第六章-第三節(jié)再生障礙性貧血病人的護(hù)理

第六章第三節(jié)再生障礙性貧血病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)再生障礙性貧血的概念、身體狀況、用藥護(hù)理再生障礙性貧血的輔助檢查意義、治療要點(diǎn)

在學(xué)習(xí)過程中注意重型再障與非重型再障的表現(xiàn)特點(diǎn)，在比較中加深理解和記憶。

簡(jiǎn)稱再障，是因多種原因使造血干細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙所引起的一類貧血。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染及全血細(xì)胞減少概念

【病因與發(fā)病機(jī)制】1234

藥物因素化學(xué)因素物理因素病毒感染

進(jìn)行性貧血、出血、反復(fù)感染。無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。根據(jù)發(fā)病急緩、病情輕重可分為急性再障和慢性再障臨床表現(xiàn)重型再障：起病急進(jìn)展快，嚴(yán)重的皮膚黏膜出血，甚至顱內(nèi)出血；反復(fù)感染不易控制，高熱畏寒，重者敗血癥貧血進(jìn)行性加重。

非重型再障：起病慢進(jìn)展緩，以進(jìn)行性貧血為主，出血和感染較輕，

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1血象：全血細(xì)胞減少，屬正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低于正常。2骨髓象：重型骨髓增生低下，紅系粒系及巨核細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞分類值增加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。

【治療要點(diǎn)】

1祛除病因2對(duì)癥支持療法（1）預(yù)防和控制感染（2）控制出血（3）糾正貧血3免疫抑制劑4促進(jìn)造血（1）雄激素（2）造血細(xì)胞因子5造血干細(xì)胞移植6胎肝細(xì)胞輸注【護(hù)理診斷】

與粒細(xì)胞減少有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)出血與血小板減少有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)

與貧血有關(guān)活動(dòng)無耐力

缺乏再障的防治和護(hù)理的有關(guān)知識(shí)

知識(shí)缺乏與再障治療不好、反復(fù)感染及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)焦慮

與雄激素或免疫抑制劑的副作用有關(guān)自我形象紊亂

病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活能夠自理；1感染的危險(xiǎn)因素減少或去除，不發(fā)生嚴(yán)重感染；2

皮膚黏膜出血癥狀減輕，無嚴(yán)重的內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血；3

積極配合治療，情緒穩(wěn)定；能說出引起再障的致病因素及防治的有關(guān)知識(shí)4

【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施

】

（一）一般的護(hù)理1休息與活動(dòng)輕度中度貧血→適當(dāng)活動(dòng)重度貧血→多臥床休息2飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、高維生素，少渣飲食鼓勵(lì)，病人多食蔬菜水果，鼓勵(lì)多喝水

（二）病情觀察

1.監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱多提示有感染存在，應(yīng)仔細(xì)尋找感染灶，并遵醫(yī)囑做好血、尿、便、痰等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的標(biāo)本采集。2.觀察病人面色、呼吸、心率及心律變化，以判斷貧血的嚴(yán)重程度。3.觀察皮膚黏膜有無新增出血點(diǎn)或內(nèi)臟出血傾向，特別要警惕顱內(nèi)出血征象，一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生搶救。

(三）對(duì)癥護(hù)理

1感染的預(yù)防及護(hù)理保持病室整潔、溫度適宜、空氣新鮮。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期洗澡，勤換衣褲，勤剪指甲，避免抓傷皮膚

預(yù)防口腔、皮膚、肛周、腸道感染1進(jìn)餐前后，睡前、晨起用鹽水漱口2保持皮膚清潔，定期洗澡3肛周護(hù)理：睡前便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴

2出血的預(yù)防及護(hù)理

1皮膚出血的預(yù)防和護(hù)理保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓。避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫。避免抓傷皮膚。不拍打擠壓皮膚。發(fā)生出血時(shí)觀察出血點(diǎn)、瘀斑或局部血腫的變化。

2鼻出血的預(yù)防和護(hù)理保持鼻腔濕潤(rùn)，少量出血，用棉球填塞，無效用1：1000腎上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)

3口腔、牙齦出血的預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；牙齦出血用冷開水漱口?？谇火つこ鲅蒙睇}水棉簽清潔口腔。口唇、牙齦干裂，用唇膏。

4內(nèi)臟出血的預(yù)防和護(hù)理

不食刺激性食物，保持大通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便。避免進(jìn)行直腸操作消化道小量出血可用溫和清淡無刺激性的流質(zhì)飲食。大出血?jiǎng)t積極搶救

5顱內(nèi)出血的護(hù)理去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢頭部置冰袋，吸氧按醫(yī)囑快速靜滴或推注20%甘露醇、50%GS、地米④嚴(yán)密觀察、記錄病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔大小

(五）用藥的護(hù)理

1遵醫(yī)囑應(yīng)用免疫抑制劑①抗胸腺細(xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白觀察病情及不良反應(yīng)，做好保護(hù)性隔離，預(yù)防出血和感染。②用環(huán)孢素時(shí)應(yīng)定期檢查肝、腎功能。③用環(huán)磷酰胺時(shí)應(yīng)觀察病人有無血尿，指導(dǎo)病人多飲水，每日達(dá)3000ml以上，防止出血性膀胱炎。

2遵醫(yī)囑應(yīng)用雄激素①常見的不良反應(yīng)有男性化作用，如痤瘡、毛發(fā)增多、女病人停經(jīng)或男性化等，用藥前向病人說明治療目的及藥物的不良反應(yīng)，以消除顧慮，取得病人的配合，同時(shí)囑病人用溫水洗臉，不要用手抓痤瘡，以防感染；長(zhǎng)期應(yīng)用可損害肝臟，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。②丙酸睪酮為油劑，不易吸收，注射局部常可形成硬塊，甚至發(fā)生無菌性壞死。故注射時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒，取長(zhǎng)針頭作深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位。如發(fā)現(xiàn)局部有硬結(jié)，應(yīng)及早熱敷、理療，以免影響藥物吸收和繼發(fā)感染。

（1）輸注時(shí)護(hù)理紅細(xì)胞輸注白細(xì)胞輸注血小板輸注

（2）輸注反應(yīng)的護(hù)理輸注前嚴(yán)格配型，仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)防溶血反應(yīng)發(fā)生密切觀察溶血反應(yīng)和過敏反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。3.成分輸血的護(hù)理

觀察病人情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導(dǎo)。認(rèn)真而坦誠(chéng)的回答病人的詢問并介紹治療成功的病例。幫助病人認(rèn)識(shí)到心境平和、精神樂觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)增強(qiáng)適應(yīng)外界的能力。建立融洽的護(hù)患關(guān)系，介紹社會(huì)對(duì)血液病人的關(guān)心和理解，爭(zhēng)取家庭、親友等社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

（六）心理護(hù)理【健康指導(dǎo)】

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1．疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹有關(guān)再障的病因表現(xiàn)及預(yù)防措施，提高防護(hù)意識(shí)。避免接觸有害物質(zhì)定期體檢，慎用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物；預(yù)防病毒感染。

2．生活指導(dǎo)向病人說明充分休息、睡眠以及合理膳食對(duì)疾病康復(fù)的重要意義，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免感染和加重出血。

33．心理指導(dǎo)

通過交談、溝通使病人認(rèn)識(shí)到：焦慮抑郁、等負(fù)性情緒可影響治療效果及預(yù)后。學(xué)會(huì)傾訴和自我調(diào)整，家屬要理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽；必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)有關(guān)專業(yè)人士的幫助。4．用藥與隨訪指導(dǎo)囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量、按療程用藥，不可自行更改或停止用藥。定期復(fù)查血象，以便了解病情變化及其療效。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人活動(dòng)耐力是否增強(qiáng)；感染的危險(xiǎn)因素是否消除，有無發(fā)生嚴(yán)重感染。皮膚黏膜出血是否減少?？謶指杏袩o消除，情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療護(hù)理。THANKYOU

.1關(guān)于再障的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A是骨髓造血功能衰竭引起的一類貧血B重型再障死亡原因常為顱內(nèi)出血和感染C貧血往往是慢性再障的首發(fā)和主要表現(xiàn)D慢性再障的首選藥物雌激素E多伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大2引起再障最常見的藥物是A氯霉素B紅霉素C螺旋霉素D慶大霉素E青霉素3下列哪項(xiàng)不是典型再障貧血病人的臨床表現(xiàn)A骨髓增生活躍B貧血C多有出血、感染D外周全血細(xì)胞減少E多無肝、脾、淋巴結(jié)腫大4雄激素治療慢性再障的主要機(jī)制A提高機(jī)體免疫力B直接刺激骨髓干細(xì)胞增生C減少出血D提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性E改善骨髓微環(huán)境5有一急性再障病人，突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力模糊、呼吸急促，你考慮發(fā)生了下列哪種并發(fā)癥A高血壓危象B腦動(dòng)脈痙攣C腦梗死D顱內(nèi)出血E高血壓腦病6某再障病人，出現(xiàn)高熱，伴抽搐此時(shí)，最合適的降溫措施是A溫水擦浴B酒精擦浴C冰水灌腸D口服退熱劑E頭部及大血管處放置冰袋7陳某，女，32歲，擬為“再障”新收入院。身體評(píng)估：四肢皮膚散在瘀點(diǎn)與瘀斑；右頰部可見一1.5cm×0.5cm的口腔潰瘍，牙齦滲血，口腔黏膜未見血泡形成；咽無充血，雙扁桃體無腫大；雙肺未聞及干濕羅音。為有效預(yù)防感染，目前該病人首先應(yīng)采取的護(hù)理措施A保持皮膚的干燥與清潔B加強(qiáng)口腔護(hù)理C定期進(jìn)行會(huì)陰沖洗D加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)E避免外出到人群聚集的地方張某，男，18歲，寒戰(zhàn)、高熱3天，伴鼻出血和口腔潰瘍。身體評(píng)估：全身可見散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，肝脾未觸及。血象：RBC2×1012/L，Hb55g/LWBC1.0×109/L,Pt13×109/L,1此病人最可能的臨床診斷A非重型再障D急性早幼粒細(xì)胞白血病C急性粒細(xì)胞缺乏B重型再障E敗血癥合并DIC2下列哪項(xiàng)檢查有助于本病的確診A骨髓檢查B血常規(guī)C凝血功能D骨髓細(xì)胞染色檢查E血培養(yǎng)3此時(shí)病人的護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)在于注意觀察A神志B血壓C體溫D有無顱內(nèi)出血E口腔黏膜李某，女，23歲，診斷為“再障”入院，血象：R