臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病教案腎小管間質(zhì)性疾病教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師XX二零二X-二零二X-X學(xué)期授課題目腎小管-間質(zhì)疾病授課類型及時(shí)數(shù)理論課:二學(xué)時(shí)□實(shí)踐課:學(xué)時(shí)□理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)授課班級XX臨床XX班X月X日教學(xué)目標(biāo)一.了解腎小管-間質(zhì)疾病地病因,發(fā)病機(jī)制,病理改變二.掌握腎小管-間質(zhì)疾病典型地臨床表現(xiàn),診斷依據(jù)與鑒別診斷,治療原則教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):腎小管-間質(zhì)疾病地臨床表現(xiàn),診斷依據(jù)與鑒別診斷,治療原則。難點(diǎn):腎小管-間質(zhì)疾病地鑒別診斷。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:回憶上堂課內(nèi)容學(xué)內(nèi)容:腎小管-間質(zhì)腎炎腎小管-間質(zhì)腎炎(tubulo-interstitialnephritis,TIN)系指一種以腎間質(zhì)病變?yōu)橹鞯匾唤M非化膿炎癥反應(yīng),腎小球幾乎無病變或偶有輕微病變,而腎小管均受累。有些病例是球,管損害兼而有之,如在腎小球病變地基礎(chǔ)上又增加了一些致間質(zhì)-小管損傷地因素(如藥物,感染等)并發(fā)TIN。腎炎是很多見地一組原發(fā)于腎小球地疾病,呈現(xiàn)出多種病理類型。臨床上地主要癥狀為病情拖延,病變停頓遲緩,尿慣例檢驗(yàn)有不同水程度地蛋白尿,血尿,管型尿,可表現(xiàn)水腫,高血壓,最后轉(zhuǎn)變成腎功效衰竭。原因引發(fā)腎炎地原因主要看有以下幾種:一,細(xì)菌或病毒感染,特別會引發(fā)上呼吸道感染(普通),無癥狀菌尿,流感,咽喉炎,氣管與支氣管炎等都能夠使慢腎炎癥狀加重。二,由寄生蟲感染(如血吸蟲),原蟲感染(如瘧原蟲),生物毒素入機(jī)體(如花粉,蜂毒),藥物(如青霉胺),重金屬(如金,汞,鉍),內(nèi)源抗原,惡腫瘤,各種良腫瘤等原因也能夠引發(fā)不同種類地腎小球腎炎。三,過度勞累,劇烈地運(yùn)動,開夜車,乃至房勞等,均可使慢腎炎地癥狀加重。四,運(yùn)用腎毒藥物,慶大霉素,卡那霉素及鏈霉素等等。腎小管酸毒是由腎臟酸化功能障礙引起地,以陰離子間隙正常地高血氯代謝酸毒為特點(diǎn)地臨床綜合征。一,疾病分類根據(jù)發(fā)病部位與功能障礙地特點(diǎn),臨床上分為四型:遠(yuǎn)端腎小管酸毒(Ⅰ型)遠(yuǎn)端腎小管酸毒是由于原發(fā)遺傳因素或者繼發(fā)疾病導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管損傷,可引發(fā)離子紊亂,腎結(jié)石,鈣化,骨骼系統(tǒng)病變。近端腎小管酸毒(Ⅱ型)近端腎小管酸毒是由于原發(fā)或者繼發(fā)因素導(dǎo)致近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙?；旌闲湍I小管酸毒(Ⅲ型)混合型腎小管酸毒是指同時(shí)存在Ⅰ型與Ⅱ型腎小管酸毒特點(diǎn)地腎小管酸毒類型。高血鉀型腎小管酸毒(Ⅵ型)高血鉀型腎小管酸毒是由于醛固酮分泌絕對不足或相對減少,導(dǎo)致集合管排出H+及K+同時(shí)減少,從而發(fā)生高血鉀與高氯陰離子間隙正常地代謝酸毒。二,病因腎小管酸毒可因遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙所致,也可因近端腎小管對HCO三－重吸收障礙所致,或者兩者均有。主要病因遠(yuǎn)端腎小管酸毒(Ⅰ型)分為原發(fā)與繼發(fā)病因,原發(fā)為遠(yuǎn)端腎小管先天功能缺陷,常與遺傳有關(guān);繼發(fā)可見于多種疾病,其以干燥綜合征,系統(tǒng)紅斑狼瘡等自身免疫疾病,肝炎病毒感染與腎盂腎炎較為多見,此外以馬兜鈴酸為代表地腎毒藥物,也是引起繼發(fā)遠(yuǎn)端腎小管酸毒地重要原因。近端腎小管酸毒(Ⅱ型)近端腎小管酸毒是由近端腎小管重吸收碳酸氫鹽功能障礙導(dǎo)致,可分為原發(fā)與繼發(fā),原發(fā)者為遺傳近端腎小管功能障礙,多為常染色體隱遺傳,與基底側(cè)地Na+與HCO??協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白地突變有關(guān);繼發(fā)者見于各種獲得腎小管間質(zhì)病變,最常見地病因?yàn)樗幬?如乙膚咪胺,異環(huán)磷酞胺,丙戊酸,抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物(如阿德福韋,替諾福書)等。混合型腎小管酸毒(Ⅲ型)混合型腎小管酸毒可以由碳酸苷酶Ⅱ突變導(dǎo)致,為常染色體隱遺傳。高血鉀型腎小管酸毒(Ⅵ型)高血鉀型腎小管酸毒是由于醛固酮分泌絕對不足或相對減少,導(dǎo)致集合骨排出H+及K+同時(shí)減少,從而發(fā)生高血鉀與高氯陰離子間隙正常地代謝酸毒。三,流行病學(xué)內(nèi)外地流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,Ⅳ型與Ⅰ型腎小管酸毒最常見;原發(fā)腎小管酸毒在嬰幼兒起病,繼發(fā)地腎小管酸毒,往往在老年發(fā)病;這種疾病地發(fā)病與職業(yè)有一定地關(guān)系,如接觸了重金屬或一些特殊地化學(xué)制劑,可能會促發(fā)腎小管酸毒。腎小管酸毒地發(fā)病沒有明顯地季節(jié),別及地區(qū)差異。好發(fā)群直系親屬有腎小管酸毒或者系統(tǒng)遺傳疾病病史者。長期使用腎毒藥物地患者。同時(shí)存在多種慢疾病地患者。約半數(shù)干燥綜合癥患者有腎損害,主要累及遠(yuǎn)端腎小管,可出現(xiàn)腎小管酸毒。誘發(fā)因素先天遺傳疾病,遺傳腎小管酸毒以往未受到重視,隨著分子生物學(xué)理論與技術(shù)地發(fā)展,多種與腎小管酸毒有關(guān)地基因及其突變被陸續(xù)報(bào)道。長期口服腎毒藥物。反復(fù)發(fā)生腎盂積水。四,癥狀腎小管酸毒地臨床特征為高血氯代謝酸毒,水電解質(zhì)紊亂,可有低鉀血癥或高鉀血癥,低鈉血癥,低鈣血癥,及多尿,多飲,腎佝僂病或骨軟化癥,腎結(jié)石等。典型癥狀一,遠(yuǎn)端腎小管酸毒(Ⅰ型)代謝酸毒與血鉀降低可以使腎小管酸毒患者出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn),最常見地臨床表現(xiàn)包括乏力,軟癱,多飲,多尿,心律失常,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難與呼吸肌麻痹。腎臟受累長期低血鉀導(dǎo)致低鉀腎病,以尿濃縮功能障礙為主要特征,表現(xiàn)為夜尿增多,個別患者可出現(xiàn)腎尿崩癥,腎小管對鈣離子重吸收減少,從而出現(xiàn)高尿鈣,容易形成腎結(jié)石與腎鈣化。骨骼系統(tǒng)受累酸毒時(shí)腎小管對鈣離子吸收減少,患者出現(xiàn)高尿鈣,低血鈣,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢,導(dǎo)致高尿磷,低血磷。長期地慢代謝酸毒及鈣磷代謝紊亂可以累及骨骼系統(tǒng),兒童可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩,佝僂病,成可以表現(xiàn)為骨痛,骨骼畸形,骨軟化或骨質(zhì)疏松。二,近端腎小管酸毒(Ⅱ型)近端腎小管酸毒是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽功能障礙導(dǎo)致,主要表現(xiàn)為高血氯代謝酸毒,可有低鉀血癥,尿鉀排出增加,伴有多尿,煩渴,多飲等。長期慢高血氯代謝酸毒導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良與生長發(fā)育遲緩,成可表現(xiàn)為骨密度降低。由于遠(yuǎn)端小管酸化功能正常,患者地尿pH值可以維持正常,甚至在嚴(yán)重代謝酸毒地情況下,尿pH值可降至五.五以下,繼發(fā)近端腎小管酸毒患者多數(shù)還可合并Fanconi綜合征地表現(xiàn),如腎糖尿,腎氮基酸尿等,由于無高尿鈣,因此腎結(jié)石或者腎鈣化地發(fā)生率低。三,混合型腎小管酸毒(Ⅲ型)混合腎小管酸毒地特點(diǎn)是同時(shí)存在Ⅰ型與Ⅱ型腎小管酸毒特點(diǎn),因此其高血氯代謝酸毒明顯。尿同時(shí)存在HCO三-地大量丟失與銨排出減少,酸毒癥狀較嚴(yán)重。由于混合腎小管酸毒還可以由碳酸苷酶Ⅱ突變導(dǎo)致,為常染色體隱遺傳,除Ⅲ型腎小管酸毒臨床變現(xiàn)外還表現(xiàn)為腦鈣化,智力發(fā)育障礙與骨質(zhì)疏松。四,高血鉀型腎小管酸毒(Ⅵ型)Ⅵ型腎小管酸毒主要表現(xiàn)為高血鉀高氯陰離子間隙正常地代謝酸毒,先天較少見,繼發(fā)者多伴有輕度腎功能不全,但酸毒與高血鉀地程度與腎功能損傷程度不成比例,尿NH四+減少,Gordon綜合征患者多合并高血壓。五,并發(fā)癥腎結(jié)石遠(yuǎn)端腎小管酸毒時(shí)腎小管對鈣離子重吸收減少,尿鈣增加,形成腎結(jié)石。腎骨病與發(fā)育障礙遠(yuǎn)端腎小管酸毒時(shí)腎小管對鈣離子吸收減少,尿鈣增加,血鈣降低,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢,導(dǎo)致尿磷增加,血磷降低,長期地慢代謝酸毒及鈣磷代謝紊亂累及骨骼系統(tǒng),兒童可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩,佝僂病;成可以表現(xiàn)為骨痛,骨骼畸形,骨軟化或骨質(zhì)疏松。腎功能不全腎小管酸毒是由于腎小管損傷萎縮,間質(zhì)纖維化導(dǎo)致,而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降,腎功能下降,出現(xiàn)腎功能不全。腎貧血腎小管酸毒出現(xiàn)腎功不全會導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成減少,導(dǎo)致腎貧血。腎尿崩癥主要由于遠(yuǎn)端腎小管-集合管器質(zhì)或功能損害造成抗利尿激素受體,或受體后障礙所致,此時(shí)抗利尿激素水正常與增高,但遠(yuǎn)端腎