新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)

1編輯ppt一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念2編輯ppt1．新生兒高膽紅素血癥：當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：1、重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342μmol／L(20mg／d1)；2、極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427μmol／L(25mg／d1)；3、危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510μmol／L(30mg／d1)。3編輯ppt4編輯ppt2．急性膽紅素腦病1、足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol／L(25mg／d1)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生；低出生體重兒甚至在171～239μmol/L(10～14mg／d1)即可發(fā)生。2、發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。3、膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。5編輯ppt3．核黃疸

指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。6編輯ppt

(一)光療

1光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)(圖2)或?qū)SB超過Bhutani曲線(圖1)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。7編輯ppt8編輯ppt二、高膽紅素血癥的干預(yù)9編輯ppt10編輯ppt2．光療中應(yīng)注意的問題：光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般6～12h監(jiān)測一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4—6h內(nèi)監(jiān)測。當(dāng)光療結(jié)束后12—18h應(yīng)監(jiān)測TSB水平，以防反跳。11編輯ppt光療的副作用對(duì)光療帶來的副作用由來已久。藍(lán)光的波長為420~470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他們的波長分別為320~400nm,280~320nm,200~280nm。顯而易見UVA和藍(lán)光波長的差異是很小的。

體內(nèi)和體外的研究表，被UV照射后，DNA和多種基因均發(fā)生畸變，染色體畸變從而影響基因重排的多種改變，近期瑞典研究報(bào)道說明：UV和可見光照射后均可出現(xiàn)多種基因〔P53,P21,Bcl,Ki67)等突變。12編輯ppt(二)換血療法1．換血指征：(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)(圖，出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4～6h，假設(shè)TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未到達(dá)34～50μmol／L(2～3mg／d1)立即給予換血(2)嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76mmol／L(4．5mg／d1)，血紅蛋白<110g／L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否到達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。13編輯ppt14編輯ppt15編輯ppt2．換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。注意嚴(yán)格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90—120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。16編輯ppt(三)藥物治療1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用IVIG0．5～1．0g／kg于2～4h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用l劑。2．白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g／L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。假設(shè)自蛋白水平正常，那么沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。3.中藥療法17編輯ppt

茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組——國內(nèi)首個(gè)〔唯一〕在新生兒黃疸領(lǐng)域完成大樣本多中心臨床驗(yàn)證的藥品18編輯ppt茵梔黃口服液多中心對(duì)照研究2021年3月至9月，全國16家三級(jí)醫(yī)院對(duì)茵梔黃口服液進(jìn)行了大樣本的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)茵梔黃口服液對(duì)足月兒高間接膽紅素血癥的療效及平安性，標(biāo)準(zhǔn)其用藥方法和給藥劑量——?中華兒科雜志?2021年9月第49卷，第9期，663-668頁19編輯ppt合作單位——中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組20編輯ppt結(jié)果三組患兒一般資料比較單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395F/χ2值P值胎齡38.9±1.238.8±1.238.8±1.10.360.699體重3258.2±1255.03290.6±1224.03199.6±422.70.740.476男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769漢族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初產(chǎn)兒307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103純母乳喂養(yǎng)161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出現(xiàn)黃疸日齡2.9±2.92.8±3.12.8±2.50.050.954入院日齡7.5±7.06.7±7.18.0±7.0b3.800.02321編輯ppt結(jié)果三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395F/χ2值P值治療前TB（μmol/L）283.1±67.6275.7±67.0288.4±74.3b

3.220.040治療72小時(shí)TB188.5±55.6186.0±57.0187.3±56.20.290.594治療72小時(shí)TB下降率（%）30.1±30.529.9±22.634.6±25.92.890.056治療5天TB120.1±56.3120.7±54.1110.8±53.7ab3.320.036治療5天TB下降率（%）55.0±28.254.7±22.860.5±22.8ab5.550.004未光療患兒5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%)ab47.380.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P<0.0522編輯ppt結(jié)果三組患兒治療過程中不良反響的發(fā)生情況單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395χ2值P值皮疹49(12.0%)b20(5.4%)39(9.9%)b10.600.005大便>5次/天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%)ab7.340.025大便<5次/天但水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合計(jì)170(41.6%)

105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P<0.0523編輯ppt結(jié)論茵梔黃口服液早期干預(yù)能減少光療率值得臨床推薦；聯(lián)合光療的退黃效果優(yōu)于苯巴比妥聯(lián)合光療或單純光療；茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時(shí)間；茵梔黃口服液聯(lián)合光療不增加不良反響的發(fā)生。24編輯ppt建議：母嬰同服□新生兒用法用量：每次3～5ml，3次/日，可直接放入奶水中或水中服用?！跄笅胪溉槲桂B(yǎng)嬰兒，乳母服用通過乳汁是嬰兒直接從母乳中吸取，乳母每次服用10ml。臨床發(fā)現(xiàn)無任何副作用，療效滿意。?新生兒黃疸?25編輯ppt三、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防26編輯ppt1．高危因素的評(píng)估：常見的高危因素包括：◆出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，◆合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血(如G6PD缺陷)，◆胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，◆頭顱血腫或明顯淤斑，◆單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重喪失過多等。27編