深圳市婦幼保健院福強(qiáng)院區(qū)-流感疫苗接種人員信息_第1頁
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文檔簡介

深圳市婦幼保健院福強(qiáng)院區(qū)-流感疫苗接種人員信息[復(fù)制]您好！為了更好地開展流感疫苗接種工作，現(xiàn)收集接種人員信息，以建立流感預(yù)防與健康管理檔案。您的如實(shí)填寫，對于完善檔案及后續(xù)健康管理工作非常重要。我們將會(huì)對您提供的信息嚴(yán)格保密，衷心感謝您的支持與配合!1.姓名：[填空題]*_________________________________2.性別：[單選題]*○男○女3.身份證號：[填空題]*_________________________________4.電話：[填空題]*_________________________________5.緊急聯(lián)系人姓名：[填空題]*_________________________________6.緊急聯(lián)系人電話：[填空題]_________________________________7.戶籍地址的小區(qū)：[填空題]*_________________________________8.戶籍地址的樓棟、單元、門牌號：[填空題]*_________________________________9.目前居住地址的小區(qū)：[填空題]*_________________________________10.目前居住地址的樓棟、單元、門牌號：[填空題]*_________________________________11.文化程度[單選題]*○小學(xué)○初中○中?！鸶咧小鸫髮W(xué)○大?！鹧芯可鸺脊W(xué)?！鹌渌鸰________________12.婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶○其他_________________13.民族：[單選題]*○漢族○其他_________________14.ABO血型：[單選題]*○O型○A型○B(yǎng)型○AB型○不詳15.RH血型：[單選題]*○陽性○陰性○不詳16.藥物過敏史：[單選題]*○無○有，具體為_________________○不詳17.重大疾病或慢性疾病史：[單選題]*○無○有，具體為_________________18.重大手術(shù)史：[單選題]*○無○有，具體為_________________19.輸血史：[單選題]*○無○有20.家族疾病史：[單選題]*○無○有，具體為_________

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