醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心力衰竭患者的護(hù)理及監(jiān)測》

心力衰竭患者的護(hù)理及監(jiān)測培訓(xùn)內(nèi)容心力衰竭概述12心力衰竭的臨床監(jiān)測及評估心力衰竭患者的治療及護(hù)理危急重癥心衰患者的緊急處理及配合34培訓(xùn)目標(biāo)了解心力衰竭概述12掌握心力衰竭的臨床監(jiān)測及評估34掌握心力衰竭患者的治療及護(hù)理掌握危急重癥心衰患者的緊急處理及配合心力衰竭概述1心衰概述l每年新增心衰患者50萬人l預(yù)計未來20年內(nèi)，心衰患者患病率增加25%l心衰住院率占同期心血管疾病的20%l心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一未來一段時間心衰的負(fù)擔(dān)可能會越來越重心源性循環(huán)衰竭（心力衰竭）心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。收縮功能不全,

舒張功能不全2019年

中國心力衰竭診治和治療指南心功能不全（心功能障礙）心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全。心功能不全不一定全是心力衰竭。心衰的概述?

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，EF<40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，EF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，EF40%~49%）。?

根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。?

在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。?

慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的概述心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心

有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體衰的癥狀和（或）體征。

征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治

因心衰須反復(fù)住院，且不能安療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。

全出院者心衰患者的臨床特點多數(shù)患者由各種心臟病歷史老年人：心肌代謝障礙：冠心病、高血壓、心房顫動、老年性逆行心臟瓣膜病所致基礎(chǔ)因數(shù)年輕人：多心肌病變：由風(fēng)濕性心臟病，擴(kuò)張型心肌病，急性重癥心肌炎所致

。病毒、細(xì)菌、重金屬中毒、缺血、毒性物質(zhì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞過度凋亡壓力負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重心肌收縮功能障礙重容量負(fù)荷過重心衰患者的臨床特點1

感染：呼吸道感染最常見2心律失常：心房纖顫3生理或心理壓力過大：勞累過度，情緒激動4妊娠分娩誘發(fā)因數(shù)5血容量增加：輸液過快或過多6其他：治療不當(dāng)合并甲亢或貧血壓力負(fù)荷又稱后負(fù)荷；是指心肌收縮之后受到的阻力。容量負(fù)荷又稱前負(fù)荷；是指心肌收縮之前受到的阻力，是指心室所承受的容量。中國心衰患者普遍存在顯著癥狀日常最常見癥狀體征住院時最常見癥狀體征60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%56%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%41.90%51.40%50.10%33%18.50%0.00%呼吸困難肺啰音下肢水腫體力活動下降勞累時氣短心率快或不規(guī)律China-PEACE納入2015年全國10004例心衰住院患者心衰癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量乏力、疲勞、運動耐量減低呼吸困難、氣促端坐呼吸心悸水腫心衰的影響睡眠障礙2受影響的頻率21%社交受影響340%焦慮和抑郁，日常活動受限463%1.

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2010,39(5):378-85..心衰癥狀發(fā)作是患者住院的主要原因2018心力衰竭容量管理中國專家建議：出現(xiàn)淤血癥狀和體征是心衰患者住院的主要原因中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,等.中華心力衰竭和心肌病雜志.2018,2(1):8-16.心臟重構(gòu)是發(fā)展為心衰的重要病理基礎(chǔ)，心梗后48%的患者1年內(nèi)發(fā)生重構(gòu)心臟重構(gòu)是心梗發(fā)展為心衰的重要病理基礎(chǔ)1,24830研究3證實：%

心梗后高達(dá)48%的患者1年內(nèi)發(fā)生心臟重構(gòu)*另有研究4證實：30%的急性心梗患者在PCI后6個月發(fā)生心臟重構(gòu)*%*心室重構(gòu)定義：6個月時LVEDV（左室終末舒張期容積）較基線≥20%1.

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有無胸腔積水和腹水頸靜脈充盈下肢水腫心衰患者的狀況評估?

實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)、電解質(zhì)、生化等。?

12導(dǎo)聯(lián)心電圖：識別潛在病因，如心律失常或心肌梗死，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度等。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。?

X線檢查：除原有心臟病的心臟形態(tài)改變外?

動脈血氣分析：判斷機(jī)體是否缺氧及缺氧的程度判斷是否存在酸堿平衡失調(diào)病情越重動脈氧分壓越低，多數(shù)患者因過度導(dǎo)致二氧化碳分壓中度降低?

生物標(biāo)志物：血漿腦鈉肽水平：有助于心力衰竭的診斷，BNP＜100ng/l，NT-ProBNP小于300ng/l，可排除急性心力衰竭肌鈣蛋白檢查：評估是都存在心肌受損，壞死及嚴(yán)重程度心衰患者的狀況評估超聲心動圖：評估心房和心室的大小。室壁的厚度和運動，瓣膜功能，左室射血功能心衰患者的狀況評估1.心臟磁共振（CMR）2.冠狀動脈造影3.心臟CT4.負(fù)荷超聲心動圖5.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像6.心肺運動試驗7.6分鐘步行試驗8.有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查9.心肌活檢10.基因檢測11.

生活質(zhì)量評估心力衰竭患者的治療及護(hù)理現(xiàn)狀3心衰患者的治療及護(hù)理現(xiàn)狀一般治療：(一)去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素l

各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、l

肺梗死l

心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(房顫)]、l

電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、l

血、腎功能損害、l

過量攝鹽、l

過度靜脈補(bǔ)液以l

應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，心衰患者的治療及護(hù)理現(xiàn)狀(二)監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。?

評估患者的體重、腹圍、肢體水腫情況?

準(zhǔn)確測量體重，時間安排在患者晨起排尿后，早餐前最適合?

準(zhǔn)確記錄患者的每天液體出入量，責(zé)任醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同制定患者24小時的液體量及輸注速度?

有腹水者每天測量腹圍?

有水腫的患者每天測量腿圍的變化，動態(tài)監(jiān)測水腫的程度?

觀察利尿劑應(yīng)用后的效果及血常規(guī)、電解質(zhì)心衰患者的治療及護(hù)理現(xiàn)狀周徑測量水腫患者腿圍測量方法：測量大腿圍時，被測者兩腿開立同肩寬，檢查者在其側(cè)面將軟尺置于被測者髕骨上緣10CM一處環(huán)繞大腿一周計量（做標(biāo)記在尺上緣），測量小腿圍時，姿態(tài)同上，檢查者將尺在髕骨下緣10cm處以水平位繞其一周計量（做好標(biāo)記在帶尺下緣），測量單位為厘米，精準(zhǔn)到小數(shù)點后一位，測量誤差不得超過0.5CM(一)調(diào)整生活方式?

限鈉：對控制NYHAIII-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。?

限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。?

營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給子營養(yǎng)支持。采用限鹽勺等，限制每日鹽攝入可使用限鹽勺（2g、6g鹽勺）等，幫助準(zhǔn)確計算.4.休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII-III級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運動訓(xùn)練(I類，B級)，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。心功能等級IV級運動指導(dǎo)臥床休息，日常有他人照顧嚴(yán)格限制一般體力活動，鼓勵日常生活自理，每天下床活動Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級適當(dāng)體育鍛煉，增加午休時間，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動，鼓勵適當(dāng)運動不限制一般體力活動，建議參加體育鍛煉，避免劇烈運動(四)心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。（五）最佳臥位?

出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難時，應(yīng)協(xié)助患者采取被迫臥位?

出現(xiàn)意識喪失，大動脈搏動不明顯甚至消失時，應(yīng)給與患者復(fù)蘇體位，做好心肺?

病情相對穩(wěn)定，推薦患者采取自感舒適的體位i（如半臥位或平臥位）?

右側(cè)臥位與斜坡15-30°交替進(jìn)行，每次2小時(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。糾正缺氧對保護(hù)心臟功能，減少缺氧性器官功能損害有重要的意義氧療方法包括：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等裝置裝置氧流量人群優(yōu)點缺點鼻導(dǎo)管無高碳酸血癥風(fēng)險的低氧癥患者簡潔、方便、滿足大部分輕癥患者吸入濃度不穩(wěn)定，不能提供高濃度，濕化不足1-5管道面罩儲氧面罩文丘里面罩嚴(yán)重的單純低氧血癥簡便，經(jīng)濟(jì)

能利用呼出的氣體的濕熱提供較好的濕化，適用于缺氧嚴(yán)重的無二氧化碳儲留的患者幽閉感，氧流量＜5L會5-106-152-15導(dǎo)致二氧化碳重復(fù)吸入需要氧療需求的患者，

提供更高氧濃度，適用于嚴(yán)重缺氧不宜用于有高碳酸血癥的患幽閉感，加重二氧化碳儲留低氧血癥伴高碳酸血癥的患者精準(zhǔn)給氧，患者呼吸模式不影響吸入氧濃度費用高，濕化一般，氧濃度與吸入氧濃度需匹配經(jīng)鼻高流量濕化

空氧混合氣流量，需要高濃度的患者，高碳酸血癥慎用精準(zhǔn)給氧，良好濕化和溫化需專門的設(shè)備氧療裝置80L/min,氧濃度21%-100%所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物心衰患者的治療及護(hù)理現(xiàn)狀心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時限延長>120ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。4危急重癥心衰患者的緊急處理及配合急性左心衰的概述?

急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。?

臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。?

急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。急性左心衰包括u

慢性心力衰竭急性失代償u

急性冠脈綜合征u

高血壓危急癥u

急性心瓣膜功能障礙u

急性重癥心肌炎u(yù)

嚴(yán)重的心律失常急性左心衰的臨床表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克早期表現(xiàn)急性左心衰的臨床表現(xiàn)癥狀?

識別左心功能降低的最早征兆：原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低，心率增加15-20次/分?

繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難?

夜間陣發(fā)性呼吸困難早期表現(xiàn)體征：可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性左心衰的臨床表現(xiàn)癥狀起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼急性肺水腫吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;體征：聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰的臨床表現(xiàn)1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。心源性休克(2)血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L·min/m2(有循環(huán)支持時)或1.8L·min/m2(無循環(huán)支持時)。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少(<30ml/h),甚至無尿;意識障礙;代謝性酸中毒。急性左心衰的治療現(xiàn)狀早期處理血管活性藥物抗心衰新型藥物機(jī)械輔助治療病因治療急性左心衰的治療現(xiàn)狀早期處理?

采取最佳體位?

氧氣吸入?

開放靜脈通道?

心電監(jiān)護(hù)?

快速利尿：速尿，降低心臟負(fù)荷?

解除支氣管痙攣：氨茶堿?

鎮(zhèn)靜：嗎啡，鎮(zhèn)靜同時擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷?

洋地黃藥物：西地蘭，增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)急性左心衰的治療現(xiàn)狀藥物治療——血管活性藥物①

硝酸脂類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，同時選擇性擴(kuò)張冠狀動脈及大動脈。特別是急性冠脈綜合癥的患者①

硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑。適用于原有嚴(yán)重心衰，原有后負(fù)荷增加的患者。腎功能損害的患者謹(jǐn)防中毒，用藥不要超過24小時。①

α受體拮抗劑：烏拉地爾選擇性結(jié)合α腎上腺受體，擴(kuò)張血管（靜脈擴(kuò)張強(qiáng)于動脈）降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，有利于改善冠脈供血急性左心衰的治療現(xiàn)狀藥物治療——正性肌力藥①

β受體興奮劑（小到中等計量)：多巴胺，多巴酚丁胺可降低外周阻力增加腎血流量增加心肌收縮力和心輸出量②

磷酸二酸酶抑制劑：米力農(nóng)兼具有正性肌力及降低外周血管阻力作用急性左心衰的治療現(xiàn)狀藥物治療——血管收縮劑對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物：去甲腎上腺素

腎上腺素適用于：應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器灌注急性左心衰的治療現(xiàn)狀穩(wěn)定期——抗心衰新型藥物l

人重組鈉尿肽l

左西孟旦l

伊伐布雷定l

托伐普坦穩(wěn)定期

抗心衰新型藥物——機(jī)械通氣、超濾治療、主動脈球囊反搏、左心室輔助裝置等急性左心衰的緊急救治及護(hù)理配合050403癥狀持續(xù)觀察0201配合用藥緊急處理專業(yè)管理快速評估一、快速評估快速識別以下癥狀：一、識別以下三個心衰急性發(fā)作癥狀1、左心功能降低的早期正在為：患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減少，心率增加15-20次/min2、急性肺水腫患者典型表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，喘息不止，煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min，聽診心尖部舒張期奔馬律雙肺濕羅音3、心源性休克的主要表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，收縮壓＜90mmhg且持續(xù)30分鐘以上二、慢性心力衰竭急性失代償期癥狀識別排在前四位的癥狀或體征是呼吸困難（89%），肺水腫（68%），下肢水腫（66%），乏力（32%）三、出現(xiàn)呼吸困難的患者，護(hù)士應(yīng)該盡早予以連續(xù)心電監(jiān)護(hù)?

幾分鐘內(nèi)完成心電監(jiān)測?

伴胸痛時，協(xié)助醫(yī)生在30分鐘內(nèi)，排查ACS四、識別危重指標(biāo)：?

呼吸困難嚴(yán)重呼吸頻率＞25次/min,呼吸窘迫，吸氧狀態(tài)下SaO2＜90%?

血液動力學(xué)不穩(wěn)定：血壓升高或降低，嚴(yán)重心律失常，心率＜40次/min或130次/min五、依據(jù)患者血壓水平、末梢循環(huán)狀況、肺部聽診情況，進(jìn)行急性心力衰竭臨床程度床邊分級六、護(hù)理人員應(yīng)熟悉急性心力衰竭常見檢查項目及意義七、協(xié)助醫(yī)生收集急性心衰的病因及誘因可疑急性心力衰竭評價工具：Baggish評價系統(tǒng)包括8個指標(biāo)：1、NT-ProBNP升高（4分）2、胸部X線片示間質(zhì)肺水腫（2分）3、端坐呼吸（2分）0-5分表示急性心衰可能性低6-8分表示急性心衰可能性中等4、無發(fā)熱（2分）5、使用袢利尿劑（1分）6、年齡75歲（1分）9-14分表示急性心衰可能性高7、肺部啰音（1分）8、有無咳嗽（4分）急性心力衰竭早期預(yù)警評分系統(tǒng)：可預(yù)測2-6小時內(nèi)高?；颊呒毙孕牧λソ叩陌l(fā)作，適用于重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，每小時評價1次0-1分為低危2-3分為中危4-5分為高危6-8分為極高危二、專業(yè)管理?

疑似急性心力衰竭患，建議盡早由心血管專業(yè)團(tuán)隊管理?

明確急性心力衰竭的患者，應(yīng)盡早收入心臟科病房或監(jiān)護(hù)病房，給予一級護(hù)理三、緊急處理?

采取最佳體位：突發(fā)呼吸困難——被迫臥位（防止墜床）意識喪失，大動脈搏動不明顯甚至消失——復(fù)蘇臥位出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓——抬高頭部及下肢（中凹位）病情相對穩(wěn)定——自感舒適的臥位?

半臥位角度以30°以下為宜?

氧氣吸入：SaO2＜90%，PaO2＜60mmHG，給予高流量吸氧，但不推