醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償

醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償

(2012-11-0522:10:32某起道路交通事故中，某乙駕駛的機(jī)動(dòng)車與某甲駕駛的機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞，造成某甲受傷、受損的交通事故，某甲負(fù)事故的主要責(zé)任，某乙負(fù)事故的次要責(zé)任。傷者某甲將肇事車駕駛?cè)耍茨骋遥?、車主某丙及承保肇事車交?qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司訴至法院，要求各被告共同賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失46291元，其中醫(yī)療費(fèi)用5103.03元。各被告提出，某甲主張的醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷1970.39元，實(shí)際支付的只有3001.74元，只認(rèn)可其中的3001.74元，醫(yī)保已報(bào)銷的1970.39元不應(yīng)再由各被告賠償。由此提出了一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)否再由本案被告賠償？

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)否核減的問(wèn)題，主要有兩種觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌的支付部分，并不構(gòu)成受害人醫(yī)療費(fèi)部分的直接損失，故應(yīng)在賠償總額中予以扣除，即本案中各被告只應(yīng)賠償3001.71元。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，由于醫(yī)療保險(xiǎn)與人身?yè)p害賠償并非同一法律關(guān)系，因此受損方就醫(yī)藥費(fèi)的損害賠償請(qǐng)求權(quán)不因社保機(jī)構(gòu)已報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)而抵減，第三人無(wú)權(quán)基于此而減輕賠償責(zé)任。所以該醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)該扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，各被告應(yīng)賠償5103.03元。筆者認(rèn)為，盡管現(xiàn)行法律法規(guī)和司法解釋沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)療報(bào)銷已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予核減，但從法律和法律實(shí)務(wù)角度，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)嚴(yán)格核減，不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償，更不應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠償。理由如下：第一、處理和認(rèn)定道路交通事故賠償糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，目前主要依據(jù)兩條：一是根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條的規(guī)定，侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)用、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療費(fèi)用的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定?！睂?duì)于這里實(shí)際發(fā)生的數(shù)額，存在兩種截然不同的理解。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，這里實(shí)際發(fā)生的數(shù)額沒(méi)有說(shuō)必須是傷者實(shí)際支付的，因此不能以該條核減醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分。確實(shí)，該條沒(méi)有明確何謂實(shí)際發(fā)生部分，更沒(méi)有明確表明已報(bào)銷部分就不是傷者實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用。筆者，解釋該條應(yīng)結(jié)合上下文進(jìn)行解釋，并應(yīng)從符合社會(huì)一般人的理念出發(fā)進(jìn)行闡釋。首先，醫(yī)療費(fèi)用的賠償數(shù)額，解決的是醫(yī)療費(fèi)用這一賠償項(xiàng)目總的問(wèn)題，不僅僅是解決傷者自己支付醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用這一總項(xiàng)下面，既包括本人支付的醫(yī)療費(fèi)用，也包括其他義務(wù)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。假設(shè)傷者主張的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額里面包含了其他單位和個(gè)人墊付的部分，而且被告?zhèn)€人或者單位主張扣減的，在計(jì)算賠償總額時(shí)就應(yīng)予剔除，不計(jì)入傷者的實(shí)際損失范圍，這也是法院的通常做法。其次，實(shí)際發(fā)生的數(shù)額，暗含了一個(gè)前提—傷者或者死者（可理解為搶救無(wú)效死亡的交通事故受害人）。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用既然已經(jīng)產(chǎn)生，必然有一定的承受主體，必須依法查實(shí)費(fèi)用的承受主體。機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛中，傷者一般是先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，或者自行支付一部分、其他責(zé)任人墊付一部分進(jìn)行治療，但是，名義的承受主體必然是受傷或者死亡的受害人（搶救后死亡），而不可能時(shí)而是本人，時(shí)而是其他人。而且，即使交通事故受害人死亡，記賬也只能記在當(dāng)事人名下，而不可能是其他人。因此，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定，暗含了一個(gè)前提—傷者或者死者，補(bǔ)全了就是“按照一機(jī)構(gòu)審查不嚴(yán)，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)查走訪情況下，都會(huì)予以報(bào)銷，受害人在醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)后，憑從醫(yī)院復(fù)印加蓋校對(duì)章的醫(yī)療費(fèi)用收款收據(jù)再次就醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)上的金額上向侵權(quán)人主張賠償，全然不顧醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用的事實(shí)。若法院判決侵權(quán)人就已報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用金額再行賠償，將導(dǎo)致受害人就報(bào)銷部分獲得雙重賠償。其次，部分傷者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲慘事故的印象，拒不出院、拒不出示醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、拒不提供病歷和診斷證明，僅憑欠費(fèi)證明、費(fèi)用明細(xì)清單就向侵權(quán)人主張賠償，暗地里想法設(shè)法騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，必須予以警惕。再次，侵權(quán)法領(lǐng)域填平原則是一項(xiàng)重要的原則，受害人應(yīng)獲得的賠償僅限于其所遭受的損失，任何人都不能因他人的違法行為而獲益。若醫(yī)保報(bào)銷金額侵權(quán)人照樣賠償，將縱容更多人去“碰瓷”，人為地制造交通事故，以獲取不法利益。防范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額重復(fù)索賠的方法很簡(jiǎn)單，筆者認(rèn)為以下方法可供參考：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷交通事故受害人的部分醫(yī)療費(fèi)用，必然要收取醫(yī)療費(fèi)用收款收據(jù)（一般為第一聯(lián)即報(bào)銷聯(lián)）原件，受害人根本無(wú)法出示該聯(lián)的原件。因此，在確定醫(yī)療費(fèi)用損失時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持有關(guān)法律、司法解釋的規(guī)定，要求出示醫(yī)藥費(fèi)用、住院費(fèi)等收款憑證原件，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。否則，不予支持。第二，在傷者主張欠費(fèi)無(wú)法出具醫(yī)療費(fèi)用收款收據(jù)和診斷證明情況下，法官應(yīng)到醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的調(diào)查走訪，調(diào)取欠費(fèi)證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷和疾病診斷證明，查實(shí)傷者是否已進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

第三，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療跟蹤，通過(guò)調(diào)取復(fù)印傷者病歷資料核實(shí)傷情，防范掛床治療；同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)聯(lián)系，主動(dòng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)受害人有無(wú)謊報(bào)傷情騙取醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，避免受害人重復(fù)索賠。最后，筆者想就病歷管理規(guī)定提出如下意見(jiàn)和建議：衛(wèi)生部制定的《病歷管理規(guī)定》第十二條規(guī)定：“

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！痹撘?guī)定排除了侵權(quán)第三人或者其他被告及其代理人復(fù)印、復(fù)制病歷資料，導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛中被告及其代理人無(wú)法復(fù)印或者復(fù)制傷者的病歷資料，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的代理人也無(wú)法復(fù)印復(fù)制病歷，影響律師的調(diào)查取證權(quán)，訴訟抗辯失衡。同樣的問(wèn)題也存在于《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》?！稄V東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》第二節(jié)“住院病歷的管理”第五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或其代理人；3.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4.公安、司法機(jī)構(gòu)”。該規(guī)定同樣排除律師作為侵權(quán)第三人或者其他被告的代理人復(fù)制、復(fù)印病歷的權(quán)利，導(dǎo)致許多醫(yī)院通常以該條規(guī)定拒絕律師復(fù)制、復(fù)印病歷，一些機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件，被告律師要復(fù)制、復(fù)印原告病歷簡(jiǎn)直是奢望。筆者建議對(duì)《病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》及相應(yīng)的地方性法規(guī)、規(guī)章作出修改，