常用穿刺引流術(shù)的解剖(14-15-2)

常用穿刺引流術(shù)的解剖

姚震一、心包穿刺1．心包和心包腔心包為一閉合的纖維性漿膜囊，分為纖維性心包和漿膜心包。漿膜心包分為臟、壁兩層，臟、壁兩層在大血管根部相互反折移行，圍成潛在的心包腔。心包炎患者心包腔內(nèi)積存大量滲出液，導(dǎo)致心功能下降，臨床常于左側(cè)劍肋角或左側(cè)近胸骨左緣第4、5肋間隙進行心包穿刺術(shù)。因左肺心切跡的存在以及左側(cè)肋胸膜前反折線向外折行，致使在第4～6肋軟骨高度，心包直接與左第4～6肋軟骨前部、第4—5肋間隙及胸骨下左半部相鄰，為心包裸區(qū)。臨床經(jīng)此部位進行心包穿刺。心包竇：在心包腔內(nèi)漿膜性心包壁、臟兩層返折處的間隙稱心包竇。心包前下竇(在人體直立時，該處位置最低，心包積液首先積聚該竇。臨床在劍肋角處行心包穿刺，抽取積液)心包穿刺引流術(shù)：其手術(shù)方式分為心包前區(qū)心包穿刺術(shù)和胸骨劍突穿刺術(shù)。

1)心包前區(qū)心包穿刺引流術(shù)：病人處于半臥位，在胸骨左側(cè)緣第5肋間隙無胸膜覆蓋區(qū)(心包裸區(qū))穿刺心包腔引流腔內(nèi)液體。由于少數(shù)人幾乎無心包裸區(qū)，可導(dǎo)致?lián)p傷胸膜，引起氣胸，故臨床常做胸骨劍突下心包穿刺引流術(shù)引流心包積液。

2)胸骨劍突下心包穿刺引流術(shù)：該手術(shù)病人處于平臥或半臥位，用1％～2％普魯卡因局部浸潤麻醉，以胸骨劍突與左側(cè)第7肋軟骨交界處(左側(cè)劍肋角處)的稍下方為穿刺點，采用連接三通注射器12—18cm的穿刺針，針與體表呈30°～40°角，針尖朝向左上進針，當(dāng)感到阻力消失并有與心臟搏動同步的振動時說明進入了心包腔,即停止推進，以免進針過深，損傷心臟和心血管。緩慢抽液。二、恥骨上膀胱穿刺術(shù)[手術(shù)步驟]1．會陰部常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。

2．患者取平臥位，下肢部皮膚消毒，鋪無菌巾。

3．在進針處，用1％～2％普普卡因作局部浸潤麻醉。

4．用腰椎穿刺針或大號針頭，在膀胱膨脹時，于正中線上距恥骨聯(lián)合25～30mm部位進針至有尿液流出，抽出尿液，放空膀胱。

5．術(shù)畢拔針，針孔以碘酒消毒。三、椎管穿刺(硬脊膜外隙，蛛網(wǎng)膜下隙)四、陰道后穹穿刺、切開[手術(shù)步驟]，

1．患者排尿后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。

2．陰道窺器暴露宮頸與后穹窿，注意后穹窿是否膨隆，用碘酒、酒精再次消毒宮頸，宮頸鉗夾宮頸后唇，向前提拉，充分暴露后穹窿。

3．用10mL注射器接18號腰椎穿刺針，在后穹窿中央（宮頸陰道交界線下10mm）或偏病變側(cè)刺入20～30mm，有落空感后抽吸，必要時適當(dāng)改變方向及深淺度，邊抽吸邊撥針頭；若為腫物則應(yīng)選擇最突出或囊性感最強部位穿刺。穿刺方向應(yīng)是后穹窿中點向上順著子宮頸平行方向，不可盲目向前向后或過前過后刺人，以免傷及子宮與直腸。

4．抽吸完畢，撥出針頭，如穿刺點滲血，可用無菌紗布壓迫止血后，再取出陰道窺器。陰道后穹切開麻醉后以穿刺點為中心，用長尖刀在針頭兩側(cè)作長約2～3cm橫切口，切開陰道后穹窿，用長彎剪刀向深層分離，直達膿腔或積血處。切開陰道后穹窿時，最好用手指伸入直腸作引導(dǎo)，以免損傷直腸。吸除膿液或積血后，自切口放入橡皮管引流，不縫合切口。五、胸腔閉式引流胸腔閉式引流術(shù)用于排出胸膜腔內(nèi)液體及氣體，維持胸膜腔的負壓，以保持肺的膨脹狀態(tài)。[引流部位]

通常氣胸在第2肋間鎖骨中線附近，液胸（液、血、膿）在第7～8肋間腋中線和腋后線附近。手術(shù)步驟（肋間插管法）1．穿刺插管在預(yù)定插入引流管部位做一長約2cm皮膚小切口，將套管針經(jīng)切口沿肋骨上緣刺入胸膜腔[圖(2)]，插管前先用血管鉗將引流管遠端夾住，當(dāng)套管針的針軸退出時，迅速將引流管自側(cè)臂插入套管針腔，送入胸腔內(nèi)[圖(3))，進入4~5cm。在將引流管送入胸腔的同時，緩慢拔出套管針，必須注意勿將引流管一并帶出[圖(4)]。當(dāng)套管針退出胸壁后，再于近胸壁處夾住引流管，放開遠端血管鉗，將套管針自引流管完全退出[圖(5)]。利用皮膚切口的引線綁扎引流管，以防脫出。連接引流管于水封瓶中，將血管鉗放開[圖(6)]。內(nèi)踝部大隱靜脈切開術(shù)手術(shù)步驟詳解

1.切口在內(nèi)踝的前一方，作一與靜脈走行方向平行或垂直的切口，長約2cm，切皮時不要過分用力，以免切傷靜脈[圖1⑴]。

2.分離靜脈切開皮膚后，用止血鉗沿血管走行方向分離皮下組織，找出靜脈，分離出約1cm長后，用止血鉗挑起。在嚴(yán)重休克、脫水的病人，靜脈多已萎癟而不易辨認，或因切口不當(dāng)或因分離過深而不易找到靜脈，此時可適當(dāng)擴大切口，在內(nèi)踝邊緣仔細尋找[圖1⑵]。3.結(jié)扎靜脈遠端挑起靜脈后，用止血鉗在靜脈后面引過一段絲線，結(jié)扎靜脈遠端，用同法將另一段絲線引過近端暫不結(jié)扎[圖1⑶]。注意要將靜脈周圍組織剝離干凈，以免結(jié)扎與之并行的隱神經(jīng)，而引起術(shù)后局部長期疼痛。4.剪開靜脈牽拉靜脈遠端結(jié)扎線，提起靜脈并稍微拉緊，用銳利小剪刀在該結(jié)扎線近側(cè)約1cm處斜行剪開靜脈壁1/3～1/2。要小心，切勿剪斷血管[圖1⑷]。

5.插管左手提起遠端結(jié)扎線，右手將粗細合適的塑料管或膠皮管的管端垂直對準(zhǔn)靜脈切口，輕輕插入靜脈腔內(nèi)，使管端抵達血管對側(cè)壁，然后順勢沿對側(cè)管壁將管端向上滑進近端靜脈管內(nèi)[圖1⑸]。一般插入6～7cm深。也可用靜脈切開針頭插入。插管時動作要輕巧準(zhǔn)確，以免撕破或拉斷靜脈或?qū)?dǎo)管插入靜脈管壁的夾層中。若出現(xiàn)上述情況則擴大切口，在原靜脈切口的近心端另作切口，重新插管。若靜脈壁已癟縮，導(dǎo)管不能插進時，可用微型止血鉗輕輕提起血管切口的上緣，張開切口后，再行插管。

6.結(jié)扎靜脈近心端將導(dǎo)管連接輸液吊瓶，如液體輸入順利，即可在導(dǎo)管部位扎緊近心端絲線，以防漏血或滲液[圖1⑹]。

7.縫合切口，固定插管間斷縫合皮膚切口，并且縫線之一將導(dǎo)管一同結(jié)扎固定，以防脫落。加蓋無菌紗布包扎切口[圖1⑺]。乳房膿腫切開引流術(shù)手術(shù)步驟詳解

1.切口在膿腫最低部位，以乳頭為中心，行放射狀切口，避免損傷乳腺管以致發(fā)生乳瘺。位于乳暈部位的膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。深在乳房后的膿腫，則沿乳房下皺襞作弧形切口。如膿腫較大而引流不暢者，須作對口引流[圖1、2、3]。2.排膿引流切開皮膚和皮下組織后，用止血鉗作鈍性分離。進入膿腔后撐開，使膿液流出[圖4]，然后用手指伸入膿腔探查，并分離纖維間隔[圖5]，必要時向低位擴大切口以防膿液殘留;需要時作對口引流。最后沖洗膿腔，放置軟橡膠管或香煙引流。如切口有出血，可和油紗布填塞止血，外加滅菌紗布包扎。氣管切開術(shù)

【適應(yīng)癥】1．喉阻塞。2．下呼吸道分泌物潴留。3．預(yù)防性切開，如某些頭頸部大手術(shù)等。4．各種原因造成呼吸功能減退。5．檢查及治療某些疾病，如氣管腫瘤活檢。6．下呼吸道異物引起急性喉梗阻或特殊性異物經(jīng)口腔途徑取出有困難時，可先行氣管切開取出異物。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1．頸部觸診，了解喉氣管位置，頸前有無影響氣管切開的腫塊。2．兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。3．按年齡選用合適的氣管套管。

【麻醉方法】

一般采用局部麻醉，病情危急者可不用麻醉。

【體位】

一般取仰臥，肩下墊枕，頭向后仰伸，助手固定病人頭部，使其與胸骨上切跡維持在正中線上，呼吸極度困難可采用半坐位或坐位，但肩下仍需墊枕，使頭向后仰伸。應(yīng)用解剖頸前肌：舌骨下肌群胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌【手術(shù)步驟】1．切口分直切口和橫切口：多數(shù)用直切口，于頸前正中環(huán)狀軟骨下緣1cm至胸骨上窩以上一橫指處，切開皮膚及皮下組織，用拉鉤將皮膚向兩側(cè)牽開，暴露頸白線。橫切口：自環(huán)狀軟骨下移3cm處，沿頸前作一3～4cm長的橫切口(圖1)。切開皮下組織將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。

2．鈍性分離頸前肌層，用拉鉤將胸舌肌、胸甲肌向兩側(cè)拉開(圖2)。2．顯露頸前肌后，縱行切開白線,鈍性分離頸前肌層，用拉鉤將胸舌肌、胸甲肌向兩側(cè)拉開(圖2)。3．拉開甲狀腺峽部用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進行分離后，用小鉤將峽部向上拉開[圖2-3]。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷。4.切開氣管環(huán)用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4(或4～5)軟骨環(huán)，切開時刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開[圖2-4]，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當(dāng)咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)[圖2-5]，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。5.插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管[圖2-6]。如病人有強烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出;如無氣體進出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。6.處理切口切口多不需縫合。如