急性缺血性卒中的早期治療指南

急性缺血性卒中的早期治療指南Ⅰ類獲益>>>風險應當實施操作/給予藥物治療Ⅱa類獲益>>風險需要研究目的集中的進一步研究實施操作/給予藥物治療是合理的Ⅱb類獲益≥風險需要研究目的廣泛的進一步研究；進一步的登記數(shù)據(jù)可能有益?？梢钥紤]實施操作/給予藥物治療Ⅲ類無益或Ⅲ類有害風險≥獲益由于無益并可能有害，不應實施操作/給予藥物治療A級證據(jù)研究人群數(shù)量眾多*數(shù)據(jù)源于多個隨機臨床試驗或Meta分析建議認為操作或藥物治療有用/有效證據(jù)充分，源于多個隨機試驗或Meta分析建議支持操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于多個隨機試驗或Meta分析，存在某些矛盾建議不能確定操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于多個臨床試驗或Meta分析，存在較大矛盾建議認為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害證據(jù)充分，源于多個臨床試驗或Meta分析B級證據(jù)研究人群數(shù)量有限*數(shù)據(jù)源于單個隨機試驗或某些非隨機研究建議認為操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個隨機試驗或某些非隨機研究建議支持操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個隨機試驗或某些非隨機研究的證據(jù)，存在某些矛盾建議不能確定操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個隨機試驗或某些非隨機研究，存在較大矛盾建議認為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害證據(jù)源于單個隨機試驗或某些非隨機研究C級證據(jù)研究人群數(shù)量極其有限僅依據(jù)專家共識意見病例研究，或臨床經(jīng)驗建議認為操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗建議支持操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗，其中存在分歧建議不能確定操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗，其中存在分歧建議認為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害僅依據(jù)專家意見、病例研究或臨床經(jīng)驗寫建議采用的語句應當是推薦表明有用/有效/有益合理可能有用/有效/有益可能推薦或表明可以考慮可能合理有用性/有效性/有益性未知/未明/未確定或未證實不推薦未表明不應當無用/無效/無益可能有害療效大小療效肯定性評價AHA建議中建議類型和證據(jù)水平的定義建議類型Ⅰ類有證據(jù)表明和/或普遍共識表明該措施或治療有用、有效Ⅱ類關于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧Ⅱa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療Ⅱb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實Ⅲ類有證據(jù)表明和/或普遍共識表明該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害治療建議

A級證據(jù)資料來自于多個隨機臨床試驗B級證據(jù)資料來自于單個隨機試驗或非隨機研究C級證據(jù)專家共識、病例研究、治療標準診斷建議

A級證據(jù)資料來自于多個采用參考標準進行盲法評價的前瞻性隊列研究B級證據(jù)資料來自于一個單獨的A級研究或者一個或多個病例對照研究或者采用參考標準未進行盲法評價的的研究C級證據(jù)專家共識卒中生存鏈ThestrokechainofsurvivalDetection

發(fā)現(xiàn)識別卒中的癥狀和體征Dispatch

派遣撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery

轉(zhuǎn)運迅速運輸，院前通知醫(yī)院Door

到院立即急診分診Data

數(shù)據(jù)急診評估，迅速進行實驗室和CT檢查Decision

決策診斷和決定適合的治療Drug

用藥給予適當?shù)乃幬锖推渌深A措施Dispositon

安置及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護室或轉(zhuǎn)診Ⅰ公眾卒中教育Ⅱ院前卒中處理A.EMS（EmergencyMedicalServices）

系統(tǒng)B.EMS評估和處理C.空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運D.院間轉(zhuǎn)運1.為了增加受治患者的人數(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，建議開展針對醫(yī)師、醫(yī)院工作人員與EMS人員的教育計劃（I類，證據(jù)水平B）。2.強烈建議患者或市民啟用911系統(tǒng)（I類，證據(jù)水平B）。911調(diào)度員派遣時要優(yōu)先考慮卒中，并盡量能減少轉(zhuǎn)運時間。3.院前醫(yī)療服務提供者應當使用院前卒中識別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表（I類，證據(jù)水平B）。4.患者應被快速轉(zhuǎn)運到距離最近的經(jīng)過認證的高級卒中中心或初級卒中中心，如果沒有這樣的中心，就轉(zhuǎn)運到能提供指南中所說的急診卒中醫(yī)療的最合適的機構（I類，證據(jù)水平B）。有時需要空運，甚至要繞過某些醫(yī)院。5.EMS人員必須通知即將接診的醫(yī)院有疑似卒中患者即將到達，以便醫(yī)院在患者到達前動員適當?shù)馁Y源（I類，證據(jù)水平B）。建議疑似卒中患者的院前評估和管理推薦不推薦通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)不要降血壓，除非病情需要啟動心臟監(jiān)測吸氧，保持氧飽和度＞94%建立靜脈通道避免給予過量靜脈輸液測定血糖并給予相應治療避免給予非低血糖患者含糖液體不要經(jīng)口給藥（保持禁食）確定發(fā)病時間或最后看起來正常的時間，獲得家庭聯(lián)系信息，最好是手機號分診并快速轉(zhuǎn)運到最近的最合適的卒中醫(yī)院不要因為院前處理而延誤轉(zhuǎn)運通知醫(yī)院準備接收卒中患者建議6.EMS人員應當在現(xiàn)場開始卒中的初始管理，如下表所列（I類，證據(jù)水平B）。強烈鼓勵建立供EMS人員使用的卒中規(guī)程。Ⅲ卒中中心的認證和卒中醫(yī)療質(zhì)量改進過程A.卒中醫(yī)療系統(tǒng)B.醫(yī)院卒中容量1.初級卒中中心2.高級卒中中心3.急性卒中準備醫(yī)院4.遠程醫(yī)療或遠程卒中5.遠程影像學6.卒中醫(yī)療質(zhì)量改進過程和數(shù)據(jù)庫的建立1.強烈建議建立初級卒中中心（I類，證據(jù)水平B）。這些資源的組織依賴于當?shù)氐臈l件。鼓勵區(qū)域急性卒中準備醫(yī)院和初級卒中中心尋求卒中系統(tǒng)認證。急性卒中準備醫(yī)院和初級卒中中心提供急診治療，并與高級卒中中心緊密聯(lián)系。高級卒中中心提供更加全面的治療。2.建議由獨立的外部機構認證卒中中心，如聯(lián)合委員會（TJC）或州衛(wèi)生部門（I類，證據(jù)水平B）。更多醫(yī)學中心應當尋求這種認證。3.衛(wèi)生部門應當組織一個多學科質(zhì)量改進委員會，回顧和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量指標、循證實踐和結局（I類，證據(jù)水平B）。臨床過程改進團隊的形成和卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的建立有助于確保醫(yī)療質(zhì)量。數(shù)據(jù)庫可以用于找出卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距或不足。一旦找出差距，要啟動干預措施解決這些問題。4.對于疑似卒中的患者，EMS應當繞過沒有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的最適合治療急性卒中的機構（I類，證據(jù)水平B）。建議5.不具備常駐影像學判讀專家的機構，建議由經(jīng)過FDA批準的遠程影像系統(tǒng)或類似的組織及時判讀腦CT和MR。6.在遠程卒中網(wǎng)絡中，F(xiàn)DA批準的遠程影像系統(tǒng)能及時快速判讀影像，有助于溶栓決策。7.建議建立高級卒中中心（I類，證據(jù)水平C）。8.遠程卒中會診結合醫(yī)療服務提供者的卒中教育和培訓，有助于社區(qū)醫(yī)院在現(xiàn)場沒有足夠卒中專家的情況下增加靜脈rtPA的使用。9.建立急性卒中準備醫(yī)院有用（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。就初級卒中中心來說，其組織依賴于當?shù)氐馁Y源。建立一些基于社區(qū)的初級卒中中心，提供急診治療，并與高級卒中中心緊密聯(lián)系，后者提供更加全面的治療。建議Ⅳ急性缺血性卒中的急診評估及診斷A.急診分診和初步評估急診室處理行動時間到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團隊接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報告≤45min到院至用藥（依從性≥80%）≤60min1.病史（最重要的病史信息就是發(fā)病時間）卒中的鑒別診斷要點心因性疾病沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期表現(xiàn)低血糖糖尿病史,血糖低,意識水平下降有先兆的偏頭痛（復雜性偏頭痛）類似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟失調(diào)，眼肌麻痹，意識模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平2.體格檢查3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評分（NIHSS）4.神經(jīng)科醫(yī)生會診5.診斷性輔助檢查6.心臟檢查即時輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖、血清電解質(zhì)/腎功、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)、心肌缺血標志物、凝血酶原時間/國際標準化比率（INR）、活化部分凝血激酶時間*氧飽和度心電圖部分患者凝血酶時間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結時間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學篩查（懷疑藥物濫用的年輕人）、血液酒精水平妊娠試驗（生育期女性）動脈血氣（如果懷疑缺氧）胸部X線（如果懷疑肺?。┭ㄈ绻麘岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）1.建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標是在患者到達急診室后60min內(nèi)完成評價并做出治療決策。鼓勵建立急性卒中團隊，要包括醫(yī)師、護士和實驗室/放射科人員。卒中患者要接受仔細的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。2.建議使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據(jù)水平B）。3.建議在初步急診評估時進行少量的血液學、凝血和生化檢驗（I類，證據(jù)水平B）。在使用靜脈rtPA之前，血糖的測定是必須的。4.建議給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平B）。5.建議給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平C）。6.在超急性卒中機構，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價值不明確。如果要拍，不能造成纖溶酶使用延誤（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議Ⅴ早期診斷：腦和血管成像A.腦實質(zhì)影像學1.腦平掃CT和增強CT2.腦MRIB.顱內(nèi)血管影像學1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.顱外血管影像學1.頸動脈多普勒超聲2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI1.建議在發(fā)起任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進行腦影像學檢查（I類，證據(jù)水平A）。在大多數(shù)情況下，平掃CT能為急診治療的決策提供必要的信息（I類，證據(jù)水平A）。2.建議在靜脈rtPA給藥前完成平掃CT或者MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導致的CT低密度或MRI高信號（I類，證據(jù)水平A）。3.在CT上有早期缺血性改變時，無論其程度如何（除外大面積），建議靜脈纖溶酶治療（I類，證據(jù)水平A）。4.如果計劃采用動脈溶栓或者機械取栓，強烈建議在初期影像學評估時進行一項非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，證據(jù)水平A）。針對未緩解患者的建議5.靜脈溶栓前，腦影像檢查應當在患者到達急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦實質(zhì)CT及MRI經(jīng)驗的醫(yī)生。（I類，證據(jù)水平A）。6.超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注及彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術提供更多信息，有助于更準確地診斷、判斷發(fā)病機制和嚴重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。7.平掃CT上的明顯低密度會增加溶栓出血風險，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈流域，靜脈rtPA治療應當中止（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。針對未緩解患者的建議1.評估疑似TIA患者時，應常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I類，證據(jù)水平A）。2.建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄或閉塞（I類，證據(jù)水平A）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應當在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影像學評估。如果就診延誤，應盡早完成神經(jīng)影像學評估。MRI，包括DWI，是首選的腦診斷影像學模態(tài)。如果無法做MRI檢查，應做頭CT檢查（I類，證據(jù)水平B）。針對已緩解患者的建議Ⅵ急性并發(fā)癥的一般支持治療A.氣道、通氣支持及氧療1.低氧（卒中后常出現(xiàn)低氧，定義：血氧飽和度低于96%，5分鐘以上）2.患者體位和監(jiān)測（體位影響氧飽和度、腦灌注壓、顱內(nèi)壓。）3.氧療（不推薦常規(guī)氧療）B.體溫1.發(fā)熱2.低體溫C.心臟監(jiān)測D.血壓1.高血壓2.低血壓E.靜脈補液F.血糖1.低血糖2.高血糖等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理辦法患者適于急性再灌注治療，除血壓＞185/110mmHg之外：拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2min注完,可以重復一次;或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當達到目標血壓值,

調(diào)整至維持合適血壓限度；或合適時也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）如果血壓沒有達到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA。rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理：治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)

測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h如果收縮壓＞180－230mmHg或舒張壓＞105－120mmHg：拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜點2－8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達到目標效果如果血壓得不到控制，或者收縮壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。1.建議用心臟監(jiān)護篩查房顫和其他潛在的嚴重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護應至少用于發(fā)病最初的24小時（I類，證據(jù)水平A）。2.除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rtPA之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rtPA之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg。3.急性卒中患者，意識水平下降或延髓損害導致氣道功能障礙時，建議氣道支持和輔助通氣（I類，證據(jù)水平C）。4.如需維持血氧飽和度＞94%，應當氧療（I類，證據(jù)水平C）。5.發(fā)熱的卒中患者，應當查找發(fā)熱原因并治療，給予解熱藥以降低體溫（I類，證據(jù)水平C）。6.其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識，患者接受其他旨在使閉塞血管再通的急性干預時，包括動脈溶栓，應遵循前面的血壓建議（I類，證據(jù)水平C）。7.對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應當用藥尚未可知。但共識是，只有當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）。建議8.應予靜脈生理鹽水糾正低血容量；可能會減少心輸出量的心律失常應予糾正（I類，證據(jù)水平C）。9.急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<3.3mmol/L）應該治療（I類，證據(jù)水平C）。以達到正常血糖為目標。10.一項臨床試驗的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生后的24h內(nèi)開始降壓治療相對安全。除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B）。11.沒有相關數(shù)據(jù)可以用來指導急性缺血性卒中機構內(nèi)降壓藥物的選用?；谄毡楣沧R的用藥及劑量是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）。（對以前的指南有修訂）12.有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（＞7.8mmol/L）提示結局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在（7.8~10.3mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）。13.未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，在急性卒中機構內(nèi)處理高血壓的獲益仍不明確。（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。有惡性高血壓或其他需要積極降壓的內(nèi)科疾病者，應當按需降壓。14.非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議Ⅶ靜脈溶栓A.重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）1.擴大時間窗2.輕和孤立或快速緩解的神經(jīng)體征3.直接凝血酶抑制劑和直接因子Xa抑制劑B.其他溶栓劑C.降纖酶D.經(jīng)顱超聲輔助溶栓E.靜脈復合療法F.知情同意發(fā)病3小時內(nèi)rtPA治療缺血性卒中患者的入選和排除條件入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h年齡≥18歲排除標準最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術1.建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）。醫(yī)生應當對照標準，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見下表。建議排除標準血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒有詢?nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計數(shù)＜100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，

aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接

凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：aPTT、INR、血小

板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當?shù)囊蜃英鷄測定）血糖濃度＜2.7mmol/L）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）相對排除標準（當這些相對禁忌證存在時，要仔細權衡靜脈rtPA的風險與獲益）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損最近14天內(nèi)大手術或嚴重創(chuàng)傷最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血

最近3個月內(nèi)心肌梗死發(fā)病4.5小時內(nèi)rtPA治療缺血性卒中患者的入選和排除條件入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間相對排除標準年齡＞80歲嚴重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時具有糖尿病史和缺血性卒中史靜脈使用rtPA治療急性缺血性卒中rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。先將10%劑量用1min團注。收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護。如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予rtPA），急診查CT。定時測量血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時一次直至rtPA治療后24h。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。推遲放置鼻胃管、保留導尿管或動脈內(nèi)測壓導管。靜脈使用rtPA后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復查CT或MRI。2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）。3.建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入選標準與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標準：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論INR如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。4.如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫(yī)生應當評價血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。5.患者接受溶栓治療時，醫(yī)生要注意觀察并能隨時處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。6.卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa類，證據(jù)水平C）。7.超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議8.靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。9.那些能在卒中后3～4.5小時之間用藥，但是存在以下排除標準的一項或多項者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb類，證據(jù)水平C），需要進一步研究。這些排除標準包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。10.可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術、近期心肌梗死。要權衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進一步研究。11.不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）。12.對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設腎代謝功能正常）。動脈rtPA溶栓時同樣應考慮這些問題（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。建議Ⅷ血管內(nèi)介入A.動脈溶栓B.動靜脈聯(lián)合溶栓C.機械碎栓/取栓D.急診血管造影和支架植入1.顱內(nèi)急診血管造影和支架植入2.顱外急診血管造影和支架植入3.再通的定量1.如果患者適于靜脈rtPA治療，應給予靜脈rtPA，即使正在考慮動脈溶栓（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。2.動脈內(nèi)溶栓可以用于仔細選擇的患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程＜6h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（I類，證據(jù)水平B）。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準rtPA用于動脈溶栓。3.如同靜脈溶栓那樣，動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時間越短，臨床結局越好。應當盡量減少用藥前的延誤（I類，證據(jù)水平B）。4.動脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓練有素的介入醫(yī)師。應當強調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵機構制定標準以認證能勝任動脈再通操作的人（I類，證據(jù)水平C）。5.選擇機械取栓時，支架取栓器（如SolitaireFR和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如Merci）。（I類，證據(jù)水平A）。與支架取栓器相比Penumbra系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。6.對于仔細選擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。它們改善患者預后的效果尚不確定。需要繼續(xù)通過隨機對照試驗明確其有效性。建議7.有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。8.對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理的。需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。9.除Merci取栓器、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo之外的機械取栓器的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些設備應當在臨床試驗中使用。10.急診顱內(nèi)血管成形術和/或支架植入術的有效性尚不肯定。這些裝置應當在臨床試驗中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。11.非選擇患者頸動脈或椎動脈顱外段急診血管成形術和/或支架植入的效果尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。在某些情況下可以考慮使用這些技術，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。建議Ⅸ抗凝劑A.普通肝素B.低分子肝素及達那肝素C.抗凝劑輔助治療D.凝血酶抑制劑1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些藥物應當在臨床試驗中使用。2.緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預防早期復發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結局（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。如果進一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。4.不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因為它增加嚴重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風險（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。5.不建議在靜脈rtPA后24h內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議Ⅹ抗血小板藥A.口服抗血小板藥B.靜脈抗血小板藥1.推薦在卒中后24~48h內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（I類，證據(jù)水平A）。2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。需要進一步的研究驗證緊急使用氯吡格雷治療急性卒中的有用性。3.靜脈替羅非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，這些藥物應當在臨床試驗中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。4.不建議用阿司匹林代替卒中其他急性干預措施，包括靜脈rtPA（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。5.不建議用抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的其他靜脈抗血小板藥物（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。需要進一步的研究驗證緊急使用這些藥物治療急性卒中的有用性。6.不建議用阿司匹林（或其他抗血小板藥）作為靜脈溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。建議Ⅺ擴容、舒張血管及誘導高血壓A.高容量和血液稀釋治療B.血管舒張C.誘導高血壓D.白蛋白E.機械性血流增強1.在個別病例中，系統(tǒng)性低血壓導致神經(jīng)癥狀，醫(yī)師可以開血管收縮劑改善腦血流量。如果采用藥物誘導高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測（I類，證據(jù)水平C）。2.用大劑量白蛋白治療大多數(shù)急性缺血性卒中的有用性尚未明確，需要進一步的有效性證據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.目前，用設備增加腦血流量以治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些設備應當在臨床試驗中應用。4.藥物誘導的高血壓用于治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。誘導的高血壓應當在臨床試驗中應用。5.不建議將容量擴張的血液稀釋用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。6.不建議將己酮可可堿等血管擴張藥物用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。建議Ⅻ.神經(jīng)保護劑1.藥物2.低溫3.高壓氧4.近紅外激光1.缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進行他汀類治療是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。2.誘導亞低溫治療急性缺血性卒中的作用尚不確定，建議做進一步的臨床試驗（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.目前，經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中的作用尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議做進一步的臨床試驗。4.目前,沒有哪種具有公認的神經(jīng)保護作用的藥物可有效改善缺血性卒中結局，所以不建議使用其他神經(jīng)保護劑（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。5.高壓氧的作用尚無結論，而有些數(shù)據(jù)提示干預可能是有害的。因此，除卒中是繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦將這種干預用于治療急性缺血性卒中患者（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議ⅩⅢ外科干預A.頸動脈內(nèi)膜切除術B.其他外科措施（顱外-顱內(nèi)分流）1.嚴重頸動脈狹窄或閉塞導致血流不足，臨床征象或影像學提示大的危險供血區(qū)（即半暗帶）內(nèi)有小的梗死核心，或者CEA后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術部位急性血栓形成時，進行急診CEA的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。2.神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（進展性卒中或頻發(fā)TIA