ACCAHA2021成人心力衰竭診斷與治療

ACCAHA2021成人心力衰竭診斷與治療

美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會實踐指南工作組報告

國際心肺移植協(xié)會聯(lián)合制訂

序言（更新內容）

制訂診療實踐指南的目的是，通過對特定疾病或者臨床狀況的診斷、治療或者預防方面一系列常用措施的描

述來協(xié)助醫(yī)務人員作出臨床決策。這些指南盡可能滿足絕大多數(shù)臨床情況下大部分患者的需要。指南建議反

映了專家組對現(xiàn)有科學證據進行詳盡分析后的一致觀點，旨在改善患者的治療狀況。若醫(yī)療監(jiān)管者/費用支

付者將指南作為決策根據，則其最終目標將是醫(yī)療質量及患者的最佳利益。某位患者的治療狀況務必由醫(yī)務

人員與患者本人根據所有的臨床狀況共同進行最終評判。

本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診療指南更新的再次發(fā)表，并對其進行了修訂，加入了2008年期間

更新的診療建議與重點內容同時也納入了臨床試驗或者其他ACCF/AHA指南或者共識中出現(xiàn)的最新信息。此

外，指南寫作委員會認為，新加入的“住院患者”章節(jié)關于闡述急性失代償性心衰與慢性心衰完全不一致這

一日益被認識的問題是很有必要的。目前，心衰是65歲以上患者最常見的住院原因；更新指南回顧了該人

群的要緊治療原則。網上版本對更新章節(jié)進行了標識以方便查閱。

ElliottM.Antman,MD,FACC,FAHA2003-2005ACCF/AHA實踐指南工作組主席

SidneyC.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006-2008ACCF/AHA實踐指南工作組主席

1.引言（更新內容）

1.1證據回顧（更新內容）為了進行2009心衰指南更新，指南寫作委員會與上屆工作組一起回顧了ACCF、

AHA與歐洲心臟病學會2005、2006與2007年年會中公布的最新臨床試驗及

2005年-2007年11月間發(fā)表的部分研究資料，以期發(fā)現(xiàn)那些可能影響指南建議的試驗與關鍵數(shù)據。根據此

前提及的標準/考慮因素，專家們認為，最近的試驗數(shù)據及其他臨床信息足以推動對ACCF/AHA2005成人慢性

心衰診療指南的更新。此外，指南寫作委員會認為，更新指南中應納入有關心衰住院患者治療的新章節(jié)。事

實上，更新指南時回顧的大量新近心衰試驗均是在住院患者中進行的，針對該人群的許多新的治療方法正處

于開發(fā)中。同時，政府及其他第三方醫(yī)療費用支付者對預防心衰患者住院與再住院的關注正日益增加。業(yè)己

制訂了心衰患者出院過程中的質量指標，醫(yī)院有關心衰再住院的資料也已公布。因此，委員會認為更新指南

中應增加關于心衰住院治療的新章節(jié)。

1.4心衰的分期（更新內容）

心衰指南寫作委員會此前制訂了一種新的心衰分類方法，該方法同時強調了心衰的發(fā)生與進展。委員會確定

了心衰綜合征進展過程中的四個階段（4期）。前2期（A期與B期）顯然尚未發(fā)生心衰，但這有助于醫(yī)務

人員早期識別心衰危險人群。A期與B期患者的最佳定義是：存在明顯可誘導心衰發(fā)生的危險因素的患者。

比如，尚無明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或者心腔變形的冠心病、高血壓或者糖尿病患者為A期；

而臨床無癥狀、但確實存在左室肥厚與/或者左心室功能受損的患者則屬B期。C期是現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀

伴結構性心臟病的患者，D期指可能需要同意先進專業(yè)治療的頑固性心衰患者。

該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）紐約心臟病學會

（NYHA）心功能分級，后者要緊評估了C期或者D期心衰患者癥狀的嚴重性。NYHA心功能分級反映了醫(yī)務人

員的主觀推斷，能夠在短期內頻繁變化。而且，各級心衰的治療措施并無顯著差別。因此，委員會認為，有

必要制訂一種能夠可靠而客觀地識別心衰患者、同時各期心衰有其適宜的治療措施的分期系統(tǒng)。根據這一新

的分期方法，患者或者者是病情并未進展，或者者是由某一期進入下一期，除非治療使心衰進程減緩或者中

止；自發(fā)性的病程逆轉少見。比如，盡管一位臨床已有心衰癥狀的患者（C期），其NYHA心功能分級能夠隨

時間出現(xiàn)較大的變化（治療后或者病情進展后），但患者不能回至B期（未發(fā)生心衰）；同時，即使患者處

于NYHAI級，C期的推薦治療仍然適用。

具有心衰發(fā)生風險心衰

A期C期D期

心衰高危人群，但無有結構性心臟病，但有結構性心臟病，曾存在需要特殊干預

結構性心臟病或者無心衰癥狀或者體有或者現(xiàn)有心衰癥治療的頑固性心衰。

心衰癥狀。征。狀。

比如，患者存在

-高血壓

-動脈粥樣硬化疾

病比如，患者存在

-糖尿病-MI病史

結構性發(fā)生心

-肥胖\-LV重構，包含LVH

心臟病衰癥狀

-代謝綜合征與EF降低

或者-無癥狀性囑膜病

患者/

-使用心臟毒性藥

物

-有FllxCM

治療

目標目標

-操縱高血壓-同A期

-鼓勵戒煙藥物

-治療血脂特殊-在合適的患者（見正

-鼓勵規(guī)律運動文）中使用KEI或者

-戒酒，避免使用ARB

非法藥品-在合適的患者（見正

-操縱代謝綜合征文）中使用b-受體阻滯

藥物劑

-在合適的血管疾

病或者糖尿病患部分患者的器械治療

者-植入式除顫器

（見正文）

中他用Ari'i或者

圖1心衰進展分期/各期推薦治療。ACEL血管緊張素轉換酶抑制劑：ARB:血管緊張素H受體拮抗劑;

EF：射血分數(shù)；FHxCM：心肌病家族史；HF:心衰；LV：左心室；LVH：左室肥厚；MI:心肌梗死。

2.心衰作為一種臨床綜合征的特點

2.3心衰是一種進展性疾病左室功能不全始于心肌損傷或者心室壁應力，這通常是一個進行性的過程，即使

在未發(fā)現(xiàn)新的心臟損害時亦是如此。此進程的要緊表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤钆c結構的改變（比如心腔擴張與/

或者心室肥厚），心臟變?yōu)榍蛐我灰贿@被稱之心臟重構。心腔大小與結構的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁

的血流淌力學應力，并抑制其機械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。這些效應維持并加劇了心臟的重構

進程。心臟重構通常發(fā)生于心衰癥狀出現(xiàn)前（有的時候是數(shù)月，甚至數(shù)年），在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進展，盡管

同意治療仍可導致癥狀惡化。冠狀動脈疾病、糖尿病與高血壓的病情進展或者房顫發(fā)作也可引起心衰惡化。

心臟的結構性特殊可導致下列結局：1）患者死于出現(xiàn)心衰癥狀前（A期或者B期），2）患者的心衰癥狀經

治療得到操縱，或者者3）患者死于心衰進展。心衰的任何階段均可發(fā)生猝死。

盡管多種因素可加速左心室的重構進程，但目前有大量證據說明，內源性神經激素系統(tǒng)的激活在心臟重構及

心衰進展中發(fā)揮了重要作用。心衰患者血循環(huán)與組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素H、醛固酮、內皮素、

血管加壓素與細胞因子的水平均升高，這些物質

（單獨或者協(xié)同）對心臟結構與功能產生不利影響。這些神經激素因子不僅通過鈉潴留與外周血管收縮使心

室的血流淌力學應力增高，而且直接對心臟細胞產生毒性作用，促進心肌的纖維化，這進一步改變了衰竭心

臟的結構、降低了心功能。神經激素激活也直接對心肌細胞與間質產生有害效應，改變這些細胞的功能與表

型。

如引言所述，心衰大致可分為四期。該分期系統(tǒng)說明，與冠心病一樣，心衰也具有明確的危險因素及心臟結

構方面的先決條件；心衰的進展分為無癥狀期與有癥狀期；針對心衰各期的特異性治療能夠降低心衰的發(fā)病

率與死亡率（圖1）?

3.有心衰表現(xiàn)患者的最初與系列臨床評估（更新內容）

有心衰表現(xiàn)患者的最初臨床評估建議

I類

1.對有心衰表現(xiàn)的患者應進行詳盡的病史詢問及全面的體格檢查，以明確可能導致或者加速心衰進展的心源

性與非心源性疾病或者行為。（證據水平：O

2.應獲得有關有心衰表現(xiàn)患者目前與過去的酒精、非法藥品、標準或者“替代”性治療及化療藥物使用情況

的全面資料。（證據水平：O

3.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初評估應包含患者在日常生活中進行常規(guī)活動與鐘愛運動的能力評估。（證據水

平：C）

4.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初體檢項目應包含患者的容量狀況評估、體位性血壓變化、體重與身高的測量及

體重指數(shù)的計算。（證據水平：C）

5.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初實驗室檢測項目應包含全血細胞計數(shù)、尿液分析、血清電解質（包含鈣與鎂）、

血尿素氮、血清肌酊、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、血脂譜、肝功能及促甲狀腺激素。（證據水平：C）

6.對所有有心衰表現(xiàn)的患者應進行12導心電圖與胸片（后前位+側位）檢查。（證據水平：C）

7.對有心衰表現(xiàn)的患者應進行二維多普勒超聲心動圖檢查以評估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度與瓣膜功

能?？赏ㄟ^放射性核素心室造影檢查評估LVEF與心室容積。（證據水平：C）

8.對有心衰表現(xiàn)且存在心絞痛或者心肌顯著缺血的患者應進行冠脈造影，除非患者不適合同意任何血運重建

治療。（證據水平：B）

Ila類

1.關于此前未曾同意冠脈解剖狀況檢查，與無冠脈血運重建治療禁忌證的有心衰表現(xiàn)且存在胸痛（心源性或

者非心源性）的患者，宜行冠脈造影。（證據水平：C）

2.關于已知有冠心病或者疑似冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行冠脈造影，除非患者不適合同意任

何血運重建治療。（證據水平：C）

3.關于有冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行無創(chuàng)性影像學檢查以明確心肌缺血與心肌活力的狀況，

除非患者不適合同意任何血運重建治療。（證據水平：B）

4.宜行測定/不測定氣體交換與/或者血氧飽與度的極量運動試驗，這有助于在心衰病因不明確時判定心衰是

否為運動受限的原因。（證據水平：C）

5.進行測定氣體交換的極量運動試驗可識別那些需要同意心臟移植或者其他先進治療的有心衰表現(xiàn)的高危

患者。（證據水平：B）

6.對部分有心衰表現(xiàn)的患者宜行血色病、睡眠呼吸障礙或者人類免疫缺陷病毒的篩查。（證據水平：C）

7.若臨床懷疑風濕性疾病、淀粉樣變性或者嗜絡細胞瘤，宜行相應的診斷性檢查。（證據水平：C）

8.若疑似為某種可能影響治療的特異性病因，可行心內膜活檢。（證據水平：C）

9.關于心衰臨床診斷尚不確定的急診患者，可測定利鈉肽（BNP與NT-proBNP）水平。檢測利鈉肽（BNP與

NT-proBNP）有助于危險分層。（證據水平：A）

Hb類

1.關于存在左室功能不全的心衰患者，可考慮行無創(chuàng)性影像學檢查以明確有無冠心病。（證據水平：C）

2.關于有心梗病史，且正準備行電生理檢查以記錄可誘導性室速的有心衰表現(xiàn)患者，可考慮進行動態(tài)心電圖

檢查。（證據水平：C）

in類

1.對心衰患者不應常規(guī)進行心內膜活檢。（證據水平：o

2.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)進行信號平均心電圖檢查。（證據水平：C）

3.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)測定神經激素（如去甲腎上腺素或者內皮素）的循環(huán)水平。（證據水平:

C）

有心衰表現(xiàn)患者的系列臨床評估建議

I類

1.每次訪視時應評估心衰患者在日常生活中進行常規(guī)活動與鐘愛運動的能力。（證據水平：O

2.每次訪視時應檢查心衰患者的容量狀況與體重。（證據水平：C）

3.每次隨訪時應獲取有關心衰患者當前酒精、煙、非法藥品、”替代性治療”與化療藥物的使用與膳食與鈉

攝入情況的全面信息。（證據水平：C）

Ha類

1.關于臨床狀況發(fā)生變化、經歷了臨床事件或者已恢復或者者同意了可能顯著影響心功能的治療的心衰患

者，可重復檢查EF及心臟重構的嚴重程度。（證據水平：C）

Hb類

1.連續(xù)測定BNP以指導心衰治療的價值尚未明確。（證據水平：C）3.1患者的最初評估

3.1.1患者的識別（更新內容）

通常而言，左室功能不全或者心衰患者因下列三種原因之一就診：

1.運動耐量降低的癥狀大部分心衰患者就診的主訴為呼吸困難與/或者乏力導致的運動耐量下降。這些靜息

時或者運動中均可發(fā)生的癥狀，有可能被患者與/或者醫(yī)務人員誤認為是由年齡增長、其他生理性特殊（如

心血管功能失調）或者其他疾病（如肺部疾病）引起的。因此，關于呼吸困難或者乏力導致的運動能力受限

的患者，醫(yī)務人員務必明確其要緊原因是心衰還是其他疾病。由于一位患者可同時存在多種疾病，因此很難

明確運動不耐受的確切原因。有的時候僅能通過分級運動試驗期間的氣體交換或者血氧飽與度測定或者者有

創(chuàng)性血流淌力學檢測才能準確區(qū)分（見ACC/AHA2002運動試驗更新指南）。

2.液體潴留的癥狀患者就診的主訴可能是（或者僅有）下肢或者腹部水腫。這些患者運動耐量的下降可逐步

出現(xiàn)，因而未被注意，除非對患者認真詢問病史并著重日常生活中活動能力的變化。

3.無癥狀或者存在其他心源性或者非心源性疾病的癥狀在評估心衰以外的特殊狀況（如心音特殊、心電圖或

者胸片特殊、高血壓或者低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞或者體循環(huán)栓塞事件）期間，

發(fā)現(xiàn)心臟擴大或者心功能不全的證據。

明確心衰所致的心功能受損程度有多種方法。最常用的是NYHA心功能分級，但此分級系統(tǒng)在很大程度上受

到觀察者間變異的影響，且對運動能力的重要變化不敏感。正規(guī)的運動耐量試驗能夠克服這些局限。6分鐘

步行距離測試具有預后意義，并有助于評估病重患者的心功能損傷程度；但步行距離的系列變化與臨床狀況

的改變并不一致。測定峰值攝氧量的極量運動試驗可識別合適的心臟移植候選者、確定殘疾狀況及協(xié)助制訂

運動處方，但該檢查在心衰患者通常治療中的作用尚不明確。

4.治療

4.1心衰高危患者（A期）

4.1.1危險因素的操縱

4.1.1.1高血壓的治療

4.1.1.2糖尿病的治療

4.1.1.3代謝綜合征的治療

4.1.1.4動脈粥樣硬化性疾病的治療

4.1.1.5治療可能引起心臟損傷的疾病

4.1.2早期發(fā)現(xiàn)心臟的結構性特殊

4.2存在心臟結構特殊或者心肌重構而未出現(xiàn)心衰的患者（B期）4.2.1預防心血管事件

4.2.2早期發(fā)現(xiàn)心衰

4.3現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者（C期）

4.3.1左室射血分數(shù)降低的患者（更新內容）本章節(jié)的內容更新要緊包含下列三個方面:關于電子裝置治療［如

心臟再同步化治療（CRT）與ICDs］的建議、在美國黑人中使用固定劑量的肺屈嗪+硝酸異山梨酯合劑與心衰

患者的房顫治療。2005年指南中關于ICD植入的患者選擇存在許多可能混淆的建議。寫作組盡量簡化了這些

建議，并使其與該領域的最新指南保持一致。更新的研究結果改變了有關使用朧屈嗪/硝酸異山梨酯與房顫

治療的建議（表3）。

建議

I類

1.A期與B期患者的I類推薦措施也適用于C期患者。（證據水平：A、B或者C一一具體視情況而定）

表3各期心衰*的有效治療藥物

藥物A期B期C期

ACE抑制劑

貝那普利11——

卡托普利H,DNMI后HF

依那普利H,DN1IFIIF

福辛普利H—HF

賴諾普利H,DNMI后IIF

莫昔普利H——

培噪普利H,CV風險——

哇那普利H—HF

雷米普利H,CV風險MI后MI后

群多普利HMI后MI后

血管緊張素受體阻滯劑

坎地沙坦HH—HF

依普沙坦H,DN——

厄貝沙坦H,DN——

坦HHCV風險—

奧美沙坦H,DN——

替米沙坦HH——

醛固酯拮抗劑

依普利酮HMI后MI后

螺內酯H—HF

b-受體阻滯劑

醋丁洛爾H——

阿替洛爾HMI后—

倍他洛爾H——

比索洛爾H—HF

卡替洛爾11——

卡維地洛HMI后HF,MI后

拉貝洛爾H——

琥珀酸美托洛爾H—HF

酒石酸美托洛爾HMI后—

納多洛爾H——

噴布洛爾H—

時噪洛爾H——

普蔡洛爾HMI后

嘎嗎洛爾IIMI后—

地高辛——HF

無癥狀性心血管（CV）風險指未來的心血管事件減少；DN,糖尿病腎病；II,高血壓；HF,心衰；LVSD,無癥狀性左室收縮功能不全；

MI后，心梗后的心衰或者其他心臟事件減少。

*見圖1中的心衰分期闡釋

2.關于LVEF降低、有液體潴留表現(xiàn)的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者，應使用利尿劑與限鹽（見表4）。（證

據水平：O

3.建議對所有現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑，除非存在禁忌證（見

表3）。（證據水平：A）

4.建議對所有病情穩(wěn)固、LVEF降低的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者使用下列一種可降低死亡率的b-受體阻

滯劑（即比索洛爾、卡維地洛或者琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌證。（證據水平：A）

5.血管緊張素II受體阻滯劑（見表3）建議用于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者

（血管性水腫患者的有關信息見正文）。（證據水平：A）

6.應盡量避免使用或者停用那些會對LVEF降低的心衰患者的臨床狀況造成不良影響的藥物（如非留體類消

炎藥、大多數(shù)抗心律失常藥物與大多數(shù)鈣通道阻滯劑；見正文）。（證據水平：B）

7.關于LVEF降低的非臥床心衰患者，運動是一種有益的輔助療法，可改善患者的臨床狀況。（證據水平：B）

8.關于有心臟驟停、室顫或者血流淌力學不穩(wěn)固性室速病史的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，

建議植入ICD作為二級預防以延長生存期。（證據水平：A）

9.關于LVEFW35%、長期同意最佳藥物治療情況下NYHAII或者III級、預期能以良好的心功能狀態(tài)存活1

年以上的非缺血性擴張型心肌病或者心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議植入ICD作為心源性猝死

的一級預防以降低總死亡率。（證據水平：A）

10.關于LVEFW35%、竇性心律、最佳藥物治療情況下NYHAIII或者非臥床的IV級、心臟收縮不一致步（目

前定義為QRS間期Z0.12秒）的患者，應采取植入或者不植入1CD的心臟再同步化治療，除非存在

禁忌證。（證據水平：A）

11.關于有中、重度心衰癥狀且LVEF降低的患者，若能監(jiān)測腎功能與血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。

男性患者的血清肌好應＜2.5mg/dL,女性W2.0mg/dL；血鉀應＜5.OmEq/L。在無法監(jiān)測高鉀血癥與腎功能不

全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的風險可能超出獲益。（證據水平：B）

12.關于同意ACEIs、b-受體阻滯劑與利尿劑最佳治療情況下中重度癥狀的美國黑人心衰患者，建議聯(lián)用朧屈

嗪與硝酸酯類藥物以改善預后。（證據水平：B）

Ila類

1.關于合并房顫的心衰患者，宜采取維持竇性心律或者單純操縱心室率的治療策略（證據水平：A）

2.關于有心衰表現(xiàn)的患者，宜行測/不測定氣體定（。）交換的極量運動試驗以協(xié)助制訂合適的運動處方。（證

據水平：C）

3.關于LVEF降低的輕、中度心衰患者（特別是因其他指征已經服用ARBs的患者），宜將血管緊張素H受體

阻滯劑作為一線治療替代ACEIs。（證據水平：A）

4.關于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LYEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（證據水平：B）

5.關于因心衰癥狀已經服用ACEI與b-受體阻滯劑而心衰癥狀持續(xù)存在的LVEF降低患者,宜加用肺屈嗪與硝

酸酯類藥物的合劑。（證據水平：B）

6.關于LVEFW35%、QRS間期＞0.12秒、最佳藥物治療情況下NYHAIII或者非臥床的IV級心衰伴房顫患者，

宜進行植入/不植入ICD的CRT治療。（證據水平：B）

7.關于LVEFW35%、最佳藥物治療情況下NYHAIH或者非臥床的IV級，且經常依靠心室起搏的患者，宜行

CRT治療。（證據水平：C）

Hb類

1.關于因藥物不耐受、發(fā)生低血壓或者腎功能不全而無法使用ACEI或者ARB治療的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀

且LVEF降低的患者，可使用腫屈嗪與硝酸酯類藥物的合劑。（證據水平：C）

2.關于已同意常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者,可考慮加用ARB。（證據水平：B）

IH類

1.關于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB與醛固酮拮抗劑。（證據水

平：C）

2.關于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，鈣通道阻滯劑不應作為心衰的常規(guī)治療。（證據水平：A）

3.長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其

作為一種姑息療法用于標準藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)固的終末期心衰患者（見D期推薦）。（證據水平：

C）

4.在現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者中，營養(yǎng)補充劑不應用于治療心衰。（證據水平：C）

5.除非激素缺乏，否則不推薦激素治療，這對現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者可能有害。（證據

水平：C）

4.3.1.2.2.2血管緊張素受體阻滯劑

血管緊張素受體阻滯劑的研發(fā)原理如下：1）抑制ACE的情況下，通過替代性酶通路可繼續(xù)生成血管緊張素

II,2）干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)而不抑制激肽酶可產生所有的ACEIs益處，同時將ACEIs不良反應的發(fā)生

風險降至最低。只是，現(xiàn)已熟悉其中部分益處與激肽積聚，而非血管緊張素II生成受抑有關，但心衰治療中

ACEIs的一些副作用與血管緊張素II的生成受抑有關。表6列出了低LVEF心衰患者治療常用的腎素-血管緊

張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑與b-受體阻滯劑。

表6低EF的心衰患者常用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑與b-受體阻滯劑

藥物起始劑量最大劑量

ACE抑制劑

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10~20mgbid

福辛普利510mgqd40mgqd

賴諾普利2.5~5mgqd20?40mgqd

培噪普利2ingqd8~16mgqd

嘎那普利5mgbid20mgbid

雷米普利1.25~2.5mgqd10mgqd

群多普利Imgqd4mgqd

血管緊張素受體阻滯劑

坎地沙坦4~8mgqd32mgqd

氯沙坦25~50mgqd50^100mgqd

繳沙坦20~40mgbid160mgbid

醛固酮拮抗劑

螺內酯12.5~25mgqd25mgqd或者bid

依普利洞25mgqd50mgqd

b-受體阻滯劑

比索洛爾1.25mgqd10mgqd

卡維地洛3.125mgbid25mgbid

體重》85kg者，50mgbid

琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5~25mgqd200mgqd

（美托洛爾CR/XL）

ACE,血管緊張素轉換酶：kg,公斤：mg,亳克.

目前臨床上有多種ARBs,比如坎地沙坦、依普沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奧美沙坦與綴沙坦。與

ACEIs相比，有關ARBs治療心衰患者的臨床參照試驗少得多。但是，幾項安慰劑參照研究說明，ARBs長期

治療對血流淌力學、神經激素及臨床狀況的影響與干擾腎素血管緊張素系統(tǒng)后的預期效果一致。最近有研究

顯示，關于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs的治療獲益不亞于ACEIs,但其耐受性無明顯優(yōu)勢。然而，

在ACEI基礎上加用ARBs并不能改善預后，卻導致更多的副作用。

業(yè)已證實，ARBs綴沙坦與坎地沙坦對因干咳或者血管性水腫而不能耐受ACEI的患者有效，可降低住院率與

死亡率。與任一單藥治療相比，聯(lián)用ACEI與ARBs可使左室容積進一步縮小。有兩項研究顯示，在長期ACEI

治療基礎上加用ARBs可適度降低患者住院率；其中一項研究觀察到總死亡率的降低趨勢，而另一項研究未

發(fā)現(xiàn)死亡率的改變。

關于血管緊張素受體阻滯劑的建議血管緊張素轉換酶抑制劑仍是抑制慢性心衰患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)的

首選藥物，但目前認為ARBs是一種合理的替代治療。CHARM（CandesartaninHeartFailureAssessmentof

ReductioninMortalityandMorbidity）替代研究說明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs而LVEF正常的

患者預后。與ACEIs一樣，血管緊張素受體阻滯劑也可能導致低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥。盡管ARBs

引起血管性水腫的幾率比ACEIs低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs后均發(fā)生了血管性水腫。盡

管目前有關在ACEIS+醛固酮拮抗劑治療基礎上加用ARBs的資料很少，但研究提示，加用ARBs后腎功能不全

與高鉀血癥的發(fā)生風險將進一步增加。在獲得更多的證據前，不推薦常規(guī)聯(lián)用這三種腎素-血管緊張素系統(tǒng)

抑制劑。

ARBs的實際應用。起始與維持治療血管緊張素受體阻滯劑的起始劑量見表6。如上所言，ARB起始治療的許

多注意事項與ACEI相似。治療開始后廣2周應重新檢查血壓（包含體位性血壓變化）、腎功能與血鉀，并

在調整劑量后密切隨訪。在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療期間，應對存在收縮壓＜80mWg、

低血鈉、糖尿病及腎功能不全的患者進行嚴密監(jiān)測。通常使用劑量加倍的方法調整劑量。關于病情穩(wěn)固的患

者，宜在ACEIs或者ARBs達到目標劑量前加用b-受體阻滯劑。

正如ACEIs章節(jié)所言，ARBs治療的風險源于其對血管緊張素的抑制。當聯(lián)用另一種腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)抑制劑（如ACEIs或者醛固酮拮抗劑）時，低血壓、腎功能不全與高鉀血癥的發(fā)生風險增高。

4.3.1.2.5.室性心律失常與猝死的預防（更新內容）

猝死的一級預防EF的測定存在固有變異性，特別在急性冠脈綜合征恢復后不久更是如此。同時，如前所述,

一級預防關鍵性試驗使用的EF入選標準存在差異，從＜30%至＜36%不等。鑒于有關數(shù)據均證實ICD治療可有

效降低缺血性或者非缺血性擴張型心肌病患者群的總死亡率，因此目前建議納入所有LVEFW35%的此類患者。

應當認識到，ICDs有可能使心衰惡化，導致心衰住院率增高。這可能源于右心室起搏引起的心臟收縮不一致

步；只是，心梗后早期植入ICDs后發(fā)生的大量非突發(fā)事件提示，其他因素也可能限制了ICDs治療的總體獲

益。關于所有同意ICD治療的低EF患者，應當密切注意ICDs植入的細節(jié)、程序設計與起搏功能。

ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療指南對所有右心室起搏患者潛在的心衰與左室功能惡化問題進行了深入

討論。

4.3.1.3.3腕屈嗪與硝酸異山梨酯（更新內容）

一項比較聯(lián)用血管擴張劑與安慰劑的大規(guī)模試驗發(fā)現(xiàn)，使用腳屈嗪與硝酸異山梨酯可降低地高辛與利尿劑

（而非ACEI或者b-受體阻滯劑）治療患者的死亡率，但不能降低住院率。然而，另一項對比聯(lián)用血管擴張

劑與ACEI的大規(guī)模試驗顯示，ACEI治療更能改善生存率，但此獲益在心衰nnv級亞組中不明顯。在這兩項

研究中，聯(lián)用肺屈嗪與硝酸異山梨酯后的不良反應（要緊是頭痛與胃腸道不適）均較為多見，同時許多患者

在目標劑量時不能繼續(xù)同意治療。

值得注意的是，對上述兩項血管擴張劑試驗的事后回顧性分析說明，硝酸異山梨酯與脫屈嗪對美國黑人特別

有效。一項僅納入美國黑人患者的確認試驗顯示，在ACEI與/或者b-受體阻滯劑標準治療基礎上加用朧屈嗪

與硝酸異山梨酯具有顯著獲益。該獲益可能與一氧化氮的生物利用度增高有關。因此，建議將這種聯(lián)合治療

用于在最佳藥物治療情況下仍有心衰癥狀的美國黑人患者。這種治療對其他心衰患者是否有益尚待研究。不

應將陰屈嗪與硝酸異山梨酯用于治療此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不應將其作為能耐受ACEIs患者ACEI

治療的替代。

4.3.1.3.4心臟再同步化治療（更新內容）

除個別試驗以外，心臟再同步化治療研究的入選對象均為正常竇性心律。盡管入選標準規(guī)定QRS間期大于

0.12秒，但大規(guī)模研究中受試者的平均QRS間期超過0.15秒；有關CRT治療對QRS延長程度較輕患者有益

的證據較少。兩項小規(guī)模研究（一項為隨機試驗，另一項為觀察性研究評估了CRT治療對心室收縮不一致步、

且合并房顫的心衰患者的潛在獲益。盡管兩項研究均顯示了CRT在這些患者中的治療獲益，但由于受試患者

總數(shù)較少（＜100例），因此不推薦對其他條件符合、但存在房顫的患者進行CRT治療。迄今，僅有少量“單

純性”右束支傳導阻滯患者入選CRT研究。同樣地，與右心室起搏有關的QRS間期延長也可導致心室收縮不

一致步，CRT治療對此可能有效，但目前尚無有關的研究結果公布。有關CRT在LVEFW35%、NYHAIII級與非

臥床的IV級或者依靠心室起搏患者中治療建議的更新與ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療指南保持一致。

4.5住院患者（新內容）

建議

I類

1.心衰的診斷要緊根據通過詳盡病史與全面體檢獲得的患者的癥狀與體征。臨床醫(yī)生應當明確下列情況：a.

體循環(huán)灌注是否充足；b.容量狀況；c.誘因與/或者合并癥的作用；d.系新發(fā)心衰還是慢性心衰惡化；與e.

射血分數(shù)是否保持正常。胸片、心電圖與超聲心動圖是評估中的關鍵檢查項目。（證據水平：C）

2.關于不清晰是否由心衰導致的呼吸困難的患者，應測定B型利鈉肽（BNP）或者N端B型利鈉肽前體

（NT-proBNP）的濃度。最終診斷需要在獲得的所有臨床資料背景下對這些結果進行闡釋，而不應將其視為

一項獨立檢測。（證據水平：A）

3.應通過心電圖檢查與心臟肌鈣蛋白測定快速識別由急性冠脈綜合征導致的心衰住院，并根據患者的整體狀

況與預后采取適當?shù)闹委煷胧＃ㄗC據水平：C）

4.認識下列導致急性心衰的常見潛在誘因與/或者合并癥關于指導治療很重要：a.急性冠脈綜合征/冠脈缺

血；b.重度高血壓；c.房性與室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.腎衰竭；與g.對藥物治療或者飲食操縱

的依從性不良。（證據水平：C）

5.應給予氧療以緩解低氧血癥的有關癥狀。（證據水平：C）

6.不管是新發(fā)或者慢性心衰，迅速出現(xiàn)心功能失代償與低灌注（尿量減少及其他休克癥狀）的患者屬重癥，

應立即進行治療以改善體循環(huán)灌注狀況。（證據水平：C）

7.關于存在顯著液體超負荷的心衰住院患者，應靜脈使用伴利尿劑。在急診室或者門診應即刻開始治療，由

于早期干預可改善失代償性心衰住院患者的預后（證據水平：B）o若患者平常正同意伴利尿劑治療，則靜

脈起始劑量應等同于或者超過每日的口服劑量。應連續(xù)評估尿量及充血性癥狀與體征，并相應調整利尿劑用

量以緩解癥狀，減少細胞外液容量。（證據水平：O

8.應通過對每天同一時間液體出入量、生命體征與體重的認真測定與體循環(huán)灌注與充血的臨床體征（立臥位）

與癥狀來監(jiān)測心衰治療的效果。在靜脈使用利尿劑或者調整心衰藥物劑量期間，應每天檢測血清電解質、尿

素氮與肌酊濃度。（證據水平：C）

9.當臨床檢查說明利尿劑治療不足以緩解充血癥狀時，應使用下列任一措施強化利尿方案：a.加大伴利尿劑

用量；b.加用一種利尿劑（如美托拉宗、螺內酯或者靜脈用氯嚷嗪）；或者者c.持續(xù)靜脈輸注伴利尿劑。（證

據水平：C）

10.關于存在低血壓伴低灌注狀態(tài)的臨床證據及心臟充盈壓升高證據（如頸靜脈壓升高、肺動脈楔壓升高）

的患者，應靜脈使用正性肌力藥物或者血管加壓藥以維持體循環(huán)灌注，保護終末器官的功能，同時考慮更明

確的治療措施。（證據水平：C）

11.關于呼吸窘迫患者或者者存在灌注受損臨床證據、而臨床檢查不能確定心室充盈壓足夠或者過高的患者，

應進行有創(chuàng)性血流淌力學監(jiān)測以指導治療。（證據水平：C）

12.應對每位患者進行用藥調整，在入院與出院時調至合適劑量。（證據水平：C）

13.關于在長期口服已知能改善預后的藥物（特別是ACEI或者ARBs與b-受體阻滯劑治療）期間發(fā)生心衰癥

狀惡化、需要住院的EF降低的患者，建議大多數(shù)患者在無血流淌力學不穩(wěn)固或者禁忌證的情況下繼續(xù)原治

療。（證據水平：C）

14.關于未口服已知能改善預后的藥物（特別是ACEI或者ARBs與b-受體阻滯劑治療）、EF降低的心衰住院

患者，建議在出院前對病情穩(wěn)固者開始這些治療。（證據水平：B）

15.建議在患者的容量狀況達到最佳且成功停用靜脈利尿劑、血管擴張劑與正性肌力藥物后開始b-受體阻滯

劑治療。應從小劑量開始，并僅用于病情穩(wěn)固者。關于住院期間需要使用正性肌力藥物的患者，開始b-受體

阻滯劑治療時應格外慎重。（證據水平：B）

16.關于EF正常（見4.3.2節(jié)“LVEF正常的心衰患者”）及降低的所有心衰住院患者，應將靜脈利尿劑改為

口服，同時注意口服利尿劑的用量，并監(jiān)測電解質。進行所有治療調整時，均應監(jiān)測患者的體位性低血壓及

腎功能與心衰體征/癥狀惡化的狀況。（證據水平：C）

17.強烈建議向所有心衰住院患者及其護理者提供全面的書面出院指導，重點包含下列六個方面：飲食；出

院用藥，特別強調治療的依從性與持續(xù)性及將ACEI/ARB與b-受體阻滯劑治療上調至推薦劑量；活動量；定

期隨訪；每天測量體重；與若心衰癥狀惡化應如何處理。（證據水平：C）

18.若條件同意，應對心衰住院患者使用出院后治療體系以促進向有效門診治療的過渡。（證據水平：B）

IIa類

1.關于己知或者懷疑存在由冠脈閉塞導致的急性心肌缺血的急性心衰患者，特別當出現(xiàn)體循環(huán)灌注不足的癥

狀與體征時，宜行急診心臟導管術與血運重建治療，這將有可能延長生存期。（證據水平：C）

2.關于無系統(tǒng)性低血壓情況下存在重度液體超負荷的患者，在利尿劑基礎上加用或者者在單純利尿劑治療無

效的患者中使用血管擴張劑（如靜脈用硝酸甘油、硝普鈉或者奈西利肽）是有益的。（證據水平：C）

3.在根據經驗調整標準治療后癥狀仍持續(xù)存在且有下列情況的急性心衰患者中，有創(chuàng)性血流淌力學監(jiān)測有

效：

a.液體量與灌注狀況、體循環(huán)或者肺血管阻力不明確；b.初始治療后收縮壓仍較低或者出現(xiàn)有關癥狀；c.治

療后腎功能惡化；d.需要靜脈使用血管活性藥物；或者者e.需要考慮進一步的器械治療或者心臟移植。（證

據水平：C）

4.關于藥物治療無效的頑固性充血性心衰患者，宜行超濾治療。（證據水平：B）

Hb類

1.關于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者一一不管有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性

肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或者米力農）以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（證據：水平C）

in類

i.若無器官灌注降低的證據，不推薦在血壓正常的急性失代償性心衰患者中使用靜脈正性肌力藥物。（證據

水平：B）

2.在利尿劑與血管擴張劑治療對充血性癥狀有效、血壓正常的急性失代償性心衰患者中，不推薦常規(guī)使用有

創(chuàng)性血流淌力學監(jiān)測。（證據水平：B）

患者可能發(fā)生急性心衰或者心衰癥狀進展，因而需要住院治療。心衰住院患者通常存在下列三種臨床狀況：

1）容量超負荷，表現(xiàn)為肺與/或者體循環(huán)淤血，通常由長期高血壓狀態(tài)下血壓的急劇升高誘發(fā)：2）心輸出

量明顯下降，表現(xiàn)為低血壓、腎功能不全與/或者休克綜合征；及3）同時存在液體超負荷與休克的癥狀與體

征。文獻中有多個術語用于描述這三種臨床狀況，包含急性心衰綜合征、急性失代償性心衰或者心源性休克。

不管這三組患者的預后有何差異，其特點均是心衰癥狀與體征出現(xiàn)了需要緊急治療的變化。LVEF正常的心衰

患者（見4.3.2節(jié)“左室射血分數(shù)正常的心衰患者”）的住院情況與LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴

隨的心血管（如有癥狀的心動過速、不穩(wěn)固性冠心病）或者腦血管事件觸發(fā)；通常與對藥物治療或者飲食操

縱的依從性不良有關。若心衰惡化同時存在非心臟疾病（如肺炎或者新發(fā)貧血），則可能放寬住院指征。值

得注意那些經常出現(xiàn)的合并癥（如冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病、心律失常、腎功能不全、糖尿病、血栓

栓塞與貧血），同時比臨床試驗中更常見，它們可能誘發(fā)或者導致心衰的病理生理變化。遺憾的是，導致心

衰住院的誘發(fā)事件并非總是顯而易見。

誘發(fā)心衰住院的常見因素

?對藥物、限鈉與/或者限制液體量的依從性不良

?急性心肌缺血

?高血壓未操縱

?房顫及其他心律失常

?最近加用負性肌力藥物（如維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、b-受體阻滯劑）

?肺栓塞

?非M體類消炎藥

?酗酒或者使用非法藥品

?內分泌特殊（如糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低）

?伴發(fā)感染（如肺炎、病毒感染）

心衰住院花費在心衰患者的治療總費用中占很大比重，這可能與其令人震驚的高發(fā)病率與死亡率有關，特別

關于老年患者人群。心衰的住院預后顯然很差，此后6個月時的再住院率為50%,12個月時的死亡率為

25%'35%?事實上，目前許多心衰試驗在評估新的治療措施時將心衰需要住院作為一項重要的終點指標；政

府機構與保險公司對心衰再住院率的關注也日益增加。因此，列出心衰住院患者應當同意的診療措施是相當

重要的。這些建議的證據基于為數(shù)不多的評估急性失代償性心衰患者治療策略的隨機試驗、大型注冊研究的

分析與專家共識。有關的其他內容與更全面的信息可參見美國心衰協(xié)會與歐洲心臟病學會指南。

4.5.1診斷策略

如3.1節(jié)“患者的最初評估”中所言，住院患者的心衰診斷應要緊根據體征與癥狀。臨床醫(yī)生務必盡可能快

速、準確地確定：1）患者的容量狀況；2）循環(huán)支持或者灌注是否充足；與3）有無誘因與/或者合并癥。關

于此前有明確心衰病史的患者，則應盡量厘清導致臨床癥狀急劇惡化的原因。其中的許多處理步驟與心衰的

最初評估（見3.1.3節(jié)“心衰的病因評估”與3.2節(jié)“患者的進一步評估”）一致。關于存在符合心衰表現(xiàn)

的呼吸困難患者，若心衰診斷尚不確定，則應考慮測定BNP或者NTproBNP濃度。不應單獨對利鈉肽水平進

行闡釋，而應結合所有與心衰診斷有關的臨床資料。

心衰惡化或者新發(fā)心衰的一個重要原因是急性心肌梗死。由于許多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院

經常規(guī)檢測肌鈣蛋白。根據急性冠脈事件的實際標準，可能有高達20%的患者需要同意進一步的介入治療。

然而，也有許多患者的肌鈣蛋白水平較低，不符合急性缺血事件的標準，這是慢性心衰急性惡化的特有表現(xiàn)。

注冊研究數(shù)據顯示，冠脈造影術在失代償性心衰住院患者中的應用較少，因此可能錯失確診冠心病的機會。

與缺血性事件有關的心衰或者心源性休克癥狀在其他指南中詳述。關于新發(fā)心衰患者，臨床醫(yī)生應熟悉冠心

病在心衰中的重要作用，并確保在開始治療的同時明確冠脈的結構與功能（見3.1.2節(jié)“結構與功能特殊的

識別”）。冠脈成像檢查是心衰住院患者評估中的重要構成部分。

慢性心衰患者發(fā)生心功能急性失代償而住院的可能誘因有很多。臨床醫(yī)生應認真回顧患者的心衰維持治療情

況，并決定是否應調整用藥。大多數(shù)心衰住院患者

（特別伴高血壓者）應在住院期間繼續(xù)其口服治療，甚至上調藥物劑量。值得注意的是，研究說明，大部分

繼續(xù)使用b-受體阻滯劑的患者的耐受性良好，同時預后更佳。僅在最近開始b-受體阻滯劑治療或者增加該

藥劑量后發(fā)生住院或者存在明顯容量超負荷的心衰患者中考慮停用或者減量b-受體阻滯劑。關于氮質血癥惡

化的住院患者，應考慮減少ACEIs、ARBs與/或者醛固酮拮抗劑的用量或者者暫時停藥直至腎功能好轉。容

量明顯超負荷的患者需要靜脈使用利尿劑，同時上調利尿劑用量與/或者加用其他具有協(xié)同作用的利尿劑。

應當注意，在心衰失代償期間上調ACEIs或者b-受體阻滯劑的用量可能降低急性干預措施緩解充血性癥狀的

療效。盡管確保在患者出院前建立循證用藥很重要，但在心衰惡化的情