臨床抗菌藥的合理應用專家講座

臨床抗菌藥合理應用臨床抗菌藥的合理應用第1頁濫用抗菌藥危害

1細菌產(chǎn)生耐藥性

2菌群失調，造成二重感染

3藥不對癥，感染加重、惡化

4引發(fā)藥源性不良反應，輕者感到不適，重者致殘、死亡

5浪費藥品資源，增加醫(yī)療費用負擔臨床抗菌藥的合理應用第2頁選取抗菌藥思緒發(fā)燒或感染擬似患者排除腫瘤、結締組織疾病感染性疾病排除病毒、真菌、原蟲、結核細菌感染區(qū)分G+、G-菌及厭氧菌確定是否存在腫瘤、糖尿病、結締組織病等致免疫力低下疾病確定細菌是否耐藥及組織內是否能夠到達有效藥品濃度臨床抗菌藥的合理應用第3頁常見致病菌抗菌藥選擇（一）G+球菌G-菌

厭氧菌支原體、衣原體、嗜肺軍團菌青霉素G、耐酶青霉素、一、二代頭孢菌素氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢菌素青霉素G、克林霉素、硝基咪唑類抗菌藥大環(huán)內酯類臨床抗菌藥的合理應用第4頁常見致病菌抗菌藥選擇（二）綠膿桿菌肺炎雙球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）頭孢他啶、環(huán)丙沙星、丁胺卡那青霉素G去甲萬古霉素臨床抗菌藥的合理應用第5頁各部位感染常見致病菌皮膚五官膿腫肺部腹腔膽道盆腔G+球菌G+球菌厭氧菌、G+球菌院外感染：肺炎雙球菌、支原體、衣原體院內感染：綠膿桿菌G-菌、厭氧菌G-菌、厭氧菌G-菌、厭氧菌臨床抗菌藥的合理應用第6頁抗菌藥抗生素合成抗菌藥系指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生含有抗病原體或其它活性一類物質。系指完全由人工合成含有抗病原體活性一類物質。臨床抗菌藥的合理應用第7頁抗菌藥抗生素合成抗菌藥1.喹喏酮類2.硝咪唑類3.磺胺類4.抗真菌類1.β-內酰胺類抗生素

2.氨基糖苷類抗生素3.大環(huán)內酯類抗生素

4.林可霉素和克林霉素

5.多肽類抗生素

臨床抗菌藥的合理應用第8頁β-內酰胺類抗生素共性結構上均含β-內酰胺環(huán)。繁殖期殺菌劑。副作用較少，是唯一可用于孕婦及肝腎功效不全患者抗生素。均為時間依賴性抗生素，天天需投藥2－4次（頭孢三嗪可天天用一次）臨床抗菌藥的合理應用第9頁β-內酰胺類抗生素耐藥性發(fā)生機制β-內酰胺酶產(chǎn)生（占80％）。當前最具臨床主要性是革蘭陰性桿菌中超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)、AmpC酶和金屬碳青霉烯酶。

細菌細胞壁滲透障礙（占12％）。近年研究還發(fā)覺許多細菌細胞膜存在能量依賴性外排系統(tǒng)，使菌體內藥量降低。靶位改變（占8％）。如金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生一個新青霉素結合蛋白PBP2a，后者與β-內酰胺類親和力減低而造成耐藥。臨床抗菌藥的合理應用第10頁

臨床抗菌藥的合理應用第11頁時間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（一）時間依賴性抗菌藥特點①當血藥濃度超出對致病菌MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度升高而有顯著增強，而是與抗菌藥品血藥濃度超出MIC時間親密相關。普通24h內，血藥濃度高于MIC時間應維持在50％-60％以上（T>MIC）。②僅有一定PAE或沒有PAE。③低于MIC血藥濃度普通無顯著抑菌藥品。屬于該類藥品有β-內酰胺類抗生素、萬古霉素及林可霉素。臨床抗菌藥的合理應用第12頁時間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（二）濃度依賴性抗菌藥特點：①抑菌活性伴隨抗菌藥品濃度升高而增強，當血藥峰濃度(Cmm)大于致病菌MIC8-10倍時，抑菌活性最強。②有較顯著PAE。③血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定抑菌作用。屬于該類藥品有氨基糖苷類、氟喹喏酮類及甲硝唑。臨床抗菌藥的合理應用第13頁β-內酰胺類抗生素分類青霉素類頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑臨床抗菌藥的合理應用第14頁青霉素類

青霉素G耐酶青霉素:如苯唑西林、甲氧西林等。廣譜青霉素：如氨芐西林、羧芐西林、替卡西林及哌拉西林等。臨床抗菌藥的合理應用第15頁青霉素對敏感G+球菌（如肺炎雙球菌）作用較強，但當前耐藥菌株多見。過敏反應可十分危重，其它副作用少見。使用方法：640萬單位＋0.9％NS100ml靜滴Bid；對流腦患者天天最大用量可至萬單位。臨床抗菌藥的合理應用第16頁氨芐青霉素廣譜，但抗菌作用較弱?？笹+球菌作用不及青霉素，抗G-桿菌作用不及慶大霉素。是最易出現(xiàn)藥疹抗生素。過去曾用于流腦及傷寒治療。使用方法：3.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid.

臨床抗菌藥的合理應用第17頁氧哌嗪青霉素（哌拉西林）作為第四代青霉素類抗生素出色代表，它出現(xiàn)曾含有“劃時代意義”。廣譜，作用較強，對綠膿桿菌有效。相對耐β-內酰胺酶，分子量較小，與青霉素結合蛋白（PBPs）親和力較強。使用方法：3.0～6.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid.臨床抗菌藥的合理應用第18頁頭孢菌素類第一代頭孢菌素：包含先鋒Ⅰ～Ⅵ。第二代頭孢菌素：如頭孢呋新、頭孢孟多。第三代頭孢菌素：如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅。臨床抗菌藥的合理應用第19頁第一代頭孢菌素特點抗G+球菌作用強，超出其它頭孢菌素?？笹-桿菌作用弱。耐酶性能較青霉素類抗生素強，但不及其它頭孢菌素。含有腎毒性，慎與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用。臨床抗菌藥的合理應用第20頁常見第一代頭孢菌素使用方法頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）：0.375～0.5tid口服頭孢唑林（先鋒Ⅴ）：3.0＋0.9％NS＋100ml靜滴Bid。頭孢拉定（先鋒Ⅵ）：3.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥的合理應用第21頁第二代頭孢菌素代表－頭孢呋新抗菌譜廣，對G+

及G-菌有效，但對綠膿桿菌不敏感。抗酶性能較第一代頭孢菌素強。使用方法：2.25～3.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥的合理應用第22頁第三代頭孢菌素特點抗酶性能強，超出一、二代頭孢菌素?？咕V擴大，抗G-桿菌作用強大，對綠膿桿菌等有效?？笹+球菌作用不及一、二代頭孢菌素。組織分布廣，肝腎毒性低。臨床抗菌藥的合理應用第23頁

頭孢哌酮（先鋒必、哌酮）

抗菌譜廣，對敏感菌作用強?？姑感阅芟鄬^弱。主要經(jīng)肝膽排泄，慣用于治療膽道感染.使用方法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid。第三代頭孢菌素代表品種（一）臨床抗菌藥的合理應用第24頁第三代頭孢菌素代表品種（二）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、羅氏芬）

1.半衰期長達6～8h,是唯一可天天只用一次β-內酰胺類抗生素。2.極易透過血腦屏障，是治療“化腦”首選。3.使用方法：輕癥2.0＋0.9％NS100ml靜滴Qd,重癥2.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid臨床抗菌藥的合理應用第25頁第三代頭孢菌素代表品種（三）頭孢噻肟鈉（安敵）抗G+球菌作用在三代頭孢菌素中最強。對綠膿桿菌不敏感。使用方法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥的合理應用第26頁第三代頭孢菌素代表品種（四）頭孢他啶（復達欣）抗酶性能強，超出其它三代頭孢菌素。抗菌譜廣，殺菌作用強大，抗綠膿桿菌作用超出其它β-內酰胺類和氨基糖甙類抗生素。使用方法：1.0～2.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid。臨床抗菌藥的合理應用第27頁第三代頭孢菌素代表品種（五）含有免疫調整作用頭孢菌素——頭孢地秦其特點是兼具免疫調整作用，對免疫功效低下感染患者可同時發(fā)揮抗菌與提升免疫功效作用。臨床抗菌藥的合理應用第28頁第三代頭孢菌素代表品種（六）頭孢布烯——可口服第三代頭孢菌素臨床抗菌藥的合理應用第29頁第四代頭孢菌素特點對可快速經(jīng)過G-性菌外膜通道。對PBPS有高度親和力。含有較低β-內酰胺酶親和性及誘導性，對染色體介導和部分質粒介導β-內酰胺酶穩(wěn)定?？咕盍Γㄓ绕涫菍+球菌及厭氧菌）較第三代更強。代表品種：馬斯平臨床抗菌藥的合理應用第30頁不經(jīng)典β-內酰胺類抗生素－單酰胺環(huán)類氨曲南對β-內酰胺酶穩(wěn)定。抗G-桿菌作用強于第三代頭孢菌素。對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力，臨床評價不高。使用方法：2.0～4.0＋0.9％NS100ml靜滴Bid臨床抗菌藥的合理應用第31頁不經(jīng)典β-內酰胺類抗生素

－-β-內酰胺酶抑制劑(一)

可與細菌產(chǎn)生β-內酰胺酶行自殺性結合，從而保護β內酰胺環(huán)，慣用具種有以下3種：

棒酸（克拉維酸）:常見合劑有阿莫西林-克拉維酸(安美?。⑻婵ㄎ髁?克拉維酸(特美?。?。臨床抗菌藥的合理應用第32頁不經(jīng)典β-內酰胺類抗生素

－β-內酰胺酶抑制劑(二)

舒巴坦（青霉烷砜鈉）：常見合劑有氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)立新、舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深、鈴蘭欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林-舒巴坦（蘇哌）、頭孢噻肟-舒巴坦（遠斯坦）。他唑巴坦：哌拉西林-他唑巴坦（先泰）。使用方法：用量與合劑中內酰胺類抗生素量相當或稍低。臨床抗菌藥的合理應用第33頁不經(jīng)典β-內酰胺類抗生素

－－碳青霉烯類亞胺培南–西司他?。ㄌ┠埽┛咕V極廣是抗菌譜最廣一類β-內酰胺類抗生素，對G+、G-需氧菌及厭氧菌都有極強活力。對酶高度穩(wěn)定。與PBPs親和力強在殺傷G-桿菌時不引發(fā)內毒素過多生成，炎癥反應小。使用方法：0.5＋0.9％NS100ml靜滴Tid臨床抗菌藥的合理應用第34頁氨基糖苷類抗生素特點抗菌譜廣，對需氧革蘭陰性菌、葡萄球菌都有良好抗菌活性，一些藥品對結核分支桿菌及其它分支桿菌屬亦有作用。為靜止期緩效殺菌劑。其作用機制主要為抑制細菌合成蛋白質。含有抗生素后效應（PAE）。大部分經(jīng)腎臟以原型排出，含有不一樣程度腎毒性和耳毒性?？诜笪改c道吸收差（約5％），可安全用于胃腸道感染治療。

臨床抗菌藥的合理應用第35頁氨基糖苷類抗生素特點耐藥性：慶大霉素>妥布霉素>丁胺卡那霉素腎毒性大小次序：卡那霉素＝西索米星>慶大霉素＝丁胺卡那霉素>鏈霉素耳毒性大小次序：卡那霉素>鏈霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素臨床抗菌藥的合理應用第36頁抗生素后效應與天天一次給藥抗生素后效應(PAE)系指抗生素與細菌短暫接觸，當藥品去除后，細菌生長依然連續(xù)受到抑制效應。其學說之一是抗生素與細菌短暫接觸后，抗生素與細菌靶位連續(xù)性結合，引發(fā)細菌非致死性損傷，從而使其靶位恢復正常功效及細菌恢復再生長時間延長。學說之二是抗生素后促白細胞效應(PALE)，系指抗生素與細菌接觸后，菌體變形，易被吞噬細胞識別，并促進吞噬細胞趨化和釋放溶酶體酶等殺菌物質，產(chǎn)生抗生素與白細胞協(xié)同效應，從而使細菌損傷加重，修復時間延長。臨床抗菌藥的合理應用第37頁幾個慣用氨基糖苷類抗生素使用方法鏈霉素：（當前只用于抗癆）0.75肌注Qd。慶大霉素：24萬單位＋0.9％NS100ml靜滴Qd。丁胺卡那霉素：0.4～0.6＋0.9％NS100ml靜滴Qd。奈替米星：（耳、腎毒性較低）0.2～0.3＋0.9％NS100ml靜滴Qd。臨床抗菌藥的合理應用第38頁大環(huán)內酯類抗生素特點新品種如阿奇霉素、羅紅霉素等在細菌細胞內濃度高。抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用，對桿菌作用差。屬于生長久抑菌劑，主要作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，妨礙細菌蛋白質合成。近年發(fā)覺這類抗生素還含有破壞細菌生物被膜、抗炎及免疫調整作用。屬于時間及濃度雙依賴性抗菌藥。臨床抗菌藥的合理應用第39頁大環(huán)內酯類抗生素分類14元環(huán)如克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素15元環(huán)如阿奇霉素16元環(huán)如螺旋霉素、麥迪霉素臨床抗菌藥的合理應用第40頁大環(huán)內酯類抗生素——阿齊霉素組織濃度高（大于血液濃度）。半衰期長達41小時，為當前抗菌藥中半衰期最長者?？咕V較廣，除了對革蘭陽性球菌有效外，對部分革蘭陰性菌包含流感嗜血桿菌、不動桿菌亦有效，并能抑制細胞內病原菌，如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌等。使用方法獨特，天天口服或靜滴0.5，連用3天，停藥后藥效可連續(xù)7～10天。臨床抗菌藥的合理應用第41頁大環(huán)內酯類抗生素－紅霉素主要用于支原體、衣原體、嗜肺軍團菌等病原體感染。靜脈炎及胃腸道反應發(fā)生率高且較嚴重，為防止上述現(xiàn)象，需采取以下輸液法：紅霉素1.25～1.5＋10％GS1000ml遲緩靜滴4小時以上。臨床抗菌藥的合理應用第42頁羅紅霉素與克拉霉素羅紅霉素：0.15Bid口服?？死顾兀?.25～0.5Bid口服，可用于根除HP治療。臨床抗菌藥的合理應用第43頁林可霉素和克林霉素抗菌譜及抗菌與大環(huán)內酯類相同，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。主要用于厭氧菌感染及骨關節(jié)化膿性感染?？梢l(fā)腸道菌群失調和偽膜性腸炎。臨床抗菌藥的合理應用第44頁林可霉素和克林霉素使用方法林可霉素（潔霉素）：1.2～1.8＋

5％GS500ml遲緩靜滴2小時以上。

克林霉素（克林美、欣氟、捷立）：0.6＋

5％GS250ml靜滴Bid。臨床抗菌藥的合理應用第45頁氯霉素快速抑菌劑。曾作為治療“化腦”及“傷寒”一線藥廣泛用于臨床。副作用：骨髓抑制；灰嬰綜合癥等。使用方法：1.0～2.0＋5％GS500ml靜滴Qd.臨床抗菌藥的合理應用第46頁合成抗菌藥1.喹喏酮類2.硝咪唑類3.磺胺類4.抗真菌類臨床抗菌藥的合理應用第47頁喹諾酮類抗菌藥抗菌譜廣，對G-桿菌作用強，對G+球菌也有一定活力，一些品種對結核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強，體液和細胞內濃度高。是以ＤＮＡ促旋酶為特異性靶酶一類殺菌藥。經(jīng)胃腸道吸收快速且?guī)缀跬耆??？诜o藥時Cmax與靜脈給藥時幾乎相等，采取“序貫療法”效佳。不良反應：胃腸道反應；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應；軟骨損害（不用于12歲以下兒童）；肝毒性。臨床抗菌藥的合理應用第48頁分類藥品名(商品名)抗菌譜第一代萘啶酸革蘭氏陰性菌(假單胞菌除外）第二代諾氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星革蘭氏陰性菌(包含假單胞菌),一些革蘭氏陽性菌和一些非經(jīng)典病原體第三代左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星在第二代基礎上擴大了對革蘭氏陽性菌和非經(jīng)典病原體抗菌譜和抗菌活性第四代曲伐沙星在第三代基礎上增加了厭氧菌喹諾酮類抗菌藥分類臨床抗菌藥的合理應用第49頁氧氟沙星與環(huán)丙沙星特色

環(huán)丙沙星：抗G-桿菌活性強，優(yōu)于其它二代及三代喹諾酮類抗菌藥，但當前耐藥菌株多見。氧氟沙星：治療多耐藥結核一線藥。臨床抗菌藥的合理應用第50頁慣用喹諾酮類抗菌藥使用方法品種口服劑量(mg/d)靜脈滴注劑量(mg/d)

諾氟沙星600～1200（分2～3次口服）洛美沙星400～600（分2次口服)400（分2次靜滴）氧氟沙星400～600（分2次口服)400～800（分2次靜滴）環(huán)丙沙星500～1000（分2次口服)400～600（分2次靜滴）氟羅沙星400（1次口服）200～400（1次靜滴）左氧氟沙星300～600（分2次口服）200～400（分2次靜滴）加替沙星400（1次口服）400（1次靜滴）臨床抗菌藥的合理應用第51頁硝基咪唑類抗菌藥作用機理：其結構為5—硝基瞇唑衍生物，本身無細胞毒作用，當進入敏感細胞內后，在無氧條件下，受氧化還原系統(tǒng)作用，其硝基被還原，產(chǎn)生一個半衰期短不穩(wěn)定還原型中間代謝產(chǎn)物，損傷細胞DNA，抑制蛋白質合成，從而促使細菌死亡?？咕V:厭氧菌、阿米巴原蟲、滴蟲。臨床抗菌藥的合理應用第52頁慣用硝基咪唑類抗菌藥品種口服劑量(mg/d)靜脈滴注劑量(mg/d)

甲硝唑600～1200（分2～3次口服）1200～1500（分2次靜滴）替硝唑400～600（分2次口服)800～（分2次靜滴）奧硝唑400～600（分2次口服)400～800（分2次靜滴）臨床抗菌藥的合理應用第53頁磺胺類抗菌藥－復方新諾明（SMZco）復方新諾明(SMZco)是磺胺甲基異惡唑(SMZ)和甲氧芐胺嘧啶(TMP)按5：1配方組成復合磺胺制劑。每片含SMZ400mg，TMP80mg。因為二者體內過程和藥效學特征相同，聯(lián)合后可同時阻斷細菌生長繁殖所必需核酸和蛋白質過程兩個連續(xù)步聚，使各自單一抑菌作用轉變?yōu)闅⒕饔谩，F(xiàn)主要用于治療尿路感染、艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎及嗜麥芽黃單孢菌肺炎。副作用：過敏反應及腎毒性。使用方法：2片，Bid.臨床抗菌藥的合理應用第54頁抗生素預防應用存在問題

1傷風感冒一發(fā)燒就用抗菌藥品預防細菌繼發(fā)感染2慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預防復發(fā)3外科非污染手術常規(guī)在術前術后預防應用抗生素4圍術期預防應用抗生素不恰當?shù)匮娱L預防用藥時間5圍術期預防應用抗生素不恰當?shù)剡x取超廣譜抗生素6對門診就診病人不問是否為細菌感染，一律處方中給予抗菌藥品。7家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥品臨床抗菌藥的合理應用第55頁預防應用抗生素應注意標準1傷風感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不應預防使用抗生素2除病人存在高危原因且繼發(fā)感染對病人有嚴重影響甚至危及生命，普通慢性感染病人不采取預防應用抗生素辦法3標準上廣譜強效抗生素及剛上市很快新品種不應作預防應用4非污染普通性非高危手術標準上不需預防應用抗生素5需實施圍術期預防應用抗生素外科，婦科手術應遵照圍術期預防使用抗生素方法進行,不應隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)6選作預防應用抗生素應符合有效安全標準，普通只用一個藥品，不采取2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預防應用7不應依賴抗生素預防應用而忽略手術本身與術前術后無菌操作及環(huán)境、手術器械與用具嚴格消毒辦法臨床抗菌藥的合理應用第56頁內科系統(tǒng)抗生素預防用藥實例1有風濕熱病史或患有風濕性心臟病小兒和青少年為預防重復發(fā)作β–溶血鏈球菌咽炎引發(fā)風濕熱復發(fā)和風