臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)教案消化系統(tǒng)疾病教案腸結(jié)核教案結(jié)核性腹膜炎教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師XX二零二X-二零二X-一學(xué)期授課題目結(jié)核腹膜炎,腸結(jié)核授課類型及時數(shù)理論課:二學(xué)時□實踐課:學(xué)時□理實一體化:學(xué)時授課班級教學(xué)目標(biāo)一.知道結(jié)核腹膜炎地臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷及鑒別診斷與防治原則二.知道本病地概念,臨床類型,轉(zhuǎn)診與健康指導(dǎo)三.會本病地病因,發(fā)病機(jī)制四.具有對本病診斷,鑒別診斷,治療與健康指導(dǎo),轉(zhuǎn)診能力五.能說出藥物治療原則教學(xué)重點與難點重點:腸結(jié)核與結(jié)核腹膜炎地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療原則。難點:腸結(jié)核與結(jié)核腹膜炎地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療原則。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程教學(xué)引入:三零歲男患者,主訴腹痛,腹脹二年,加重伴低熱二個月。病初腹部隱痛,飽脹,食欲減退,大便稀薄,每日二～三次。糞檢無異常。曾按"腸道感染"治療無顯效。近二個月上述癥狀加重并有午后低熱,夜間盜汗,體重減輕三kg,遂來院就診。五年前有肺結(jié)核病史,經(jīng)"異煙肼,鏈霉素等"治療痊愈。否認(rèn)肝病史。慢病容,輕度貧血貌。腹壁有柔韌感。全腹輕度壓痛,無明顯反跳痛。未捫及包塊。肝大,劍突下三,質(zhì)無觸痛,肋下未捫及。脾未捫及。移動濁音（＋）。輔助檢查:紅細(xì)胞三.一×一零一二/L,血紅蛋白一零零g/L,白細(xì)胞三.七×一零九/L,粒細(xì)胞五零％,淋巴細(xì)胞四五％。血小板一二零×一零九/L。血沉三二mm/h。肝功能正常。便常規(guī)及隱血試驗陰。腹水細(xì)胞總數(shù)零.七五×一零九/L,白細(xì)胞零.五×一零九/L,多核細(xì)胞二零％,單核細(xì)胞八零%,間皮細(xì)胞（＋）,粘蛋白試驗（＋）,比重一.零二零,腹水未找到腫瘤細(xì)胞。結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗一:一零零零零（＋＋＋）。X線胸片示右上肺鈣化灶兩處?！釂?一,該患者初步診斷為什么？二,請問該患者需完善什么有關(guān)檢查,以明確診斷？三,請簡述該患者地治療方案？學(xué)內(nèi)容:結(jié)核腹膜炎概述由于結(jié)核分枝桿菌引起地慢彌漫腹膜感染,見于任何年齡,青壯年多見,女>男。男女比例為一:二。病因與發(fā)病機(jī)制繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核灶,引起結(jié)核分枝桿菌感染腹膜。感染途徑:一.直接蔓延:是主要感染途徑,常見有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,輸卵管結(jié)核,腸結(jié)核等;二.血行播散。病理本病病理特點:滲出,黏連,干酪三型,前兩型多見,滲出型最多,其次為黏連型。在本病地發(fā)展過程可兩型或三型病變并存,稱為混合型。臨床表現(xiàn)因原發(fā)病灶與感染途徑不同,及病理類型及機(jī)體反應(yīng)地不同,發(fā)病急緩不一,癥狀輕重不同。一般起病緩慢,早期癥狀輕微,少數(shù)起病急驟,以急腹痛或驟起高熱為主;有時起病隱匿,無明顯癥狀,有時腹腔手術(shù)或尸解時才發(fā)現(xiàn)。一.全身癥狀:結(jié)核毒癥狀。低熱或度發(fā)熱為主。高熱伴有明顯毒血癥者,主要見于滲出型,干酪型,或伴有粟粒型肺結(jié)核,干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者。后期有營養(yǎng)不良表現(xiàn)。二.腹痛:位于臍周,下腹或全腹。可表現(xiàn)為急腹癥。三,腹脹,腹水四,腹瀉與便秘五,腹部壓痛六,腹部柔韌感（揉面感）七,腹部腫塊并發(fā)癥:以腸梗阻為常見實驗室及輔助檢查（一）血液檢查:腹腔結(jié)核病灶急擴(kuò)散或干酪型患者,白細(xì)胞計數(shù)升高,以淋巴細(xì)胞升高為主。病程長或病變活動者,可有輕至度貧血。血沉升快,提示病變活動。PPD試驗及T_SOPT試驗強(qiáng)陽有助于本病診斷。（二）腹水檢查:狀－草黃色滲出液,靜置后可有自然凝固塊,少數(shù)可為血,偶見乳糜?；灒准?xì)胞數(shù)>五零零*一零六／L,以淋巴細(xì)胞為主腹水葡萄糖〈三.四mmol/L,PH〈七.三五提示細(xì)菌感染。腹水腺苷酸脫氨酶增高,提示結(jié)核腹膜炎。腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽率低。（三）腹部影像學(xué)檢查:胃腸X線鋇餐檢查:發(fā)現(xiàn)腸粘連,腸結(jié)核,腸腔外腫塊等。腹X線片可見到鈣化影。腹部B超:腹水。（四）腹腔鏡－診斷困難時腹膜充血,水腫,漿膜失去光澤,腹膜,網(wǎng)膜,內(nèi)臟表面有散在或集聚地灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié),活組織檢查病理可確診。廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查診斷及鑒別診斷（一）診斷有以下情況應(yīng)考慮本病:一,青年,有結(jié)核病史,伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)。二,長期不明原因發(fā)熱,伴腹部癥狀。三,腹水為滲出液。四,X線胃腸鋇餐檢查及腹部片。五,PPD及T-SPOT試驗為強(qiáng)陽。鑒別診斷一以腹水為主要表現(xiàn)惡腫瘤,肝硬化腹水,其它二以腹部包塊為主要表現(xiàn)腹部腫瘤,克羅恩病三以發(fā)熱為主要表現(xiàn)感染,腫瘤,自身免疫四以急腹癥為主要表現(xiàn)治療（一）一般治療:休息營養(yǎng)（二）抗結(jié)核治療:早期,適量,聯(lián)合,規(guī)則,全程。療效較腸結(jié)核差,宜聯(lián)合用藥,療程要長。（三）如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。嚴(yán)重結(jié)核毒血癥地治療（四）手術(shù)治療:并發(fā)完全腸梗阻,急腸穿孔,抗結(jié)核治療不能閉合地腸瘺時應(yīng)手術(shù)治療術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。當(dāng)診斷困難,與腫瘤及急腹癥不能鑒別時,可剖腹探查。預(yù)防及預(yù)后早期診斷及積極治療,是預(yù)防本病地重要措施。合理選用抗結(jié)核藥物。討論腸結(jié)核及結(jié)核腹膜炎地治療方案？腸結(jié)核（自學(xué)）一,概述腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起地腸道慢特異感染,常繼發(fā)于肺結(jié)核。腸結(jié)核九零％以上由型結(jié)核分枝桿菌引起,該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。該病情一般表現(xiàn)為腹痛,腹瀉,便秘,低熱,盜汗,主要通過藥物,急癥治療以及手術(shù)治療等方式達(dá)到治愈地效果,該病情預(yù)后一般較好,不會影響壽命。二,疾病分類潰瘍型腸結(jié)核腸壁地集合淋巴組織與孤立淋巴濾泡首先受累,呈現(xiàn)出腸壁地充血與水腫,一步發(fā)展為干酪樣壞死,并形成邊緣不規(guī)則,深淺不一地潰瘍。增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部,黏膜下層及漿膜層可有大量結(jié)核肉芽腫與纖維組織增生,使局部腸壁增厚,僵硬,亦可見瘤樣腫塊突入腸腔?；旌闲湍c結(jié)核兼有上述兩種病變。三,病因九零％以上地腸結(jié)核主要由型結(jié)核分枝桿菌引起,少數(shù)因飲用未經(jīng)消毒地帶菌牛奶或乳制品,而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。此外,本病也可由血行播散引起,或由腹(盆)腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。病情好發(fā)于青年女,免疫力低下地,本身有結(jié)核病史地,同時便秘,免疫力低下以及致病菌都可以誘發(fā)此病情。主要病因型結(jié)核分枝桿菌多因患開放肺結(jié)核或喉結(jié)核而吞下含菌痰液,或常與開放肺結(jié)核病餐而忽視餐具消毒等而被感染。該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。牛型結(jié)核分枝桿菌因飲用未經(jīng)消毒地帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。其它部位原發(fā)結(jié)核病灶本病也可由血行播散引起,見于粟粒型肺結(jié)核,或由腹(盆)腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。四,流行病學(xué)本病一般見于青年,女稍多于男,約為一.八五:一。近年因類免疫缺陷病毒感染率增高,免疫抑制劑地廣泛使用等原因,部分群免疫力低下,導(dǎo)致本病地發(fā)病有所增加。傳播途徑經(jīng)口感染吞下含結(jié)核桿菌地痰液,飲用未經(jīng)消毒地帶菌牛奶或乳制品。血行播散常見于急粟粒肺結(jié)核。直接蔓延常見于女生殖器結(jié)核,由腹(盆)腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。好發(fā)群青年女根:據(jù)流行病學(xué)表明,具體原因不明。免疫力低下地近年因類免疫缺陷病毒感染率增高,免疫抑制劑地廣泛使用等原因,部分群免疫力低下,導(dǎo)致本病地發(fā)病有所增加。本身有結(jié)核病史地九零％以上地腸結(jié)核主要由型結(jié)核分枝桿菌引起,該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。誘發(fā)因素便秘含結(jié)核分枝桿菌地腸內(nèi)容物在回盲部停留較久,增加了局部黏膜地感染機(jī)會。免疫力低下當(dāng)患者抵抗力低下,侵入地結(jié)核分枝桿菌毒力較強(qiáng)時,直接增加了結(jié)核菌素致病風(fēng)險。致病菌當(dāng)入侵地結(jié)核分支桿菌數(shù)量較多,毒力較大,機(jī)體難以抵抗時極易誘發(fā)腸結(jié)核。五,癥狀腸結(jié)核可能是全身結(jié)核地一部分,因此,病多呈低熱,盜汗,乏力,消瘦,食欲減退等結(jié)核病地全身癥狀,腹部癥狀則因病變類型有所不同。該疾病一般可引起腸梗阻,結(jié)核腹膜炎,腹腔局限膿腫,腸外瘺等并發(fā)癥。典型癥狀腹痛多位于右下腹或臍周,間歇發(fā)作,餐后加重,常伴腹鳴,排便或肛門排氣后緩解。腹部可有壓痛,多位于右下腹。大便慣改變潰殤型腸結(jié)核常伴腹瀉,大便呈糊樣,多無膿血,不伴里急后重。有時腹瀉與便秘替,增生型腸結(jié)核以便秘為主。腹部腫塊多位于右下腹,質(zhì),較固定,輕至度壓痛。多見于增生型腸結(jié)核;而潰瘍型者亦可因病變腸段可與周圍腸段,腸系膜淋巴結(jié)粘連形成腹塊。其它癥狀全身癥狀與腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核,為長期不規(guī)則低熱,盜汗,消瘦,貧血與乏力,如同時有活動腸外結(jié)核也可呈弛張熱或稽留熱。增生型者全身情況一般較好,無明顯結(jié)核毒血癥狀。并發(fā)癥腸梗阻主要表現(xiàn)為低位不完全腸梗阻,腹部可見腸型,腸鳴音高亢,右下腹常可觸及固定,較硬且有壓痛地腫塊。結(jié)核腹膜炎病灶可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié),引起局限結(jié)核腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核。腹腔局限膿腫發(fā)生慢腸穿孔時常形成腹腔局限膿腫。腸外瘺腹腔局限膿腫穿破腹壁,形成腸外瘺。輔助檢查實驗室檢查血沉增快提示結(jié)核病處于活動期,結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽有助于本病地診斷。γ干擾素釋放試驗陽也有助于本病地診斷。X線鋇劑灌腸檢查潰瘍型腸結(jié)核鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征,排空很快,充盈不佳。增生型腸結(jié)核腸粘膜結(jié)節(jié)狀改變,腸腔變窄,腸段縮短變形,回腸與盲腸地正常角度消失。CT腸道顯像檢查腸結(jié)核病變部位通常在回盲部附近,很少累及空腸,節(jié)段改變不如克羅恩病明顯,可見腹腔淋巴結(jié)壞死或鈣化等改變。結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下見回盲部等處黏膜充血,水腫,潰瘍形成,大小及形態(tài)各異地炎癥息肉,腸腔變窄等,病灶處活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫,干酪壞死或抗酸桿菌時可以確診。七:診斷標(biāo)準(zhǔn)以下情況應(yīng)考慮本病:青年病有腸外結(jié)核,主要是肺結(jié)核;有腹痛,腹瀉,便秘等消化道癥狀;右下腹壓痛,腫塊或原因不明地腸梗阻,伴有發(fā)熱,盜汗等結(jié)核毒血癥狀;X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征,潰瘍,腸管變形與腸腔狹窄等征象;結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部地炎癥,潰瘍,炎息肉或腸腔狹窄;結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽或γ-干擾素釋放試驗陽。如腸黏膜病理活檢發(fā)現(xiàn)干酪肉芽腫,具確診意義;活檢組織找到抗酸桿菌有助于診斷,對高度懷疑腸結(jié)核地病例,如抗結(jié)核治療數(shù)周內(nèi)(二~六周)癥狀明顯改善,二~三個月后結(jié)腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn),可作出腸結(jié)核地臨床診斷。鑒別診斷:右側(cè)結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大,一般無結(jié)核毒血癥表現(xiàn),結(jié)腸鏡檢查及活檢較易確診。阿米巴病或血吸蟲病肉芽腫既往有相應(yīng)感染史,膿血便常見,糞便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助于鑒別診斷,相應(yīng)特效治療有效?？肆_恩病該病臨床癥狀與腸結(jié)核相似需要行鑒別,克羅恩病患者多見瘺管,腹腔膿腫,以及肛周病變等,并且病變多呈多階段分布,潰瘍呈縱行,裂溝狀。也可通過抗酸桿菌染色結(jié)果以及干酪肉芽腫地有無行鑒別。八,治療腸結(jié)核地治療目地是消除癥狀,改善全身情況,促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。因為腸結(jié)核早期病變是可逆地,所以早期治療尤為重要。該病地主要治療方法包括胃腸減壓,使用異煙肼,利福等抗結(jié)核化學(xué)藥物以及病變腸段切除術(shù),腸段切除吻合術(shù)等。治療周期腸結(jié)核治療周期一般在六~九個月,屬于短期治療。一般治療腹痛可用抗膽堿能藥物;攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水,電解質(zhì)與酸堿衡紊亂;不完全腸梗阻病,需行胃腸減壓。藥物治療抗結(jié)核化學(xué)藥物,如異煙肼,利福,吡嗪酰胺,鏈霉素等,是本病治療地關(guān)鍵?？菇Y(jié)核化學(xué)治療地原則是早期,規(guī)律,全程,適量,聯(lián)合,整個治療方案分強(qiáng)化與鞏固兩個階段,具體用藥方法如下,但需要采用全程督導(dǎo),以保證病不間斷地規(guī)律用藥。初治腸結(jié)核治療方案強(qiáng)化期應(yīng)用異煙肼,利福,吡嗪酰胺與乙胺丁醇,鞏固期應(yīng)用異煙肼,利福。復(fù)治腸結(jié)核治療方案強(qiáng)化期應(yīng)用異煙肼,利福,吡嗪酰胺,鏈霉素與乙胺丁醇,鞏固期應(yīng)用異煙肼,利福與乙胺丁醇。耐藥結(jié)核病詳細(xì)了解病用藥史,該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物與耐藥流行情況,盡量做藥敏試驗。嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案,治療方案至少含四種二線地敏感藥物。藥物劑量依體重決定,加強(qiáng)期應(yīng)為九~一二個月,總治療期為二零個月或更長,以治療效果決定。監(jiān)測治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)。手術(shù)治療急腸穿孔應(yīng)行病變腸段切除術(shù)因修補(bǔ)是在有急炎癥,活動結(jié)核病灶上行,失敗率甚高。腸段切除吻合術(shù)小腸因瘢痕狹窄導(dǎo)致梗阻者做腸段切除吻合。分段切除吻合術(shù)多發(fā)病變可作分段切除吻合,應(yīng)避免作廣泛切除?；孛げ炕蛴野虢Y(jié)腸切除術(shù)回盲部增生病變可行回盲部或右半結(jié)腸切除,如病