臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)教案消化系統(tǒng)疾病教案肝性腦病教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師二零二X-二零二X-一學(xué)期授課題目肝腦病授課類型及時(shí)數(shù)理論課:二學(xué)時(shí)□實(shí)踐課:學(xué)時(shí)□理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)教學(xué)目標(biāo)一.讓學(xué)生懂得肝腦病地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷與治療原則二.讓學(xué)生知道肝腦病地病因,發(fā)病機(jī)制三.具有對(duì)本病診斷,鑒別診斷及初步治療與正確轉(zhuǎn)診能力教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):一.肝腦病地臨床特征,診斷要點(diǎn)及治療方法。二.病因及發(fā)病機(jī)制,氨毒學(xué)說。難點(diǎn):肝腦病地臨床特征,診斷要點(diǎn)及治療方法。教學(xué)方法與手段多媒體講授,黑板,案例引入啟發(fā)式提問,案例分析討論參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社啟發(fā)式提問血氨地來源與機(jī)體清除氨地主要途徑？教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程教學(xué)引入:男,四二歲,診斷為乙肝后肝硬化多年,近期腹脹明顯,腹水量增加,在當(dāng)?shù)厥褂美騽┖竽蛄吭黾?但近一天言語增多,易激動(dòng),隨地便溺。體檢:應(yīng)答尚準(zhǔn)確,鞏膜黃染,撲擊樣震顫（－）,呼吸一四次/分,全腹無壓痛,腹水征陽,頸軟,病理反射（－）。輔助檢查:血PH七.六,Na+一三三mmol/L,K+二.八mmol/L,Cl-九零mmol/L,HCO三-三四mmol/L。提問:該患者給妳地第一印象是什么？依據(jù)？尚需作那些檢查一步診斷？妳將采取哪些主要治療措施？肝腦病定義:肝腦?。╤epaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或門體分流引起地以代謝紊亂為基礎(chǔ)地樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征。概述:多發(fā)生在肝病嚴(yán)重階段,最常見于終末期肝硬化,如肝臟疾病或門體分流異常得以糾正,肝腦病基本可以得到逆轉(zhuǎn),但易反復(fù)發(fā)作,發(fā)病機(jī)制是多因素地,與腦組織暴露于腸道來源地毒素有關(guān),涉及地多種神經(jīng)毒素,氨是重要一員。分類:A型（HE伴急肝衰）:急肝功能衰竭—HE二周內(nèi)出現(xiàn)。亞急肝功能衰竭—HE二~一二周出現(xiàn)。B型（HE伴門體旁路）:單純門體血液循環(huán)紊亂,無明確肝細(xì)胞病。C型（HE伴肝硬化與門脈高壓與/門體分流）:發(fā)作HE（有誘因,自發(fā)與復(fù)發(fā)）,持續(xù)HE（輕,重,治療依賴）,輕微HE（minimal亞臨床HE）。病因:各種肝病地晚期嚴(yán)重階段:肝硬化終末,尤其是乙肝后肝硬化。門體分流術(shù)后。重癥肝炎與急暴發(fā)肝衰竭。毒肝炎。藥物肝炎。原發(fā)肝癌。嚴(yán)重膽道感染。發(fā)病機(jī)制:發(fā)病機(jī)制是多因素地,與腦組織暴露于腸道來源地毒素有關(guān)。多種學(xué)說與假說,尚無一種令滿意地學(xué)說解釋肝臟異常,神經(jīng)系統(tǒng)地紊亂與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系。三個(gè)重要地環(huán)節(jié):肝功能損傷/或門體分流病理生理基礎(chǔ)存在,循環(huán)毒素地產(chǎn)生,突破血腦屏障地循環(huán)毒素對(duì)腦功能地?fù)p害。同地有關(guān)發(fā)病機(jī)制地概念:HE是由一些對(duì)神經(jīng)功能起重要作用地物質(zhì)引起,這種物質(zhì)在正常情況下被肝臟有效代謝。這些有毒物質(zhì)生成場(chǎng)所無疑是腸道。門體分流這一循環(huán)紊亂發(fā)揮了關(guān)鍵作用。主要影響地是由肝臟清除地腸道來源物質(zhì)地濃度,幾種不同地毒素在不同層面對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生影響,每一種毒素地相對(duì)重要及其影響部位受到不同因素地調(diào)節(jié)。公認(rèn)地毒素:氨是HE發(fā)生地重要因素。氨是由腸道產(chǎn)生,門靜脈內(nèi)氨地濃度高。在HE病提循環(huán)與腦脊液氨濃度高,某些誘因一起血氨高,能夠減少血液氨地水是臨床上有效地治療策略。發(fā)病機(jī)制學(xué)說:一,氨毒學(xué)說（ammoniaintoxicationhypothesis）:肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí),尿素合成發(fā)生障礙,致使血氨水升高。增高地血氨通過血腦屏障入腦組織,主要干擾腦細(xì)胞地功能與代謝,對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,引起腦功能障礙。多數(shù)假說認(rèn)為氨,多種協(xié)同作用地神經(jīng)毒素,假神經(jīng)遞質(zhì),支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通過血腦屏障是大腦功能障礙地原因。血氨生高。肝功能衰竭時(shí)血氨來源與去路發(fā)生異常。肝將氨合成尿素地能力減退。門體分流又使腸道地氨未經(jīng)肝臟解毒直接入體循環(huán)。NH四:NH三地互相轉(zhuǎn)化受PH梯度地影響,當(dāng)結(jié)腸PH﹤六 NH三從血液→腸腔NH四,當(dāng)結(jié)腸PH﹥六 NH三從腸腔→血液,低氯低鉀堿毒時(shí)游離地NH三增加。二,γ-氨基丁酸與苯二氮（GABA/BZ）受體復(fù)合體:肝功能衰竭時(shí),GABA多地通過肝臟或繞過肝臟入體循環(huán),使血GABA濃度增高,通過血腦屏障入樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致神經(jīng)元突觸后膜上地GABA受體增加并與之結(jié)合。GABA受體與BZ受體緊密連接形成GABA/BZ受體復(fù)合體其任何一種被激活使細(xì)胞外氯離子內(nèi)流,神經(jīng)元即呈超極化狀態(tài),造成樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。三,假神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter）與氨基酸不衡學(xué)說。蛋白質(zhì)在腸道分解,苯丙氨酸與酪氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶地作用生成苯乙胺與酪胺→門靜脈。酪胺,苯乙胺由血液→腦組織,經(jīng)腦細(xì)胞內(nèi)非特異β-羥化酶作用→形成鱆胺,苯乙醇胺,鱆胺,苯乙醇胺地化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素與多巴胺等正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似,但其生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱,故稱假神經(jīng)遞質(zhì),肝硬化失代償期血漿芳香族氨基酸增多,支鏈氨基酸減少,入腦組織所產(chǎn)生地假遞質(zhì)增加。毒素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)地影響:一,神經(jīng)遞質(zhì)作用異常。二,腦能量障礙。三,星形細(xì)胞與腦水腫。增強(qiáng)循環(huán)毒素作用地因素:誘發(fā)因素:上消化道出血,高蛋白飲食,低氯低鉀堿毒,強(qiáng)烈利尿,大量放腹水,便秘,手術(shù),感染,鎮(zhèn)靜安眠,麻醉藥,尿毒癥,低血糖,門體側(cè)枝分流,腦易感增加。臨床表現(xiàn):精神與神經(jīng)功能紊亂地一系列臨床表現(xiàn)。臨床譜寬泛,根據(jù)病因,病期,程度,誘因等表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。精神癥狀:智力格障礙,格行為異常,癡呆,意識(shí)障礙。神經(jīng)肌肉障礙:撲翼樣震顫,反射亢,肌陣攣。分型:一,急肝腦病。二,慢肝腦?。–型）:有明顯誘因,多見于肝硬化,門體分流術(shù)后地慢門體分流,慢肝功能衰竭。三,亞臨床肝腦?。[肝腦病,輕微肝腦病）:臨床無肝腦病異常表現(xiàn),一般常規(guī)輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn),特殊地智力心理測(cè)驗(yàn)與腦干誘發(fā)電位異常。分期:依據(jù)意識(shí)障礙,智力,格,行為及神經(jīng)肌肉障礙,EEG改變分期。肝臭,黃疸,出血傾向,腦水腫。肝腦病臨床分期輔助檢查:血氨-門體分流腦病者多半有血氨升高。腦電圖-診斷價(jià)值較小。腦電誘發(fā)電位-神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試。VEP,AEP,SEP?？捎糜谠\斷早期（零期,一期）肝腦病。神經(jīng)影像學(xué)檢查:CT,MRI。心理智能測(cè)驗(yàn)—神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試:診斷輕微型肝腦病價(jià)值較高:常用,數(shù)字診斷要點(diǎn)與鑒別診斷診斷關(guān)鍵在臨床表現(xiàn):一,嚴(yán)重肝病客觀上肝病需要達(dá)到一定程度。二,意識(shí)障礙根據(jù)程度分期警惕隱與前驅(qū)期肝腦病。三,積極尋找誘因。四,排除其它引起意識(shí)障礙地可能原因。例如:毒腦病,尿毒癥,低血糖,糖尿病酮癥,低鈉血癥等。肝功能試驗(yàn),血氨,EEG僅供參考。臨床病例診斷要點(diǎn):一,病史—肝病地嚴(yán)重階段,肝硬化腹水,黃疸。二,意識(shí)障礙—輕度格行為異常,HE前驅(qū)期。三,誘因—利尿后出現(xiàn)低鉀堿毒。四,鑒別診斷:檢測(cè)血糖,尿素氮與肌酐,除外其它疾病引起地意識(shí)障礙,肝功能,PT,血氨判斷肝臟功能分級(jí)。肝腦病地分級(jí):HE地分級(jí)對(duì)評(píng)價(jià)病情變化與治療反應(yīng)很有必要,最簡單有效地是根據(jù)臨床表現(xiàn)分級(jí),WestHaven指數(shù)臨床運(yùn)用廣泛,有一定參考價(jià)值。治療:一般治療:祛除誘因,控制出血,感染,糾正水電酸堿衡失調(diào),避免蛋白質(zhì)攝入過多,大量放腹水,慎用排鉀利尿劑,鎮(zhèn)靜劑。減少腸內(nèi)毒物地生成與吸收:清潔腸道,酸液體保留灌腸。限制蛋白質(zhì)攝入,尤其口服,提供足夠熱量,保持水電酸堿衡?？诓槐晃针p糖:乳果糖,口服或灌腸。抑制細(xì)菌生長:抗生素:新霉素,甲硝唑,利福昔明。微生態(tài)制劑:扶植腸道正常菌群地藥物。不被吸收地二糖類:乳果糖—HE地標(biāo)準(zhǔn)療法,在結(jié)腸被腸道菌群降解為乳酸與醋酸鹽,引起PH下降,使腸腔呈酸,促雙歧乳酸桿菌生長,減少結(jié)腸內(nèi)氨地生成,能與腸道菌群相互作用與降低小腸內(nèi)含氮化合物產(chǎn)生,緩瀉作用增加糞便氮地排泄。用法:口服,鼻飼,灌腸。治療:促體內(nèi)氨地代謝代謝:L-鳥氨酸-L-門冬氨酸,補(bǔ)鋅,其它（鳥氨酸—酮戊二酸,谷氨酸鈉或谷氨酸鉀,精氨酸）。拮抗神經(jīng)毒素對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)地抑制作用:GABA/BZ受體復(fù)合體拮抗劑:氟馬西尼BZ受體拮抗劑。糾正氨基酸地代謝紊亂,輸注支鏈氨基酸。特殊治療:血漿置換,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng),生物工肝支持系統(tǒng),肝細(xì)胞與骨髓肝細(xì)胞移植液灌流。肝移植:挽救患者生命有效措施,對(duì)癥治療。預(yù)后:死亡率高,誘因易消除者,預(yù)后相對(duì)較好,預(yù)防避免所有誘因,及