2023成人肝移植圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

2023成人肝移植圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展代謝紊亂進(jìn)而引起的營(yíng)養(yǎng)不良成為終末期肝病患持是肝移植全過程中的重要內(nèi)容，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)持、監(jiān)測(cè)和飲食營(yíng)養(yǎng)健康教育等的重要性，以期狀況提供參考和建議，為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的肝移植圍肝臟作為人體最重要的物質(zhì)代謝中心和樞紐，在糖嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<18.5kg/m2)和嚴(yán)重肥胖(BMI>40kg/m2)都與移植后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率升高有關(guān)[1]。肝移植后營(yíng)養(yǎng)不良與早期并后[3]。末期肝病中很常見[4-7]。肝硬化患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為50%~90%[8]。肝移植后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不容小覷，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)100%[9]。有研究結(jié)果顯示：12例肝移植患者6個(gè)月后>50%被診斷為移植后營(yíng)養(yǎng)不良，該類患者的再入院率是營(yíng)養(yǎng)良好患者的2.5倍[10]。營(yíng)養(yǎng)不良(足)的原因包括由于終末期肝病惡心或嘔吐引起的飲食攝入不營(yíng)養(yǎng)篩查包括營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[11]。(一)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具風(fēng)險(xiǎn)篩查的理想工具[12-13]。見圖1。Zhang等[14]對(duì)78例終末期皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具在臨床應(yīng)用中均可很好地篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，的調(diào)查問卷。見表1。1項(xiàng)歷時(shí)41個(gè)月的前瞻性研究結(jié)果顯示：肝病營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具對(duì)57例肝硬化失代償期門診患者的病死率和失代償?shù)炔l(fā)癥具有良好的預(yù)測(cè)能力[15]。但肝病營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具仍需要通過更大(二)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，并推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)效工具[12]。近年來，該工具在肝病患者中得到了較為廣泛應(yīng)用，是肝移植圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)篩查推薦的工具之一[16]。(三)重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分良重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不含)等6個(gè)變量[17]。該評(píng)分適用于病情危重、意識(shí)不清的臥床患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我國(guó)《篩查[18]。重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥5分被認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)(一)人體測(cè)量學(xué)參數(shù)分的影響較大，對(duì)水腫或腹腔積液患者不能真實(shí)反映其營(yíng)養(yǎng)狀況。僅憑BMI評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良并不全面。肱三頭肌皮褶厚度：測(cè)量值<正常值的90%為體脂減少，上臂測(cè)量值受患者年齡和性別的影響。上臂圍和上臂肌圍：是有效且簡(jiǎn)單的對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)工具，特別是對(duì)于臥床、無法進(jìn)行身高、體質(zhì)量測(cè)量的患者，測(cè)量值<標(biāo)準(zhǔn)值的90%可考慮存在營(yíng)養(yǎng)不良。(二)肌肉質(zhì)量和力量評(píng)估時(shí)間，以及術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間[20]。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)在臨床上主要用于性<5.4kg/m2被認(rèn)為肌肉質(zhì)量減少[21]。CT檢查評(píng)估肌肉含量是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但價(jià)格昂貴且有輻射性。通常選取第3或第4腰椎水平的CT檢查圖像，測(cè)量骨骼肌區(qū)域，取其平均值除以身高的平方，男性<50cm2/m2,女性<39cm2/m2考慮為肌少癥，并已被證明可預(yù)測(cè)移植前后的病死率[22-24]。斷標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)《亞洲肌少癥診斷與治療共識(shí)(2019版)》中握力的診斷界值：男性<28.0kg,女性<18.0kg考慮存在肌少癥[21]。184例肝硬化失代償期患者采用骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和握力作為營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)，期生存情況[25].(三)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)約為21d,更多反映的是患者炎癥狀態(tài)。手術(shù)或創(chuàng)傷后患者常伴有Alb循環(huán)內(nèi)向循環(huán)外(細(xì)胞外液)轉(zhuǎn)移,并不能反映患者是否有營(yíng)養(yǎng)不良[26]。(四)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)局具有很好的預(yù)測(cè)性，是肝移植圍手術(shù)期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[27-倫敦皇家自由醫(yī)院整體評(píng)價(jià)量表在英國(guó)被公認(rèn)為肝病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究結(jié)果顯示：在232例擬行肝移植肝硬化患者隊(duì)列中，肝移植2018年提出的全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議標(biāo)準(zhǔn)有助于識(shí)別慢性肝病患者的肌少癥和預(yù)測(cè)病死率[30]。全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議標(biāo)準(zhǔn)是等待肝移植營(yíng)養(yǎng)患者生存影響的標(biāo)準(zhǔn)[31]。對(duì)患者進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)健康教育可幫助患者加速恢復(fù)(可借助軟件工具),飲食禁忌(蛋白、鈉限制的飲食),改變飲食習(xí)慣等。都使用適量(如50mL)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，確保增加營(yíng)養(yǎng)攝入同時(shí)減少對(duì)飽腹感的影響。肝移植后指導(dǎo)患者攝入足量低脂高蛋白食物，促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)，同時(shí)避免食用影響免疫抑制劑藥物代謝的食物如葡萄柚、石榴等[32]。(一)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者肝移植后發(fā)病率和病死率均很高。1項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示：肝移植前79.5%的患者能量攝入量低于推薦能量，77%的患者蛋白質(zhì)攝入量低于推薦量[33]。筆者認(rèn)為：對(duì)于大多數(shù)等待1.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)需求：肝硬化患者的整體能量消耗測(cè)量值約為基礎(chǔ)代謝率的130%,應(yīng)采用間接測(cè)熱法測(cè)量靜息能量消耗值，實(shí)踐中能量需求約為基礎(chǔ)代謝率的1.3倍[34-35]。《歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南(126~147kJ·kg-1·d-1),蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2~1.5g·kg-1·d-1,肥胖述結(jié)果顯示：通過夜間加餐縮短患者無營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)成代謝障礙和肌少癥。由于患者蛋白質(zhì)分解代謝增患者的蛋白質(zhì)攝入，富含支鏈氨基酸配方可用于需患者[12]。口服支鏈氨基酸可減少術(shù)后感染的發(fā)生率。Ravaioli等[32]分析100例肝移植患者，移植前兩周有65例患者接受富含支鏈氨基酸的服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)于無法保證足夠口收營(yíng)養(yǎng)并保持胃黏膜和腸道屏障完整性。腸外營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成本更低，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短。(二)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。1項(xiàng)縱向研究結(jié)果顯總血清蛋白等均顯著降低，肝移植后1個(gè)月54%的患者體質(zhì)量減輕幅度>10%[33]。因此，肝移植術(shù)后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估并給予合理后靜息能量消耗無顯著變化，也有研究結(jié)果顯示至預(yù)測(cè)值的130%以上[37-39]。最近1項(xiàng)研究結(jié)果顯示：絕大多數(shù)患者在肝移植1年后恢復(fù)正常代謝[40]。肝移植后營(yíng)養(yǎng)代謝機(jī)制尚不完全清持能夠積極改善患者預(yù)后。術(shù)后開放飲食的時(shí)間不等，有研究結(jié)果顯示：肝移植后12h內(nèi)恢復(fù)飲食可減少術(shù)后感染和導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率[3,41]。時(shí)間，應(yīng)首選腸外營(yíng)養(yǎng)而非不喂食[12]。3.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求：肝移植后數(shù)周內(nèi)能量和蛋白質(zhì)需求仍會(huì)增加。1項(xiàng)回顧營(yíng)養(yǎng)方案有助于在肝移植后第1周滿足能量和蛋白質(zhì)需求，而不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[42]。建議采用間接測(cè)熱法測(cè)量靜息能量消耗值，在間接測(cè)熱法不可用情況下，可采用30~35kcal:kg-1·d-1的估計(jì)能量[12]。過量的能量攝入可能導(dǎo)致高血糖，增加患者膿毒癥發(fā)病率[43]。肝移植后[3,43]。危重癥患者通常由于營(yíng)養(yǎng)支持不夠出現(xiàn)低能量和低蛋白質(zhì)攝入，康復(fù)[44]。1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：補(bǔ)充高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可減少肝移植后再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率[45]。綜上，筆者認(rèn)為：術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)癥、感染和病死率[46]。高維生素D食物[43]。(三)移植后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)后應(yīng)建立以患者為中心，制訂居家營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策況，以便指導(dǎo)術(shù)后合理的飲食過渡[47]。肝移植后第1年，大部分患者平均體質(zhì)量增加2~9kg[48]。1篇納入207例行肝移植患者的回顧性分析結(jié)果顯示：術(shù)后有41.7%的患者檢測(cè)到肌少型肥胖[49]。肌少型肥胖與并發(fā)癥發(fā)生率