宮頸癌診治原則

宮頸癌診治原則宮頸癌的概況：宮頸癌是女性第4位常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，全球全年發(fā)生宮頸癌528000例，年死亡數(shù)為266000例。85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌居癌癥死因的首位。

2014年美國(guó)大約有12360例新發(fā)的宮頸癌病例，4020例死亡。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancer

Network，NCCN）：《2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》，該指南的診治建議適用于鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和腺鱗癌，其他類型的宮頸癌不在本指南的范圍。一.

新版本的主要更新:新增拓?fù)涮婵怠⒆仙即?、貝伐單抗為?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性）患者術(shù)后加用盆腔外照射放療的適應(yīng)證。間質(zhì)浸潤(rùn)分淺、中、深1/3，腫瘤大小根據(jù)觸診實(shí)際直徑區(qū)分。一.

新版本的主要更新:（3）對(duì)不保留生育功能ⅠA1期錐切切緣陽(yáng)性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)：切緣陽(yáng)性為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）者建議行筋膜外全子宮切除術(shù)。切緣為癌者建議直接行改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次錐切確定浸潤(rùn)深度，然后選擇進(jìn)一步處理。一.

新版本的主要更新:（4）手術(shù)類型原來(lái)采用Piver分型，現(xiàn)采用QM分型：簡(jiǎn)單-筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型）修改為A型，改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型）修改為B型，廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）修改為C型。宮頸癌QM分型手術(shù)切除范圍子宮切除術(shù)類型適應(yīng)證目的子宮體卵巢宮頸陰道切緣單純子宮切除（A型）ⅠA1期治療微小浸潤(rùn)切除選擇性切除切除不切除改良廣泛子宮切除術(shù)（B型）ⅠA1

伴脈管浸潤(rùn)和ⅠA2期治療小病灶切除選擇性切除切除切除1~2cm保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C型）Ⅰ

B1~2期和選擇性ⅡA期治療大病灶切除選擇性切除切除切除陰道上1/4~1/3宮頸癌QM分型手術(shù)切除范圍子宮切除術(shù)類型輸尿管主韌帶宮骶韌帶膀胱直腸手術(shù)途徑單純子宮切除（A型）不涉及貼近子宮及宮頸旁切斷宮頸旁切斷分離至宮頸外口未涉及開(kāi)腹或腹腔鏡改良廣泛子宮切除術(shù)（B型）通過(guò)闊韌帶打隧道輸尿管進(jìn)入闊韌帶處切斷部分切除分離至陰道上段分離至宮頸下開(kāi)腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C型）通過(guò)闊韌帶打隧道骨盆壁處切斷緊貼骶骨切斷分離至陰道中段分離至陰道中段下開(kāi)腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡二.分期：仍采用FIGO

2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。二.

分期：Ⅰ期：宮頸腫瘤僅限于子宮（無(wú)論有無(wú)擴(kuò)散至宮體）ⅠA期：鏡下診斷的浸潤(rùn)性宮頸癌。腫瘤浸潤(rùn)深度＜

5.0mm,

水平浸潤(rùn)＜7.0mm。脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)狀態(tài)不影響分期ⅠA1：浸潤(rùn)深度＜3mm，寬度＜7mmⅠA2：浸潤(rùn)深度3-5mm，寬度＜7mm二.

分期：ⅠB期：腫瘤肉眼可見(jiàn)，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超ⅠA2ⅠB1：腫瘤直徑≤4.0cmⅠB2：腫瘤直徑＞4.0cm二.

分期：Ⅱ期：腫瘤超過(guò)宮頸，但未侵犯骨盆壁或陰道下

1/3ⅡA期：腫瘤未侵犯宮旁組織ⅡA1期：腫瘤直徑≤4.0cmⅡA2期：腫瘤直徑＞4.0cmⅡB期：腫瘤侵犯宮旁組織二.

分期：Ⅲ

期：腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無(wú)功能ⅢA期：腫瘤侵犯陰道下1/3，但未侵犯骨盆壁ⅢB期：腫瘤侵犯骨盆壁，或引起腎積水或腎臟無(wú)功能二.

分期：ⅣA期：腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆范圍（出現(xiàn)泡狀水腫不是Ⅳ期的依據(jù)）ⅣB期：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三.

宮頸癌手術(shù)分期及評(píng)估原則宮頸癌的治療根據(jù)分期按照指南進(jìn)行分級(jí)治療。3.1

微小浸潤(rùn)癌即ⅠA1

期：無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者（卵巢轉(zhuǎn)移率小于1%）：保留生育功能者—錐切（切緣需陰性）不保留生育功能者—單純子宮切除A型3.1

微小浸潤(rùn)癌即ⅠA1

期-錐切：目的是切除宮頸及頸管。冷刀錐切的整塊組織更有利于對(duì)錐切邊緣狀態(tài)進(jìn)行病理評(píng)估。如果選擇環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量保持標(biāo)本的完整性，小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。3.1

微小浸潤(rùn)癌即ⅠA1

期-錐切：錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和瘤變部位相適應(yīng)。對(duì)于宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐形活檢應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至宮頸內(nèi)口以避免漏診宮頸管病變3.1 微小浸潤(rùn)癌即ⅠA1

期-錐切：錐切術(shù)的適應(yīng)證有診斷性錐切和治療性錐切：診斷性錐切的目的是指導(dǎo)進(jìn)一步治療治療性錐切是治療小的腫瘤，切緣必須沒(méi)有腫瘤組織。3.1

微小浸潤(rùn)癌即ⅠA1

期：淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，錐切加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結(jié)（SLN）顯影和淋巴切除是合理的策略。①無(wú)生育要求者行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)的證據(jù)等級(jí)為2B）②有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)3.2

ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期-不保留生育廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（有或無(wú)前哨淋巴結(jié)定位）

是不保留生育功能患者首選的治療方法：部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（ⅠA2期1~2cm，ⅠB1或ⅡA1期切除陰道的1/4或1/3）；切除盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)宮頸癌初始治療手術(shù)切除范圍子宮切除術(shù)類型適應(yīng)證目的子宮體卵巢宮頸陰道切緣單純子宮切除（A型）ⅠA1期治療微小浸潤(rùn)切除選擇性切除切除不切除改良廣泛子宮切除術(shù)（B型）ⅠA1

伴脈管浸潤(rùn)和ⅠA2期治療小病灶切除選擇性切除切除切除1~2cm保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C型）Ⅰ

B1~2期和選擇性ⅡA期治療大病灶切除選擇性切除切除切除陰道上1/4~1/3宮頸癌初始治療手術(shù)切除范圍子宮切除術(shù)類型輸尿管主韌帶宮骶韌帶膀胱直腸手術(shù)途徑單純子宮切除（A型）不涉及貼近子宮及宮頸旁切斷宮頸旁切斷分離至宮頸外口未涉及開(kāi)腹或腹腔鏡改良廣泛子宮切除術(shù)（B型）通過(guò)闊韌帶打隧道輸尿管進(jìn)入闊韌帶處切斷部分切除分離至陰道上段分離至宮頸下開(kāi)腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C型）通過(guò)闊韌帶打隧道骨盆壁處切斷緊貼骶骨切斷分離至陰道中段分離至陰道中段下開(kāi)腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡3.3ⅠA2、ⅠB1期-保留生育功能患者經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（有或無(wú)前哨淋巴結(jié)定位）：適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直徑≤2cm需要保留生育功能患者宮頸、陰道上段及支持韌帶的切除范圍同B型廣泛性子宮切除術(shù)，但保留子宮體3.3ⅠA2、ⅠB1期-保留生育功能患者經(jīng)腹廣泛性宮頸切除術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)能切除更多的宮旁組織。適用于病灶直徑2~4cm的ⅠB1期患者。手術(shù)方法類似C型廣泛性子宮切除術(shù)。宮頸癌宮頸切除手術(shù)切除范圍宮頸切除術(shù)類型適應(yīng)證目的子宮體卵巢宮頸陰道切緣單純宮頸切除術(shù)HSIL和ⅠA1期治療微小浸潤(rùn)并保留生切除選擇性切除切除不切除廣泛性宮頸切除術(shù)ⅠA2

期和ⅠB1育功能切除選擇性切除切除切除陰道1/4~1/3宮頸癌宮頸切除手術(shù)切除范圍宮頸切除術(shù)類型輸尿管主韌帶宮骶韌帶膀胱直腸手術(shù)途徑單純宮頸切除術(shù)不涉及宮頸旁切斷宮頸旁切斷分離至腹膜反折分離至腹膜反折經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)通過(guò)闊韌帶打隧道緊貼骶骨切斷緊貼骶骨切斷分離至腹膜反折分離至膜反折上方經(jīng)陰道或開(kāi)腹或腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡3.4

ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宮切除術(shù)在美國(guó)，大多數(shù)晚期患者采用放化療在一些國(guó)家，部分ⅡB期病例可能首選廣泛性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)。3.5 盆腔廓清術(shù)可能可以治愈放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的病灶。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果復(fù)發(fā)僅限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官切除術(shù)3.5 盆腔廓清術(shù)若腫瘤邊緣有足夠的空間，可保留盆底肛提肌上和肛門(mén)括約肌很少用于初始治療，僅用于盆腔放療是禁忌或因其他疾病接受過(guò)盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療術(shù)式子宮、輸卵管、卵巢陰道膀胱和輸尿管直腸肛門(mén)括約肌泌尿系統(tǒng)重建胃腸道重建肛提肌下盆腔廓清術(shù)類型前盆腔切除切除切除保留保留回腸、膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿不定后盆腔切除切除保留切除切除不定腸管近端人工肛門(mén)全盆腔切除切除切除切除切除回腸、膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿腸管近端人工肛門(mén)肛提肌上盆腔廓清術(shù)類型后盆腔切除切除保留切除保留，吻合可能不定腸管近端人工肛門(mén)全盆腔切除切除切除切除保留，吻合可能回腸、膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿腸管近端人工肛門(mén)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療注：指征均為中心性復(fù)發(fā)、ⅣA期的初始治療；目的均為根治性治療；陰道重建方法均為分開(kāi)厚的皮膚，以大網(wǎng)膜瓣移植，或肌皮瓣移植（腹直肌、股薄肌等），或無(wú)3.6 前哨淋巴結(jié)顯影在經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)治療中，前哨淋巴結(jié)顯影已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，以減少淋巴結(jié)切除——是否常規(guī)使用該技術(shù)仍然存在爭(zhēng)議。盡管這一技術(shù)也被用于直徑達(dá)4cm的腫瘤，但腫瘤直徑<2cm時(shí)檢測(cè)率和顯影效果最好。3.6 前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，可直接在宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體锝-99（Tc99）。通過(guò)注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射锝-99者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩的上部分。3.6 前哨淋巴結(jié)顯影顯像的關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照下面的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無(wú)轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有沒(méi)有顯影）→一側(cè)沒(méi)有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。四.

宮頸癌的放療原則4.1

外照射放療（external-beam

radiationtherapy，EBRT）

以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案判斷腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)周圍軟組織和宮旁組織時(shí)，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術(shù)，PET

有助于判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。4.1

外照射放療：如果有肉眼可見(jiàn)病灶，EBRT需要覆蓋整個(gè)病灶；包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3cm）。如果手術(shù)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放療野體積需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如果發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結(jié)），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。4.1

外照射放療：如果發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野放療，放療野需包括腹主動(dòng)脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。4.1

外照射放療：治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，放療劑量約為45Gy（分割放療時(shí)，常規(guī)每天1.8～2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10～15Gy。多數(shù)接受EBRT

的宮頸癌患者，在放療期間會(huì)接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。4.1

外照射放療：對(duì)于子宮已切除以及需要腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對(duì)于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。4.1

外照射放療：對(duì)于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。4.2

近距離放療：近距離放療是以放療為初始治療的患者治療方案的重要組成部分。近距離放療?？赏ㄟ^(guò)腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。近距離放療前使用MRI有助于檢測(cè)出殘余腫瘤幾何形狀。4.2

近距離放療：部分極早期患者（如ⅠA2期），單用近距離放療即可治愈。如果腫瘤形態(tài)較特殊，無(wú)法進(jìn)行近距離放療，這時(shí)最好進(jìn)行間質(zhì)插植放療。子宮已切除的患者（尤其是陰道黏膜切緣陽(yáng)性或近切緣的患者）可通過(guò)使用陰道圓筒完成EBRT增強(qiáng)放療。體部立體定向放射治療（SBRT）并非是一種可替代近距離放療的恰當(dāng)方法。4.3

放療劑量：近距離放療時(shí)，最常用的劑量參數(shù)系統(tǒng)常對(duì)“A點(diǎn)”進(jìn)行明確定義——都要以A點(diǎn)劑量系統(tǒng)為基礎(chǔ)也需要計(jì)算B點(diǎn)、膀胱點(diǎn)和直腸點(diǎn)接受的放射劑量。致力于通過(guò)“3D影像學(xué)技術(shù)”引導(dǎo)近距離放療。4.3

放療劑量：推薦使用的A點(diǎn)劑量系統(tǒng)是以低劑量率分割放療系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，進(jìn)行EBRT時(shí)，推薦的放療分割放療方案為每天1.8～2.0Gy。進(jìn)行近距離放療時(shí)，A點(diǎn)接受的劑量是通過(guò)低劑量率放療給予的，假定劑量為40～70cGy/h。4.4

初治病例的根治性放療：根治性EBRT的總放療劑量多數(shù)為45Gy（40～50Gy）。聯(lián)合使用近距離放療時(shí)，原發(fā)宮頸病灶接受到的劑量將增加，增加的劑量為A

點(diǎn)30～40Gy（通過(guò)LDR等劑量技術(shù)），這時(shí)A點(diǎn)接受的總劑量（指南推薦）可達(dá)到80Gy（宮頸病灶體積較?。┗颉?5Gy（宮頸病灶體積巨大）。對(duì)于明顯增大且未切除的淋巴結(jié)，需要使用高度適形EBRT追加放療，額外給予10～15Gy。4.5

子宮切除術(shù)后的輔助放療：放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上3～4cm、宮旁組織和鄰近淋巴結(jié)基底部（如髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療野的上界則需要外延。推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分割放療，劑量為45～50Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，需要通過(guò)高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量10～15Gy。4.6

術(shù)中放療：IORT是指在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的瘤床區(qū)域或無(wú)法切除的孤立性殘留病灶進(jìn)行單次、靶向、大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)。進(jìn)行IORT時(shí)，可直接將正常組織（如腸管和其他器官）從放療危險(xiǎn)區(qū)中排開(kāi)。5

宮頸癌的化療原則：宮頸癌的全身化療適用于轉(zhuǎn)移病例及復(fù)發(fā)病例、不適合放療或手術(shù)者。5.1

一線聯(lián)合化療聯(lián)合化療如順鉑、紫杉醇、貝伐單抗（1類），順鉑、紫杉醇（1類），順鉑、拓?fù)涮婵担?A類），已廣泛用于臨床研究：GOG

169進(jìn)行了順鉑、紫杉醇和順鉑相比較，前者優(yōu)于順鉑單藥。GOG

179針對(duì)順鉑、拓?fù)涮婵蹬c順鉑單藥比較，拓?fù)涮婵到M合方案被證明優(yōu)于順鉑單藥。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)順鉑、拓?fù)涮婵涤糜谕砥趯m頸癌。5.1

一線聯(lián)合化療：GOG

204對(duì)4種順鉑雙藥方案（順鉑+紫醇，順鉑+拓樸替康，順鉑+吉西他濱，順鉑+長(zhǎng)春瑞濱）進(jìn)行了比較認(rèn)為：順鉑、紫杉醇優(yōu)于其他方案，而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。順鉑、紫杉醇或卡鉑、紫杉醇治療方案因毒性較低更易于管理。5.1

一線聯(lián)合化療：GOG

240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑、紫杉醇、貝伐單抗或拓樸替康、紫杉醇、貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期改善（17.0個(gè)月vs.13.3月，P=0.004）。而拓樸替康、紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑、紫杉醇。貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如，高血壓，血栓栓

塞事件和胃腸瘺），但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.1

一線聯(lián)合化療：FDA最近批準(zhǔn)貝伐單抗與紫杉醇和順鉑或拓?fù)涮婵岛嫌弥委煶掷m(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌?？ㄣK+紫杉醇（2A類）較順鉑+紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性宮頸癌療效相當(dāng)而且提高耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。毒性低的卡鉑為基礎(chǔ)的方案似乎是一個(gè)同樣有效的、替代順鉑為基礎(chǔ)用于治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的方案。5.2

單藥：順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥化療治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，單藥順鉑、卡鉑或紫杉醇姑息化療都是合理的治療方法。5.2

單藥：已被證實(shí)有效或能延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）可用于二線治療的藥物包括：貝伐單抗、多西他賽、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞（3級(jí)證據(jù)）和長(zhǎng)春瑞濱（3級(jí)證據(jù)）。其他藥物如疫苗及靶向治療療效尚不確切。6

.各期宮頸癌的初始治療方法6.1

ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)建議錐切。保留生育功能者如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm）—術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性—再次錐切或行廣泛性宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者切緣陰性并有手術(shù)者禁忌證，可觀察隨訪。切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌證者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。6.1

ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)-錐切：切緣陽(yáng)性為CIN者—行筋膜外全子宮切除術(shù)切緣為癌者—建議行改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B）可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。6.2

ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：保留生育功能者推薦：廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可以行錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。保留生育功能者：切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行廣泛性宮頸切除術(shù)。術(shù)后患者如有持續(xù)性人乳頭瘤病毒（HPV）感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。不保留生育功能者：可選擇：改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。盆腔放療+近距離放療（A

點(diǎn)劑量為70～80

Gy）。6.3

ⅠB1

和ⅡA1

期：需要保留生育功能的ⅠB1期鱗癌患者，推薦行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道行廣泛性宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2~4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。不保留生育功能者：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1

級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。盆腔放療+陰道近距離放療（A

點(diǎn)總劑量80～85

Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。6.4

ⅠB2

和ⅡA2

期：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點(diǎn)劑量≥85

Gy（1

級(jí)證據(jù)）。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

級(jí)證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A

點(diǎn)劑量75～80

Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3

級(jí)證據(jù)）。6.4

ⅠB2

和ⅡA2

期：以上3種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第3種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥—只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。6.5

ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：可選擇手術(shù)分期也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)：盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)：可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體放化療。手術(shù)分期：手術(shù)分期是指先通過(guò)腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B

級(jí)證據(jù)），若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。手術(shù)分期-若淋巴結(jié)陽(yáng)性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1

級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查：無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者：如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢：活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體放化療。6.6

術(shù)后輔助治療：沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，可以觀察或確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1

級(jí)證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B

級(jí)證據(jù)）。中危因素采用“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”——該標(biāo)準(zhǔn)是2015指南新增內(nèi)容：明確了以往模糊不清的中危因素術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）淋巴脈管間隙浸潤(rùn)間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤直徑(取決于臨床觸診)＋深1/3任何大?。?/3≥2cm＋淺1/3≥5cm-中或深1/3≥4cm高危因素：淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者：可行胸部CT或PET：如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者則采用全身治療±個(gè)體放化療前哨淋巴結(jié)檢測(cè)：早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。6.7

意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：對(duì)這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)?？蛇x擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對(duì)于ⅠB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。6.7

意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的ⅠA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)。對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期別的腫瘤：如果切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療±個(gè)體化近距離放療。6.7

意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療±含順鉑的同期化療+陰道近距離放療。宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴