醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(新)

PAGEPAGE5附表14批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位鄭翼西醫(yī)內(nèi)科診所（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表14—1—1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼（登記號(hào)）：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：按登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的名稱填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)日期：指登記機(jī)關(guān)最早核準(zhǔn)登記開(kāi)業(yè)的時(shí)間。3、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的基本情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，只填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人的基本情況，無(wú)法定代表人。7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。9、附表14-3只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表14-3-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注09.05□兒童康復(fù)專業(yè)16□傳染病科16.01□腸道傳染病專業(yè)16.02□呼吸道傳染病專業(yè)10□眼科16.03□肝炎專業(yè)16.04□蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)11□耳鼻喉科16.05□動(dòng)物源性傳染病專業(yè)11.01□耳科專業(yè)16.06□蠕蟲(chóng)病專業(yè)11.02□鼻科專業(yè)11.03□咽喉科專業(yè)17□結(jié)核病科12□口腔科18□地方病科12.01□口腔內(nèi)科專業(yè)12.02□口腔額面外科專業(yè)19□腫瘤科12.03□正畸專業(yè)12.04□口腔修復(fù)專業(yè)20□急診醫(yī)學(xué)科12.05□口腔預(yù)防保健專業(yè)21□康復(fù)醫(yī)學(xué)科13□皮膚科13.01□皮膚病專業(yè)22□運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科13.02□性傳播疾病專業(yè)23□職業(yè)病科14□醫(yī)療美容科23.01□職業(yè)中毒專業(yè)14.01□美容外科23.02□塵肺專業(yè)14.02□美容牙科23.03□放射病專業(yè)14.03□美容皮膚科23.04□物理因素?fù)p傷專業(yè)14.04□美容中醫(yī)科23.05□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15精神科15.01□精神病專業(yè)15.02□精神衛(wèi)生專業(yè)24□臨終關(guān)懷科15.03□藥物依賴專業(yè)15.04□精神康復(fù)專業(yè)25□特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科15.05□社區(qū)防治專業(yè)15.06□臨床心理專業(yè)26□麻醉科15.07□司法精神專業(yè)附表14-3-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注30□醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科50.04□兒科專業(yè)30.01□臨床體液、血液專業(yè)50.05□皮膚科專業(yè)30.02□臨床微生物學(xué)專業(yè)50.06□眼科專業(yè)30.03□臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)50.07□耳鼻喉科專業(yè)30.04□臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)50.08□口腔科專業(yè)50.09□腫瘤科專業(yè)50.10□骨傷科專業(yè)31□病理科50.11□肛腸科專業(yè)50.12□老年病科專業(yè)32□醫(yī)學(xué)影像科50.13□針灸科專業(yè)32.01□X線診斷專業(yè)50.14□推拿科專業(yè)32.02□CT診斷專業(yè)50.15□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)32.03□磁共振成像診斷專業(yè)50.16□急診科專業(yè)32.04□核醫(yī)學(xué)專業(yè)50.17□預(yù)防保健科專業(yè)32.05□超聲診斷專業(yè)32.06□心電診斷專業(yè)32.07□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51□民族醫(yī)學(xué)科32.08□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)51.01□維吾爾醫(yī)學(xué)32.09□介入放射學(xué)專業(yè)51.02□藏醫(yī)學(xué)32.10□放射治療專業(yè)51.03□蒙醫(yī)學(xué)51.04□彝醫(yī)學(xué)51.05□傣醫(yī)學(xué)50□中醫(yī)科52□中西醫(yī)結(jié)合科50.01□內(nèi)科專業(yè)50.02□外科專業(yè)61□重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03□婦產(chǎn)科專業(yè)99□管理科室99.01□感染(管理)科人員情況附表14-4-1職工總數(shù)其中衛(wèi)生：技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)：人員數(shù)行政后勤：人員數(shù)西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況附表14-4-2管理人員主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mAX光機(jī)（18）PET（8）800mAX光機(jī)（19）超高速CT（UFCT）（9）1000mA以上X光機(jī)（20）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）r照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備診桌、診椅方盤(pán)、紗布罐診療床診療凳血壓計(jì)體溫計(jì)壓舌板藥品柜紫外線消毒燈污物桶高壓滅菌設(shè)備處置臺(tái)1張2張6個(gè)3個(gè)2張2張2個(gè)9支1包1個(gè)5個(gè)5個(gè)1臺(tái)1臺(tái)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)35603560出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T(mén)診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他24001224住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）12.36110平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）101平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他附表14—7提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證件1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期的執(zhí)業(yè)工作總結(jié)（）4．其它（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：年月日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字年月日附表14—8