腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年

腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年

目錄鐵劑治療紅細胞生成刺激劑治療輸血治療01020304診斷與評估1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估011.1定義

各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素（EPO）的相對或者絕對不足導致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質通過干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血。診斷標準：依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡>15歲

男性血紅蛋白小于130g/L成年非妊娠女性Hb小于120g/L成年妊娠女性Hb小于110g/L1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估011.2監(jiān)測頻率1.2.1凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白。1.2.2對于無貧血病史、未使用促紅細胞生成素治療的患者：

CKD1-3期，至少每年測量1次；

CKD4-5期，未行HD者，至少每6月測量1次；

CKD5期和HD患者，至少每3月測量1次。1.2.3對有貧血病史（無論是否促紅細胞生成素治療）的患者：

CKD3-5期未行HD或CKD5期PD治療者，至少每3月測量1次；

CKD5期且HD者，至少每月測量1次。1.慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估011.3評估指標1.3.1全血細胞計數(shù)：

血紅蛋白濃度，紅細胞指標（平均紅細胞血紅蛋白量MCV、平均紅細胞血紅蛋白量MCH、平均血紅蛋白濃度MCHC）、白細胞計數(shù)和分類、血小板1.3.2網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.3.3鐵儲備和鐵利用指標：血清鐵蛋白濃度SF、轉鐵蛋白飽和度TSAT1.3.4未能明確貧血病因時，可進行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查。2.鐵劑治療022.1鐵狀態(tài)的評價及監(jiān)測頻率2.1.1常規(guī)使用血清鐵蛋白SF和轉鐵蛋白飽和度TSAT作為評價指標，必要時選用網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（目標值>29pg/cell）。2.2.2接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5

期NHD患者及接受ESAs治療的HD患者，應每3月監(jiān)測1次。2.2.3出現(xiàn)以下情況時加強監(jiān)測：

開始ESAs治療時；調整ESAs劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時；合并其他導致鐵狀態(tài)改變的情況時。2.鐵劑治療022.2鐵劑治療指證2.2.1對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血者，TSAT≦30%且鐵蛋白≦500ug/L，推薦試用靜脈鐵劑治療。對于CKD非透析患者，可嘗試1-3月口服鐵劑治療，若無效，可改用靜脈鐵劑治療。2.2.2對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量，且轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進行為期1-3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療。2.2.3SF>500ug/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.1非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療。2.3.2血液透析患者應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。2.3.3口服補鐵：劑量為200mg/d，1-3月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、Hb沒有達到目標值（每周ESAs100-150IU/kg體質量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵。2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.4靜脈補鐵：①血液透析患者應常規(guī)采用靜脈補鐵。1個療程劑量常為1000mg，一個療程完成后，仍血清鐵蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%，可以再重復治療一個療程。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，應用鐵劑的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、Hb水平、ESAs用量、ESAs反應及近期并發(fā)癥等情況調整，推薦100mg每1-2周1次。

2.鐵劑治療022.3鐵劑的用法和劑量2.3.5如果患者TSAT≥50%和（或）血清鐵蛋白≥800ug/L，應停止靜脈補鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。

當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800ug/L時，可考慮恢復靜脈補鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。

022.4鐵劑治療注意事項

2.4.1給予初始劑量靜脈鐵劑治療時，輸注60min內應對患者進行監(jiān)護，需配有復蘇設備及藥物，有受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對其嚴重不良反應進行評估。2.4.2有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。2.鐵劑治療033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.1治療前準備3.1.1接受ESAs治療前，應權衡因減少輸血和緩解貧血相關癥狀帶來的利與弊。

3.1.2接受ESAs治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。

3.1.3對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESAs治療時應提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.2治療時機3.2.1血紅蛋白<100u/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應、輸血風險、ESAs治療風險及是否存在貧血相關癥狀，個體化權衡和決策是否應用ESAs。3.2.2由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<100g/L時即開始ESAs治療。

3.2.3血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質量。

033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.3治療靶目標3.3.1血紅蛋白≥110g/L，但不推薦>130g/L以上；3.3.2依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調整3.4.1推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質量、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對于CKD透析和非透析患者，EPO的初始劑量建議為50-100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥。3.4.2初始ESAs治療的目標是Hb每月增加10-20g/L，應避免1個月內Hb增幅超過20g/L。

3.4.3ESAs初始治療期間應每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者至少每3個月監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD5期透析患者至少每月監(jiān)測血紅蛋白1次。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調整3.4.4應根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1個月后再調整劑量。如Hb升高未達目標值，可將EPO的劑量增加，每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血紅蛋白升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%。如Hb持續(xù)升高，應暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周1次）內再次重復檢測Hb，對Hb的進一步升高進行評估，尤其是網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及其變化方向。如果在任意2周內Hb水平升高超過10g/L，應將劑量降低約25%。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.4ESAs初始劑量及用量調整

需要注意的是，已經(jīng)達標的血紅蛋白值很容易超過或低于理想范圍，因此需要進行劑量調整。調整ESAs劑量的頻率應該根據(jù)ESAs起始治療期間血紅蛋白的上升速度、ESAs維持治療期間血紅蛋白的穩(wěn)定性情況以及血紅蛋白的監(jiān)測頻率來決定。當需要下調Hb水平時，應減少ESAs劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESAs，尤其是長時間停藥，可能導致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標范圍以下。嚴重感染或手術后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESAs的反應。當貧血嚴重或ESAs反應性嚴重降低時，應給予輸血而不是繼續(xù)給予ESAs或增加ESAs劑量。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.5用藥途徑3.5.1接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以減少藥物的用量。3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應性原因及處理

按照患者體質量計算的適量ESAs治療1個月后，Hb水平與基線值相比無增加，可歸類為初始ESAs治療反應低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持Hb穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則歸類為獲得性ESAs反應低下。

033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應性原因

ESAs低反應性最常見的原因是鐵缺乏；

其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進、紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.6ESAs低反應性的處理

①評估患者ESAs低反應性的類型，針對ESAs低反應性的特定原因進行治療。②對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風險。③對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質量計算）的2倍。

033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療重組人促紅細胞生成素抗體介導的PRCA的處理

診斷：EPO治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應懷疑PRCA的可能：Hb以每周5-10g/L的速度快速下降；需要輸注紅細胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)<10000/ul。確診必須有重組人促紅細胞生成素抗體檢測陽性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結果的支持（有嚴重的紅系增生障礙）。

治療：因為抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導致過敏反應，為謹慎起見，凡疑似或確診的患者均應停用任何促紅細胞生成素制劑?？蓱妹庖咭种苿⑿奂に?、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時輸血，最有效的治療是腎移植。

033.紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3.7不良反應3.7.1高血壓3.7.2癲癇3.7.3透析通路血栓3.7.4高鉀血癥3.7.5肌痛及輸液樣反應3.7.6高鈣血癥3.7.7其他：內膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應、虹膜炎樣反應、脫發(fā)等癥狀。全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率上升（?）。044.輸血治療4.1輸血原則4.1.1對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應盡量避免輸注紅細胞，減少輸血反應的風險。

4.1.2適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應避免輸注紅細胞，以減少發(fā)生同種致敏的風險。044.輸血治療4.2輸血適應癥及注意事項紅細胞成分輸血的指征應遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩(wěn)定者；手術失血需要補充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。紅細胞成分輸血時應遵從以下原則：①確定貧血的性質及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應的治療；②確定通過紅細胞成分輸血可以減輕相應癥狀及體征，如果輸注紅細胞不能逆轉癥狀及體征，則不要輸血。044.輸血治療4.2輸血適應癥及注意事項慢性貧血治療時，需要權衡紅細胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時可進行紅細胞成分輸血治療：①