醫(yī)療保險(同名3565)

醫(yī)療保險醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，是抵御疾病風(fēng)險的手段之一，通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費應(yīng)由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。術(shù)語表序號術(shù)語解釋職工醫(yī)療待遇指企業(yè)、事業(yè)、國家機關(guān)等單位的工人職員患病或負傷后在醫(yī)療機構(gòu)診治時按規(guī)定所享有的待遇醫(yī)療保險個人賬戶指社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家規(guī)定為參保人以其個人名義建立的醫(yī)療保險賬戶。主要用于計入單位按規(guī)定劃入的醫(yī)療保險費和個人繳納的全部醫(yī)療保險費，以支付參保人門診醫(yī)療費用、起付標準以下的費用、超過起付標準后按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用起付標準又稱起付線、門檻費，指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)挠嬎闫瘘c，在該起點以下的醫(yī)療費用由參保人個人支付統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線，指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)淖罡呦揞~共付比例指參保人所發(fā)生的在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下且屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由參保人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的比例個人自付指政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中由參保人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用個人自費醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付而由參保人個人完全承擔(dān)的醫(yī)療費用直接結(jié)算又稱即時結(jié)算、前端結(jié)算，指參保人按醫(yī)療保險規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)支付個人負擔(dān)費用，其他由醫(yī)療保險基金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接進行結(jié)算零星報銷指因急診、搶救、因公出差、異地安置等原因，或經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定的其他特殊原因，導(dǎo)致參保人員未能在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)正常記帳的住院及門診特定項目的醫(yī)療費用，先由參保人員個人現(xiàn)金墊付，后再向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)的行為異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險參保人因異地退休、異地工作、異地急診、異地轉(zhuǎn)診等原因在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為基本醫(yī)療保險等待期從參保人首次繳費或中斷繳費后補繳之日，到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金履行支付責(zé)任之日的時間間隔醫(yī)療人員類別在職，退休，離休，二乙，居保支付類別包括藥店購藥、普通門診、慢特病門診、普通住院、轉(zhuǎn)州外住院、轉(zhuǎn)區(qū)外住院、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院醫(yī)院級別三級、二級、一級、藥店、社區(qū)、無等級醫(yī)院兩定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的合并簡稱三目基本醫(yī)療藥品目錄、基本醫(yī)療診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的合并簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門審查確定，并和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)慢特病病種規(guī)定門診發(fā)生費用允許統(tǒng)籌支付的病種結(jié)算指個人與醫(yī)院（藥店）、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)間的醫(yī)療費用計算清算指在一定時間點計算的一定時間段內(nèi)的醫(yī)院與藥店與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)間的費用參保職工退休時未達到國家規(guī)定的繳費年限的，可以繳費至國家規(guī)定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規(guī)定的最低繳費年限相差的期間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的全部醫(yī)療保險費用。第六條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！窘庾x】本條系關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付制度的規(guī)定。1、基本醫(yī)療保險藥品目錄 基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；（3）國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。 以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品?！端幤纺夸洝贩帧凹最惸夸洝焙汀耙翌惸夸洝??！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，“乙類目錄”由國家制定，各統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家規(guī)定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。 《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應(yīng)調(diào)整。2、基本醫(yī)療保險診療項目 基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合以下條件：（1）臨床診療必須、安全有效、費用適宜；（2）由物價部門制定了收費標準；（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費或門（急）診留觀床位費?；踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；（2）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費；（5）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。第七條參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。【解讀】本條系關(guān)于基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度的規(guī)定。1、直接結(jié)算制度 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算，此謂“直接結(jié)算”。該制度的確立，改變了過去先由參保人支付全部醫(yī)療費用，然后再就其中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷的做法，極大方便了參保人員。2、異地就醫(yī) 異地就業(yè)，是指參加基本醫(yī)療保險的人員在自己所在的統(tǒng)籌地區(qū)意外的中國境內(nèi)地區(qū)就醫(yī)的情況。異地就醫(yī)以職工退休后到異地居住的情況為主。目前，異地就醫(yī)報銷醫(yī)療費難是亟待解決的一個主要問題。本條明確要求社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。3、異地就醫(yī)結(jié)算（1）參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。（2）參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負責(zé)審核、報銷醫(yī)療費用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。（3）異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管報銷等方式，改進服務(wù)，方便參保人員。（4）對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。第八條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！窘庾x】本條系關(guān)于不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的規(guī)定。1、本法第二十八條即第六條規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金支付的范圍，即符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，但并不意味著前述費用均由基本醫(yī)療保險基金支付，一些已經(jīng)由其他方面支付的醫(yī)療費用不再納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。2、不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用包括（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。工傷保險是社保體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統(tǒng)一的一項制度。工傷保險待遇大體可分為四類，即工傷醫(yī)療康復(fù)待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫(yī)療康復(fù)待遇中，治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療康復(fù)費、藥費、住院費等費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付，對于該部分費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的。這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，前述醫(yī)療費用應(yīng)由侵權(quán)人負擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。公共衛(wèi)生是指政府組織全社會共同努力，改善社會衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，達到預(yù)防疾病、促進人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生主要由政府提供，主要包括計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費提供的項目，不作為基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。（4）在境外就醫(yī)的。公民因旅游、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、從事商務(wù)活動等出境，其在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，可以通過參加所在國的醫(yī)療保險或者購買商業(yè)保險的方式解決。此處的“境外”，包括香港、澳門和臺灣。3、基本醫(yī)療保險待遇與第三人侵權(quán)責(zé)任的銜接 因侵權(quán)人不支付參保人員的醫(yī)療費，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫(yī)療救治，本法規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)取得代位追償權(quán)，有權(quán)向侵權(quán)人追償醫(yī)療費用。所謂的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。第九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！窘庾x】本條系關(guān)于社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)定。1、定點醫(yī)療機構(gòu) 定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2、定點藥店 定點零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。3、服務(wù)協(xié)議 社保經(jīng)辦機構(gòu)可以與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用（藥費）結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用（藥費）審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。第十條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算?！窘庾x】本條系關(guān)于個人基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的規(guī)定。2009年12月人保部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合發(fā)布了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)問題作了規(guī)定。已經(jīng)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，由新就業(yè)地社保經(jīng)辦機構(gòu)通知原就業(yè)地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，參保人員不再享受原就業(yè)地基本醫(yī)療保險待遇，但繳費年限累計計算。醫(yī)療待遇、起付標準（一）費用明細分割費用明細分割的政策基礎(chǔ)：三目。費用分割的結(jié)果：計算出個人賬戶可以支付的費用。住院報銷結(jié)算1、起付標準職工醫(yī)保住院起付標準：醫(yī)療機構(gòu)級別參保人員住院起付標準一年內(nèi)首次住院一年內(nèi)第二次住院一年內(nèi)第三次及以后住院三級醫(yī)療機構(gòu)700元550元400元二級醫(yī)療機構(gòu)500元380元280元一級醫(yī)療機構(gòu)400元280元180元鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心300元180元100元居民醫(yī)保住院起付標準醫(yī)療機構(gòu)級別一類人員二類人員三類人員一年內(nèi)首次住院一年內(nèi)第二次及以后住院一年內(nèi)首次住院一年內(nèi)第二次及以后住院每次住院三級醫(yī)療機構(gòu)500元400元400元300元100元二級醫(yī)療機構(gòu)400元300元300元200元100元一級醫(yī)療機構(gòu)300元200元200元100元100元鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心200元100元100元50元100元跨年度住院參保人員的起付標準只收一次，系統(tǒng)自動跨年，年前未足額支付起付線的年后需要補差不單獨計算第2年住院次數(shù)。基本醫(yī)療報銷分段標準。第一段：0~5000；第二段：5000~15000；第三段：15000~支付限額；每一段費用檔次的報銷比例會不同。住院待遇計算案例 例子：某人50歲時，在職，在二級醫(yī)院，今年第一次普通住院，住院共發(fā)生住院醫(yī)療費30000元，先行自付項目自付500元（基本醫(yī)療最高支付限額標準：5萬）。計算公式：進入報銷范圍金額=醫(yī)療費總額—先行自付—起付線進入報銷范圍金額=30000—500—600=28900（元）進入分段計算：第一段：5000 個人自付=5000*職工個人自付比例（17%）=850（元） 統(tǒng)籌支付=5000—850=4150（元）第二段：10000 個人自付=10000*職工個人自付比例（15%）=1500（元） 統(tǒng)籌支付=10000—1500=8500（元）第三段：13900 個人自付=13900*職工個人自付比例（13%）=1807（元） 統(tǒng)籌支付=13900—1807=12093（元）將前三段費用匯總： 個人自付=850+1500+1807=4157（元） 統(tǒng)籌支付=4150+8500+12093=24743（元） 個人總支付＝30000－24743＝5257（元）個人支付可以現(xiàn)金支付或者個人賬戶支付（三）結(jié)算方式項目結(jié)算：是指按醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量，根據(jù)政府規(guī)定的，或供需雙方約定的，或服務(wù)方自行定價的價格結(jié)算。（也稱實際發(fā)生額結(jié)算）。病種結(jié)算：是指按疾病診斷分類，對每個病例定額結(jié)算，多余留用，超支不補。單元結(jié)算：是指以平均每門診人次和平均每住院床日為單位，按供需雙方約定的價格結(jié)算。人頭結(jié)算：是指在約定時期內(nèi)（如一年），按被提供服務(wù)的人數(shù)定額結(jié)算，結(jié)余留用，超支不補?？傤~預(yù)付結(jié)算：是指由政府或保險方和服務(wù)方商定年度總預(yù)算，結(jié)余留用，超支不補。主要業(yè)務(wù)