護理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2016年修訂)

根據《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)川省醫(yī)院護理質量管理評價標準》、《基礎護理學》第五版本科教材等，特制扼要、字跡工整、語句通順、標點正確、使用醫(yī)學術語、時間記錄到分鐘，保（二）文書書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用1.用藍（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號、住院號、日期及住院在六天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫“年、4.“手術（分娩）后日數”欄時，用紅鋼筆填寫，手術當日用紅鋼筆在相應時（二）40℃~42℃橫線之間1.用紅鋼筆在40℃~42℃橫線之間相應的時間格內縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術、請假不寫具體時間外，其余均采用2.填寫要求：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其13.若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”“外出”或“請假”2.每一小格為0.1℃,將實際測量的度數，用藍筆繪制于體溫單35℃~42℃物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連，并將體溫變化及物理降溫情況記錄于護5.若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重新測量，重測相符1.脈搏、心率符號：脈搏以紅點“●”表示，3.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃紅圈4.脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線1.將實際測量的呼吸次數以阿拉伯數字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫2.新入院、轉入、發(fā)熱（體溫≥37.5℃)、危重、術后患者，每日至少測43.高熱患者（體溫≥39℃)每日測6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測至體溫正底欄的內容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數、自用藍色筆填寫。大便符號：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流住院患者每周測量體重一次，并記錄。（病情危重或臥床不能測量的患寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。如果醫(yī)囑開的血壓監(jiān)測≥3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體8.“其它”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及1.醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，存于病歷中，作為整個診療過程的記錄之一和結算依據，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依2.各種執(zhí)行卡：包括服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等，護士將3.長期醫(yī)囑執(zhí)行單：是護士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄，包括序號式、表格式、粘貼式三種。序號式和表格式長期醫(yī)囑執(zhí)行單用于護士執(zhí)行醫(yī)囑后直接書（3）護士操作時在每組治療單上簽署執(zhí)行時間和姓名(4)長期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者（1）長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，護士將醫(yī)囑內容（2）醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士根據醫(yī)囑內容將醫(yī)囑注（3）手術、轉科的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內用紅立即執(zhí)行（st通常只執(zhí)行一次；限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。護士每次執(zhí)行后，在臨）：時，過期未執(zhí)行則失效。需一日內連續(xù)用藥數次者，可按臨時醫(yī)囑處理。過時一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者或手術過程中需要執(zhí)行記錄原則為病情變化隨時記錄、動態(tài)記錄。取消了一般護理記錄單，使用通用（二）根據患者護理級別、病情變化、特殊44、根據醫(yī)囑記錄出入量，并進行小結、總結，將總結量1.醫(yī)囑開具“病重”“危重”者，均需護理計劃，且護理措施落重患者風險評估/計劃/防范措施表，由責任護士或當班護士結合患者的病情在表2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護士應嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理及效果等，并根據專科護理特點做好相關記錄，體現時效性，做什么），5、死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡具體時間，精確到分鐘，并與（1）術前護理記錄應記錄手術名稱，術前（2）術后護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱、（2）產后應記錄分娩時間、方式及陰道出血、排3.患者入院當班內進行壓瘡風險評估并記錄，壓瘡中危、高?；颊哂蓄A防措4.疼痛患者入院有疼痛評估并記錄（疼痛評估量表），有處理疼痛措施及藥6.安置有導管的病人需進行管路滑脫評估（住院患者管理滑脫危險因素評估及防范措施），評分≤8分為輕度風險，只評估一次，病情變化>8分的患者存在導管滑脫高度風險，需每周跟蹤評估1次，直至拔管。57.轉診/轉科前對患者進行病情及風險評估并記錄，填寫（病人轉科交接記8.提供符合患者個體需求的疾病及健康指導（健康教育計劃與評價表），患1.手術清點記錄內容包括患者科室、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關料器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量,不可用打“√”,術中體內植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘貼于手術清點1.是指手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風