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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：嚴(yán)**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2024-01-02 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：39 大小：3.60MB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1例社區(qū)獲得性肺炎

的病例討論1編輯ppt患者：林XX住院號(hào)：36XXX性別：男年齡：68歲體重：60kg

身高：168cmBMI：21.259kg/m2Ccr：20.479ml/minGFR：28.167ml/min根本情況根本資料主訴：咳嗽、發(fā)熱5天，腹瀉2天入院時(shí)間：2021.04.042編輯ppt既往史:3年前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,治療后病愈〔穩(wěn)定期〕(具體用藥不詳)；高血壓；糖尿??；個(gè)人史：吸煙史30余年，3-4包/天，飲酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒煙酒10年過(guò)敏史、家族史:無(wú)特殊3編輯ppt入院前5天：無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；外院血常規(guī)示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰檢未見(jiàn)結(jié)核菌；雙肺CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；治療上予“哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星〞抗感染；入院前2天：低熱，出現(xiàn)腹瀉，2-3次/天，量不等，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)黑便、粘液膿血便；復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。4編輯ppt體查格檢：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/64mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干、濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。無(wú)雙下肢水腫。輔助檢查：〔4.1〕外院肺部CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；〔4.4〕本院查：①降鈣素原檢測(cè):PCT:19.17ng/ml；②血常規(guī)(六分類):WBC:13.74×109/L↑，NEU:12.35×109/L↑，NEU%:89.90%↑，RBC:2.69×1012/L↓，HGb:76g/L↓；③D2檢測(cè):D二聚體4325.60ng/mL↑。5編輯ppt1、肺部感染、其他待除;2、2型糖尿?。?、高血壓病3級(jí)〔極高危組〕。6編輯ppt日期檢查指標(biāo)4.44.54.64.74.84.15WBC（×109）13.748.575.80N%89.986.3075.20PCT(ng/ml)19.17D-二聚體(ng/ml)4325.62879.58K+(nmol/L)4.094.213.59Na+（

nmol/L)134.2136.9138.5TBIL（umol/L）6.76.7ALT(U/L)28.614.4AST(U/L)18.218.7BNP(pg/ml)212肌紅蛋白(ng/ml)202.8HbAlC(%)6.87編輯ppt日期檢查指標(biāo)4.44.54.74.84.134.15白蛋白(g/L)2228.3血蛋白（g/L）768076血肌酐（umol/L）259.0198.3168.4GFR(ml/min)28.16738.33346.290Ccr(ml/min)20.47926.74731.496尿素（

umol/L)17.015.57.024小時(shí)尿蛋白(g/24h)5.84尿微量白蛋白(mg/L)954尿蛋白(g/L)2+2+尿肌酐(umol/L)4663.10尿白蛋白/尿肌酐（mg/mmol）204.588編輯ppt治療方案

日期藥物4.44.54.64.74.104.114.124.134.144.154.17氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）0.3gtid莫西沙星針（拜復(fù)樂(lè)）0.4givgttqd美洛西林舒巴坦鈉粉針（開(kāi)林）5g+0.9%氯化鈉針（生理鹽水）100mlivq8h復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ](捷蘇)200mgivgttqd大株紅景天注射液10mg+0.9氯化鈉溶液250mlivgttqd蒙脫石散劑（思密達(dá)）3g飯前口服tid雙岐三聯(lián)活菌（金雙歧）2gbid人血白蛋白針（杰特貝林）10givggtqd9編輯ppt治療方案

日期藥物4.44.54.64.74.104.114.124.134.144.154.17托拉塞米針（麗泉）5mg+0.9%氯化鈉針（生理鹽水）100mlivqd美洛西林舒巴坦鈉粉針（開(kāi)林）2.5g+0.9%氯化鈉針（生理鹽水）100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+5%葡萄糖溶液250ml+胰島素針（速效胰島素）（中性胰島素）4uivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅸ](綠參安)200mgivgttqd尿毒清顆粒po1包tid那格列奈片（唐力）0.06g飯前口服tid阿卡波糖（拜糖平）50mg與第一口飯一起嚼服tid三維亞鐵咀嚼片（福雪）30mgpotid10編輯ppt11編輯ppt血糖變化趨勢(shì)那格列奈阿卡波糖HbAlC:6.8%12編輯ppt血壓、心臟情況1、BNP:212pg/ml2、頸部血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成并左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄〔約60%〕3、血壓情況：入院初期血壓值波動(dòng)在122-133/64-90血D壓678910111213早上170/96142/80不在160/80128/72110/70152/90150/90下午160/100170/90124/80130/70120/80136/78144/82158/9013編輯ppt4.4(D1)病情：發(fā)熱〔38.0℃〕；咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，查血常規(guī)WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。治療方案：美洛西林舒巴坦鈉粉針5g莫西沙星針4g氨溴索片〔沐舒坦〕30mgpobid桉檸蒎腸溶軟膠囊〔切諾〕0.3gtid

14編輯ppt4.7(D4)病情：患者體溫有所下降〔37.5℃〕；咳嗽、咳痰、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺呼吸音粗，干濕性啰音較前減少，查血常規(guī)WBC轉(zhuǎn)正常，血紅蛋白76g/L,HbAlC:6.80%；屢次痰找抗酸菌:未檢出抗酸桿菌；肝腎功電解質(zhì)：血肌酐198.3umol/L，尿素氮15.5mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者腎功能不全,腎?、羝凇?5編輯ppt治療方案改變：美洛西林舒巴坦鈉粉針〔開(kāi)林〕2.5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+5%GS250ml+胰島素針4uivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅸ](綠參安)200mgivgttqd尿毒清顆粒po1包tid停用：美洛西林舒巴坦鈉粉針〔開(kāi)林〕5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+0.9NS250mlivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ](捷蘇)200mgivgttqd16編輯ppt4.10(D7)病情：體溫36.5℃，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，聞及少許干、濕性羅音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖12.3-13.6mmol/l，24小時(shí)尿量1450ml。血壓124/80mmHg。輔助檢查：氣管鏡灌洗液未檢出抗酸桿菌，未檢出真菌；痰培養(yǎng)鑒定及藥敏：正常；血培養(yǎng)鑒定：無(wú)菌生長(zhǎng)；血常規(guī)：WBC：8.57×109/L，N%：86.30%；氣管鏡病理〔左肺下葉內(nèi)基底段活檢〕支氣管粘膜慢性炎。治療方案改變：加用〔長(zhǎng)期醫(yī)囑〕：那格列奈片(唐力)0.6g飯前口服tid17編輯ppt4.13〔D10〕病情：無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷、發(fā)熱等不適，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波動(dòng)14.6-16.7mmol/l。輔助檢查：胸部CT診斷:

1、右肺下葉內(nèi)基底段、左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實(shí)變影：考慮炎癥可能治療方案改變：加用〔長(zhǎng)期醫(yī)囑〕：阿卡波糖片(拜唐蘋(píng))50mg與第一口飯同服tid18編輯ppt4.16〔D13〕病情：體溫：37°C；無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷、發(fā)熱等不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l,餐后2h血糖12.8mmol/l輔助檢查:復(fù)查血常規(guī)正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%?；颊叻尾扛腥疽训玫娇刂朴贒14出院帶藥繼續(xù)治療19編輯ppt1、氨溴索片(沐舒坦)30mgpotid2、桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)0.3g飯前口服tid3、那格列奈片(唐力)0.06飯前口服tid4、阿卡波糖片(拜唐蘋(píng))50mg與第一口飯同tid5、三維亞鐵咀嚼片(福雪)1gpobid6、尿毒清顆粒5mgpotid×7天20編輯ppt出院診斷：1、雙側(cè)肺炎2、右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核(穩(wěn)定期)3、左側(cè)少量胸腔積液4、糖尿?。?型可能；糖尿病腎病V期慢性腎衰竭(CKD4期)腎性貧血5、高血壓病3級(jí)〔極高危組〕6、心包少量積液7、前列腺鈣化8、電解質(zhì)紊亂：低鈉低鈣血癥9、雙眼老年性白內(nèi)障10、雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成并左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄11、低白蛋白血癥。21編輯ppt問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？22編輯ppt問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？老年男性患者入院前5天無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。雙肺CT：右上肺結(jié)核，〔左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實(shí)變影〕肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；入院前2天復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109/L，N%:92.7%。根據(jù)2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?，結(jié)合患者的病史特點(diǎn)分析，患者社區(qū)性獲得性肺炎可確診中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2021,20〔02〕23編輯ppt最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征或肺部可聞及濕性啰音WBC≧10×109/L或﹤4×109/L〔以上四個(gè)任何一項(xiàng)〕加上影像學(xué)檢查：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液在排除肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞等疾病后，可以確診2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2021,20〔02〕24編輯ppt常見(jiàn)致病菌為：病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌首選抗菌藥物為：1、靜脈注射第二代頭孢菌素〔頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等〕單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；2、靜脈注射呼吸喹諾酮類；3、靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦〕單用或者聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；4、頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類。高水平耐藥或存在耐藥高危因素：應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2021,20〔02〕25編輯ppt易感某些特定病原菌的危險(xiǎn)因素：(1)酗酒；(2)COPD/吸煙者；(3)居住抗菌養(yǎng)老院；(4)患流感；(5)接觸鳥(niǎo)類；(6)結(jié)構(gòu)性肺病〔支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎〕(7)近期(近3個(gè)月內(nèi))應(yīng)用抗生素史中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2021,20〔02〕26編輯ppt院外應(yīng)用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦〞藥物多日治療效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后給予“美洛西林舒巴坦鈉粉針5g聯(lián)合莫西沙星針4g〞抗感染治療，第二天患者咳嗽、咳痰、有好轉(zhuǎn)。美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，對(duì)大多數(shù)G-菌和G+菌均較敏感，對(duì)G-菌的作用強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單菌有特效，藥物吸收后組織分布廣，能迅速到達(dá)有效血藥濃度。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？27編輯ppt莫西沙星對(duì)G-菌、G+菌、厭氧菌以及非典型致病菌在內(nèi)的多種呼吸道病原體均有強(qiáng)力、廣譜的抗菌活性，尤其對(duì)難治性β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥菌株的療效，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透肺部組織，尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強(qiáng)的殺菌作用，與左氧氟沙星比較，其起效更快、生物利用度更高、作用時(shí)間更長(zhǎng)。該患者此抗感染方案合理，屬于升階梯治療，所選藥物可以很好的覆蓋患者可能感染的各種病原體〔包括非典型病原體〕。綜合該患者的病情，初始治療方案是合理的。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？28編輯ppt問(wèn)題二：腎功能不全患者氨基酸如何選用？29編輯ppt腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)，表現(xiàn)為血中必需氨基酸總量(EAA)、BCAA/AAA比值和組氨酸水平下降[1]，氮代謝產(chǎn)物大量蓄積在體內(nèi)。這時(shí)血清尿素氮濃度很高，但排泄困難。血清尿素氮大量從血液排泄至腸內(nèi)。在腸菌的作用下釋放出氨，經(jīng)吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA),造成血漿和組織NEAA總濃度升高，EAA總濃度下降[2]。應(yīng)選用氨基酸的滲透壓相對(duì)較低，EAA/NEAA比值較高，通常包括8種EAA和組氨酸的氨基酸注射液。普通營(yíng)養(yǎng)型復(fù)合氨基酸注射液在腎功能嚴(yán)重缺損時(shí)禁用,以防止加重氮質(zhì)血癥[3]。1、王友俊等.氨基酸輸液制劑開(kāi)展及臨床合理應(yīng)用.中外醫(yī)療,2021(30):30,822、李明等.復(fù)方氨基酸的合理選用.山東醫(yī)藥,2006(17):99～100.3、胡晴晴等，氨基酸和生物資源.2021,32(4):69～7230編輯ppt復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)：嚴(yán)重肝功能腎功能不全及尿毒癥患者禁用；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)：肝昏迷禁用。肝腎功能不全者慎用。由于含有抗氧化劑焦亞硫酸鈉,因此偶有可能會(huì)誘發(fā)過(guò)敏反響(尤其哮喘病人)；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：肝性腦昏迷。嚴(yán)重腎功能衰竭或尿毒病的病人禁用；復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ]：肝性腦病、嚴(yán)重腎功能不全、高氮血癥或氨基酸代謝異?；颊呓脧?fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)：用于急慢性腎功能不全患者復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)：用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后的氨基酸補(bǔ)充。

31編輯ppt問(wèn)題三：該患者降糖藥的選擇是否合理？32編輯ppt該患者，腎功能不全，糖尿病腎?、羝谠\斷依據(jù)：顯性白蛋白尿，ACR>30.0mg/mmol，局部表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更嚴(yán)重，局部腎小球硬化，灶狀腎小球萎縮及間質(zhì)纖維化[1]。臨床典型特征是:①蛋白尿開(kāi)始為間歇期以逐漸呈臨持續(xù)性進(jìn)行性增多，尿蛋白超過(guò)300mg/24h②約有1/2以上患者出現(xiàn)高血壓，屬高血容量低腎素低醛固酮性。③GFR進(jìn)行性降低，而蛋白排泄量并不減少。提示腎小球病變進(jìn)一步加重。此期不僅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,局部出現(xiàn)管型。④由于GFR進(jìn)行性減低合并低蛋白血癥可出現(xiàn)水腫,嚴(yán)重水腫可表現(xiàn)為多漿膜腔積液[2]。1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中華糖尿病雜志2021年7月第6卷第7期2、陸樹(shù)常，今日科技1998年第8期·醫(yī)藥專版33編輯ppt中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)糖尿病雜志2021年10月第21卷第10期