谋緝?nèi)容肺栓塞(6)內(nèi)容提要病例介紹肺血栓栓塞的相關(guān)知識護(hù)理診斷與護(hù)理措施肺血栓栓塞的預(yù)防肺栓塞(6)肺栓塞(6)肺栓塞(6)概念肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（PTE）由血栓阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的肺栓塞。肺栓塞(6)1.栓子來源引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%～90%）。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較小。肺栓塞(6)PTE的形成機(jī)制：肺栓塞(6)肺栓塞(6)3.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)肺栓塞(6)PTE示意圖肺栓塞(6)PTE病理生理肺動脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓；右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。肺栓塞(6)PTE病理生理2.栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣;毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷，呼吸面積減小；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。3.由于肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE時很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導(dǎo)致肺梗死。肺栓塞(6)PTE病理生理PTE所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢，對發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。若急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭肺栓塞(6)PTE臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀；肺栓塞(6)PTE臨床癥狀2、胸痛；常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛肺栓塞(6)PTE臨床癥狀3、暈厥；往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不4、咯血；當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血5、咳嗽心悸臨床上有時出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血肺栓塞(6)PTE臨床體征一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)>1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高肺栓塞(6)PTE輔助檢查動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體：——排除價值核素肺通氣/灌注掃描CT肺血管造影磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）——為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98%,特異性為95%～98%。肺栓塞(6)肺栓塞臨床可能性測評表肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞(6)PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療肺栓塞(6)溶栓前的護(hù)理

給予高流量氧氣吸入（6-8L/min），對嚴(yán)重低氧血癥者予以高頻吸氧。

建立兩路以上的靜脈通道，其中一個備抽血用。

急查血常規(guī)、尿常規(guī)、纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血時間等

溶栓時的護(hù)理

溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血，特別是胃腸道和顱內(nèi)出血，觀察有無腹痛、腹脹、頭痛、嘔吐、

意識改變等癥狀。觀察手術(shù)切口、注射部位、皮膚、粘膜、牙齦和鼻腔有無出血情況，以及有無咯血癥狀，溶栓開始后盡量避免創(chuàng)傷性的治療措施

溶栓時的護(hù)理

臥床期間教會病人掌握預(yù)防出血的誘因：肺栓塞(6)1、指導(dǎo)病人勿挖鼻，2、選用軟質(zhì)的牙刷，3、不用鋒利的剃須刀，4、避免各種人為因素引起的不必要創(chuàng)傷5、囑勿用力咳嗽，以免引起咯血

溶栓時的護(hù)理

加強(qiáng)飲食管理：

1、給予清淡、易消化的軟食，細(xì)嚼慢咽，以免粗糙食物損傷消化道引起出血，

2、保持大便通暢，避免用力大便，如有便秘給予口服溫和導(dǎo)瀉劑。

溶栓時的護(hù)理

呼吸功能監(jiān)測

：呼吸頻率、節(jié)律、深度，口唇及四肢有無發(fā)紺咯血及咯血的量。限制活