婦科科室全面質量與安全管理手冊

科室全面質量與安全管理手冊年度：2024年科室：婦科組長：市婦幼保健院質管辦制目錄1、手冊使用說明2、科室全面質量與安全管理小組職責3、科室全面質量與安全管理小組工作制度4、科室工作制度5、科室全面質量與安全管理小組成員名單6、科室全面質量與安全管理小組組織架構圖7、科室全面質量與安全管理小組架構及職責8、科室全面質量與安全管理小組成員分工9、科室全面質量與安全管理年度工作計劃10、科室全面質量與安全管理月重點工作11、科室全面質量與安全管理培訓計劃12、科室全面質量與安全管理指標（2024年度）13、科室1月份全面質量與安全管理工作計劃14、科室1月份全面質量與安全管理活動記錄15、科室1月份全面質量與安全管理指標分析16、科室1月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況17、科室2月份全面質量與安全管理工作計劃18、科室2月份全面質量與安全管理活動記錄19、科室2月份全面質量與安全管理指標分析20、科室2月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況21、科室3月份全面質量與安全管理工作計劃22、科室3月份全面質量與安全管理活動記錄23、科室3月份及第一季度全面質量與安全管理指標分析24、科室第一季度全面質量與安全管理指標總結分析報告25、科室3月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況26、科室4月份全面質量與安全管理工作計劃27、科室4月份全面質量與安全管理活動記錄28、科室4月份全面質量與安全管理指標分析29、科室4月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況30、科室5月份全面質量與安全管理工作計劃31、科室5月份全面質量與安全管理活動記錄32、科室5月份全面質量與安全管理指標分析33、科室5月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況34、科室6月份全面質量與安全管理工作計劃35、科室6月份全面質量與安全管理活動記錄36、科室6月份及第二季度全面質量與安全管理指標分析37、科室第二季度全面質量與安全管理指標總結分析報告38、科室上半年全面質量與安全管理指標分析39、科室上半年全面質量與安全管理工作分析報告40、科室6月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況41、科室7月份全面質量與安全管理工作計劃42、科室7月份全面質量與安全管理活動記錄43、科室7月份全面質量與安全管理指標分析44、科室7月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況45、科室8月份全面質量與安全管理工作計劃46、科室8月份全面質量與安全管理活動記錄47、科室8月份全面質量與安全管理指標分析48、科室8月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況49、科室9月份全面質量與安全管理工作計劃50、科室9月份全面質量與安全管理活動記錄51、科室9月份及第三季度全面質量與安全管理指標分析52、科室第三季度全面質量與安全管理指標總結分析報告53、科室9月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況54、科室10月份全面質量與安全管理工作計劃55、科室10月份全面質量與安全管理活動記錄56、科室10月份全面質量與安全管理指標分析57、科室10月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況58、科室11月份全面質量與安全管理工作計劃59、科室11月份全面質量與安全管理活動記錄60、科室11月份全面質量與安全管理指標分析61、科室11月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況62、科室12月份全面質量與安全管理工作計劃63、科室12月份全面質量與安全管理活動記錄64、科室12月份及第四季度全面質量與安全管理指標分析65、科室第四季度全面質量與安全管理指標總結分析報告66、科室12月份全面質量與安全管理工作計劃完成情況67、科室全年全面質量與安全管理指標分析68、科室全年全面質量與安全管理工作分析報告69、附：科室全面質量與安全管理小組考核標準1、《科室全面質量與安全管理手冊》使用說明一、本手冊為2024年制定，作為科室全面質量與安全管理工作質量考核依據，各項內容必須按時如實填寫，字跡清楚。二、科室全面質量與安全管理組長對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任，數據來源及原始資料應妥善保存，以備查驗。三、本手冊按年度編制，每年一冊，以電子版發(fā)放至科室，科室按月填寫質控手冊，年度末科室將填寫完整的電子版手冊打印裝訂成冊后由科室保存?zhèn)洳?。四、科室制定年度重點質控工作及培訓計劃并落實，每月5日前完成上月（季度）監(jiān)測數據總結分析、本月工作計劃及上月計劃完成情況總結。五、科室全面質量與安全管理小組在組長領導下按分工對科室各項工作進行一級質控并記錄于科室一級質控表。六、科室全面質量與安全管理小組每月召開一次科室全面質量與安全管理活動，重點是上月問題追蹤、上月監(jiān)測數據及不達標項目、科室一級質控存在問題和二、三級質控反饋問題進行分析、總結，并提出整改措施，持續(xù)改進。本月重點工作落實、并做好記錄。七、如有特殊情況需增加記錄，可另加附頁。2、科室全面質量與安全管理小組職責1、制定本科室質量與安全管理年度活動計劃，質控重點計劃列表、培訓計劃表；2、按月開展質量自查自評；3、按照培訓計劃定期對本科醫(yī)務人員進行法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、專業(yè)診療指南及操作規(guī)范培訓；4、每月對科室質量與安全管理存在問題進行分析討論，并制訂改進措施，做好會議記錄；5、每月按要求填寫科室《全面質量與安全管理手冊》、《醫(yī)療風險及安全（不良）事件管理手冊》。3、科室全面質量與安全管理小組工作制度1、科主任是科室全面質量與安全管理第一責任人，科室全面質量與安全管理小組負責全科質量與安全管理工作；2、科室全面質量與安全管理包括：技術管理（診療常規(guī)、授權管理、設備管理、風險管理）、制度管理（規(guī)章制度、培訓活動、指標管理、質控活動）、持續(xù)改進（科室質控、醫(yī)院質控檢查、醫(yī)療安全（不良）事件）等；3、嚴格落實醫(yī)院《醫(yī)療風險及安全（不良）事件報告制度》，落實科室質量與安全管理教育培訓計劃，培訓資料完整；4、每月召開一次質量與安全管理會議，內容體現全面、全過程質量與安全管理，有會議記錄。4、xx科工作制度5、科室全面質量與安全管理小組成員名單質量與安全管理小組姓名職稱職務備注組長副組長成員聯(lián)絡員醫(yī)療質量管理組姓名職稱職務備注組長成員保健質量管理組姓名職稱職務備注組長成員護理質量管理組姓名職稱職務備注組長成員感控質量管理組姓名職稱職務備注組長成員安全管理組姓名職稱職務備注組長成員6、XX科科室全面質量與安全管理小組組織架構圖7、XX科全面質量與安全管理小組組織架構圖及職責8、XX科全面質量與安全管理小組成員分工9、2024年科室全面質量與安全管理工作計劃10、科室全面質量與安全管理質控重點工作計劃月份質控重點備注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月11、2024年科室全面質量安全管理培訓計劃（月培訓）月份課件名稱培訓對象授課人完成情況備注1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份12、科室全面質量與安全管理指標（2024年修訂）類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件13、科室1月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周14、科室1月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：15、科室1月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件16、科室1月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：17、科室2月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周18、科室2月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：19、科室2月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件20、科室2月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：21、科室3月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周22、科室3月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：23、科室3月份及第一季度全面質量與安全管理指標類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況1月份2月份3月份一季度科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件24、科室第一季度全面質量與安全管理指標總結分析一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：25、科室3月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周26、科室4月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周27、科室4月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：28、科室4月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件29、科室4月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：30、科室5月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周31、科室5月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：32、科室5月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件33、科室5月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：34、科室6月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周35、科室6月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：36、科室6月份及第二季度全面質量與安全管理指標類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況4月份5月份6月份二季度科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件37、科室第二季度全面質量與安全管理指標總結分析一、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第二季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：38、科室上半年全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件39、科室上半年全面質量與安全管理指標總結分析一、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX患者情況：（二）上半年科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：40、科室6月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：41、科室7月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周42、科室7月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：43、科室7月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件44、科室7月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：45、科室8月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周46、科室8月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：47、科室8月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件48、科室8月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：49、科室9月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周50、科室9月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：51、科室9月份及第三季度全面質量與安全管理指標類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況7月份8月份9月份三季度科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件52、科室第三季度全面質量與安全管理指標總結分析一、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第三季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：53、科室9月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：54、科室10月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周55、科室10月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：56、科室10月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件57、科室10月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：58、科室11月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周59、科室11月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：60、科室11月份全面質量與安全管理指標分析類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件61、科室11月全面質量與安全管理工作計劃完成情況時間內容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：62、科室12月份全面質量與安全管理工作計劃時間內容第一周第二周第三周第四周63、科室12月份全面質量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質量與安全指標管理異常（或不達標）指標名稱：原因分析：二、科室一級質控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護理：4、感控：5、安全及其他：64、科室12月份及第四季度全面質量與安全管理指標類別項目醫(yī)院標準科室標準完成情況10月份11月份12月份四季度科室運行指標出院人次危重癥搶救例數15天內再住院例數16-31天內再住院例數超過30天住院患者例數死亡例數平均住院日平均住院費用手術例數非計劃再次手術例數Ⅰ級手術例數Ⅱ級手術例數Ⅲ級手術例數Ⅳ級手術例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率院內轉介人次轉介成功率≥60%術后并發(fā)癥指標擇期手術后并發(fā)癥例數肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死生理/代謝紊亂盆腔臨近臟器損傷肺部感染患者安全指標甲級病歷數甲級病歷率≥90%處方（醫(yī)囑）合格率≥95%危急值處置率100%急救藥品/物品完好率100%急救設備完好率100%住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤3%入院患者跌倒風險評估率≥95%合理用藥指標藥占比≤30%基藥占比≥50%住院患者抗微生物藥物使用率5≤60%5抗微生物藥物使用強度≤40DDD抗微生物藥物使用前病原學送檢率≥50%其他指標患者滿意度≥90%不良事件65、科室第四季度全面質量與安全管理指標總結分析一、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第四季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXX