醫(yī)聯(lián)體發(fā)展情況

省市現(xiàn)狀前景北京

2012年底開始探索區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設，截至2014年12月底，已經(jīng)成立大型醫(yī)聯(lián)體30個，包括核心醫(yī)院30家、合作醫(yī)療機構297家。2014年，本市醫(yī)聯(lián)體共實現(xiàn)上轉病人1.2萬余人，下轉患者1400余人。核心醫(yī)院向合作醫(yī)院派出醫(yī)生6900余人次，實現(xiàn)遠程會診1800余次。到2016年，將建成大約50個醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體服務轄區(qū)居民的全覆蓋。上海

2011年1月28日，上海首個“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”在盧灣區(qū)簽約啟動。除了瑞金—盧灣、新華—崇明兩個市級試點外，其他區(qū)（縣）也在進行醫(yī)聯(lián)體嘗試，其中寶山區(qū)的一區(qū)4個醫(yī)聯(lián)體，是具有松散型醫(yī)聯(lián)體（以管理和技術為聯(lián)接紐帶，以一家三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合二級和基層醫(yī)療機構）特點的嘗試

天津

和平區(qū)—醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體項目試點運行今年建成10個醫(yī)療服務聯(lián)合體，并試點基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)模式。廣東廣州廣州7區(qū)正試點醫(yī)聯(lián)體服務，15個醫(yī)聯(lián)體已建成

深圳

制定醫(yī)療聯(lián)合體試點工作方案，組建以三級綜合醫(yī)院為牽頭單位，區(qū)域內其他醫(yī)療機構共同參與的醫(yī)療聯(lián)合體中山首個三級醫(yī)聯(lián)體進入實質運作階段

梅州平遠、蕉嶺作為我市“醫(yī)聯(lián)體”建設試點，相繼掛牌成立鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生一體化基層分院。

黑龍江

首批試點哈爾濱市的19家三級醫(yī)院、11家二級醫(yī)院率先與89個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建了30個醫(yī)聯(lián)體，第二批試點齊齊哈爾市、大慶市、七臺河市已建成18個醫(yī)聯(lián)體2015年年底前，全省組建100個醫(yī)聯(lián)體哈爾濱目前已組建成“醫(yī)聯(lián)體”３０個2017年將徹底實現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體”內檢查結果互認。遼寧沈陽2015年3月5日，省人民醫(yī)院與沈陽市沈河區(qū)風雨壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心結成“醫(yī)聯(lián)體”。擬利用三年時間，在城區(qū)和郊區(qū)建立多個“醫(yī)聯(lián)體”。今年首批試點數(shù)量計劃為28個，涉及沈陽市的和平、沈河、鐵西、大東和皇姑五城區(qū)。

2003年嘗試探索“醫(yī)聯(lián)體”,齊魯醫(yī)院目前已合作成立了6家分院。而省千佛山醫(yī)院則與30多家醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，建立了一種“技術聯(lián)盟”

山東青島市南、嶗山、李滄、即墨、萊西五個區(qū)市的5所二級醫(yī)院和15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心共計20家單位，與市立醫(yī)院簽約建立了“醫(yī)聯(lián)體”。

濟寧2013年6月，全市已有11家縣級以上醫(yī)院與13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了幫扶式托管關系，以濟寧市第一人民醫(yī)院為龍頭的“醫(yī)聯(lián)體”模式初步形成。

臨沂2014年3月，臨沂市衛(wèi)生局提出積極探索試點組建醫(yī)聯(lián)體

德州2014年6月19日，我市第一家區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體——德州運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體正式成立。

棗莊2015年3月28日，棗莊市精神衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體、棗莊市婦幼保健醫(yī)聯(lián)體同時掛牌成立

陜西

2015年3月7日，“西安交大一附院雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體”成立，由西安交大一附院聯(lián)合雁塔區(qū)4家二級醫(yī)療機構，12家社區(qū)服務中心，共17家醫(yī)療機構組成。

安徽

①開展“縣域醫(yī)聯(lián)體”試點。②2014年10月18日，安徽省婦幼保健院牽頭成立了我省“婦幼保健醫(yī)聯(lián)體”。首批已有82家婦幼保健機構和綜合性醫(yī)院加入。

蚌埠嘗試“公民”合作醫(yī)聯(lián)體，固鎮(zhèn)縣東方醫(yī)院成為蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院分院。將嘗試打破“公”“民”門檻山西

2014年11月初，山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成立，8所縣級中醫(yī)院攜手加入。太原、運城、臨汾、大同等地也相繼由市級三甲醫(yī)院牽頭開始組建區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體。

大同2014年，大同市成立了以3個三級甲等醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療聯(lián)合體

河南鄭州2012年11月，鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體成立，是河南省首家區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體

南陽南陽市第一人民醫(yī)院在南陽市率先組建“醫(yī)聯(lián)體”

性病或者康復治療的功能，使得三級醫(yī)院擁有更多時間和精力從事醫(yī)療新技術和新服務等的創(chuàng)新活動，進而為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展奠定良好的基礎，此謂創(chuàng)新收益。最后，從社會服務的角度來看，醫(yī)聯(lián)體中的三級醫(yī)院在門急診人次和出院人次等指標上都會有不同程度的提升，服務更多人群，有利于醫(yī)院品牌的擴張；同時，由于三級醫(yī)院有更多的精力應對疑難雜癥，自然就能降低醫(yī)療糾紛，緩和當前緊張的醫(yī)患關系，從而提高醫(yī)院聲譽。

對于醫(yī)聯(lián)體的多數(shù)基層醫(yī)院來說，同樣也有三大收益：財務收益、內部流程收益、社會服務收益。首先，由于社區(qū)首診、雙向轉診制度的確立，以前門可羅雀的基層醫(yī)院無疑會熱鬧起來，業(yè)務收入會得到顯著提升；同時，隨著各級政府公共衛(wèi)生投入的增加，承擔大部分公共衛(wèi)生職能的基層醫(yī)院無疑會受益最多。其次，以前閑置的床位也會被充分利用起來，床位使用率提高，各項閑置資源也能得到充分利用。最后，由于醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)院能夠為多數(shù)患者提供質優(yōu)價廉的普通醫(yī)療服務，自然就能夠吸引更多患者，從而擴大醫(yī)院影響，此謂基層醫(yī)院的社會服務收益。醫(yī)聯(lián)體內部員工收益分析

對于醫(yī)聯(lián)體內部各成員醫(yī)院的員工而言，主要有三大方面的收益。首先，員工個人收入會有所增加，因為醫(yī)聯(lián)體有效緩解了看病難的問題，釋放了潛在的醫(yī)療需求，擴大了整體醫(yī)療服務市場的規(guī)模。其次，對于三級醫(yī)院的員工而言，由于創(chuàng)新科研活動強度增加，員工自身的醫(yī)療技術水平無疑會進一步增強；對于基層醫(yī)院的員工而言，由于擁有了去大醫(yī)院進修培訓的機會，其醫(yī)療技術水平也會有大幅度的提升。最后，醫(yī)聯(lián)體內部員工對于工作的滿意度也會增加，因為醫(yī)聯(lián)體模式有效的改善了三級醫(yī)院和基層醫(yī)院工作量兩極分化的狀況。

患者收益分析

從目前各地醫(yī)聯(lián)體試點的情況來看，醫(yī)聯(lián)體對患者而言主要有以下五大益處：享受包含各級醫(yī)院診療信息的健康檔案，更有利于患者健康監(jiān)測與慢性病預防；享受二、三級醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的聯(lián)合診療；享受相對優(yōu)先的門診和住院轉診通道；在社區(qū)醫(yī)院即可預約專家門診和大型檢驗檢查；醫(yī)聯(lián)體內部各種檢驗檢查互認，有效控制醫(yī)療費用。

醫(yī)聯(lián)體風險分析

醫(yī)聯(lián)體的系統(tǒng)性風險

系統(tǒng)性風險一般指由整體政治、經(jīng)濟、社會等全局性的共同因素引起的不利影響或風險。從各地探索實踐來看，醫(yī)聯(lián)體在中國的發(fā)展過程中存在六大系統(tǒng)性風險或阻力：1）分級辦醫(yī)體制的限制：我國現(xiàn)有衛(wèi)生管理和投資體制采取的是“分級管理”和“分灶吃飯”的辦法，即公立三級醫(yī)院普遍由市級和市級以上政府投資和管理，而公立二級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要由區(qū)級或縣級政府投資和管理。建立醫(yī)聯(lián)體（無論是緊密型還是松散型醫(yī)聯(lián)體）并使其有效發(fā)揮作用，必須擁有一定程度的經(jīng)營自主權、人事自主權、收入分配自主權，比如，大型醫(yī)療設備購置權、薪酬標準設定權、自由招聘權和辭退員工權等。但是，盡管有許多醫(yī)聯(lián)體成立了最高決策機構理事會，但是醫(yī)聯(lián)體并沒有獲得多少實際的運營管理權限。因此，醫(yī)聯(lián)體最根本的風險和阻礙就在于醫(yī)聯(lián)體在現(xiàn)有體制下基本無法獲得獨立法人的地位。2）醫(yī)保補償政策的限制：要讓大醫(yī)院真正有動力引導醫(yī)聯(lián)體不斷發(fā)展，在醫(yī)聯(lián)體內給二級醫(yī)院更大的生存空間，保證社區(qū)醫(yī)院的“蛋糕”不被搶食，醫(yī)保補償政策的激勵作用是十分重要的。例如，醫(yī)聯(lián)體內成員單位之間轉診檢驗、檢查項目記費與定期結賬問題，受現(xiàn)行“醫(yī)保政策限制”無法進行?！搬t(yī)聯(lián)體的建設，醫(yī)保不支持等于零?！焙笔∥錆h市第五醫(yī)院院長張斌舉例說，武漢病人第一次入院在三級醫(yī)院要交800元門檻費，社區(qū)要交200元的門檻費，轉到社區(qū)還要交200元，老百姓肯定不干了。目前，各地的醫(yī)保補償政策都是以醫(yī)院個體為單位進行，極不利于現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展模式，亟需改變?yōu)橐葬t(yī)聯(lián)體為單位進行醫(yī)保統(tǒng)籌支付，并向醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)院進行傾斜。3）基本藥物制度的局限：國家基本藥物制度的基本目的就在于取消藥品加成、醫(yī)藥分家，降低患者醫(yī)療費用，但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅僅只有基本藥物目錄中的藥品實行零差率，另有部分藥品仍然實行加成銷售，于是就會出現(xiàn)基層醫(yī)院藥品價格反而比大醫(yī)院藥品價格高的情況，這無疑會增加患者負擔。對于康復期或者慢性病患者所需的?？扑幤?，基層醫(yī)療機構也無法提供（例如支架患者抗血栓藥、晚期腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥等），導致延續(xù)治療無法進行。4）人才流動機制的缺乏：醫(yī)生的流動是患者流動的前提。大醫(yī)院專家下沉到基層醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的主要優(yōu)勢之一，但是目前各地醫(yī)聯(lián)體均沒有大規(guī)模開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，而且少量的醫(yī)生流動也易陷入非法行醫(yī)的法律困境，因為出了醫(yī)療糾紛不好處理。同時，醫(yī)師編制、職稱晉升以及績效考核問題也極大地阻礙了醫(yī)師的流動。5）利益風險：由于醫(yī)聯(lián)體內部各醫(yī)院的利益訴求并不完全一致，“讓醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)院成為一條繩上的螞蚱”便成為醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮其積極作用的核心與關鍵。以醫(yī)聯(lián)體內部轉診為例。據(jù)北京市醫(yī)管局提供的北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟雙向轉診的數(shù)據(jù)：下轉患者134例；上轉患者15例。數(shù)據(jù)顯示，上轉率遠小于下轉率，上級醫(yī)院下轉的動力遠大于下級醫(yī)院上轉的動力。出現(xiàn)這種轉診動力不足的問題，往往是因為內部利益關系沒有調整好。三甲醫(yī)院有動力往社區(qū)醫(yī)院轉診病人，皆因病人入院后需要做一系列檢查治療，而后期康復階段無需繼續(xù)留在大醫(yī)院浪費優(yōu)質醫(yī)療資源，從醫(yī)院角度看，這類病人占著床位卻沒多少錢可賺，所以非常樂于下轉病人；小醫(yī)院在其病人相對較少的情況下，當然也不愿意上轉。實際上，上述問題早就已經(jīng)廣泛存在。過去醫(yī)院之間的相互合作往往停于表面，醫(yī)院之間缺乏交流，直到遇到做不了的手術，才會想到轉診其他醫(yī)院。6）社會觀念固化風險：由于患者無法確認自己所患疾病是大病還是小病，面對基層醫(yī)療人員技術水平參差不齊的狀況，大部分患者在條件允許的情況下不敢也不愿意以身試法去基層醫(yī)療機構就醫(yī)。正如世界衛(wèi)生組織駐華代表貝漢衛(wèi)所說：“中國醫(yī)療體系缺少一個‘看門人’，就是缺少一名全科醫(yī)生，在病人去醫(yī)院前判斷是否有其必要。沒有了這個看門人，哪怕只需要簡單家庭護理的病人，也會尋求昂貴的醫(yī)院診治。正是由于我國患者長期以來形成的”這種固有觀念導致并加劇了“看病難”和“看病貴”的難題。

不過，衛(wèi)生部目前也正在和有關部門研究，希望找到一些辦法，推動醫(yī)聯(lián)體克服構建、發(fā)展中的系統(tǒng)性風險與阻力。醫(yī)聯(lián)體的非系統(tǒng)性風險非系統(tǒng)性風險通常是由某一特殊的因素引起，與事物的整體發(fā)展不存在系統(tǒng)、全面的聯(lián)系，而只對個別或少數(shù)個體產(chǎn)生影響。醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中存在的非系統(tǒng)性風險同樣明顯。如果當?shù)鼐用癫惶軌蚪邮茚t(yī)聯(lián)體模式，仍然到處任意就醫(yī)，不受任何約束的話，醫(yī)聯(lián)體便無法發(fā)揮管理病人的作用。據(jù)上海市統(tǒng)計局2011年4月進行的一項調查顯示，高達69.8%的受訪居民不贊成醫(yī)聯(lián)體，認為該模式類似于此前的勞保定點，會使自己失去選擇醫(yī)院的自由；更有參與此次改革的某位醫(yī)院院長通過媒體大曝醫(yī)聯(lián)體的種種弊端。其他非系統(tǒng)性風險還有諸如，由于各種原因導致多數(shù)