衛(wèi)生院病歷點(diǎn)評制度

衛(wèi)生院病歷點(diǎn)評制度衛(wèi)生院病歷點(diǎn)評制度一、一般項(xiàng)目（10分）要求：病歷封面必須有患者姓名、性別、出生年月日、藥物過敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及日期、科別。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 缺患者姓名、性別、出生年月日扣1分/項(xiàng)；2、 缺藥物過敏史扣4分；3、 缺就診醫(yī)院、日期、科別扣1分/項(xiàng)二主訴（10分）要求：病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點(diǎn)突出、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 缺主訴扣10分；2、 主訴描述欠準(zhǔn)確扣2分；3、 不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；4、 用診斷代替主訴扣2分三、現(xiàn)病史（10分）（一）初診要求：須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程（包括他院診治情況及療效）；要求重點(diǎn)突點(diǎn)、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 無現(xiàn)病史扣10分；2、 與主訴不相關(guān)、不相符扣2分；3、 未能反映本次疾病起始、演變、診療過程扣2分；4、 重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語不準(zhǔn)確扣2分；5、無所需的鑒別診斷內(nèi)容扣2分。（二）復(fù)診要求：須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別診斷內(nèi)容。J缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 無現(xiàn)病史扣10分；2、 未描述治療后自覺癥狀、治療效果扣2分；3、 未描述重要檢查結(jié)果扣2分；4、 不能明確診斷的無鑒別診斷內(nèi)容扣2分。四、 既往史（5分）要求：記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個人史、婚育史、家族史。（復(fù)診無需既往史）缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 缺與本次疾病相關(guān)的既往史扣5分；2、 缺重要藥物過敏史扣3分；3、 缺與疾病相關(guān)的個人史、婚育史、家族史扣1分五、 查體（10分）（一） 初診要求：須記錄陽性體征和必要的陰性體征。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺陽性體征和必要的陰性體征扣10分。（二） 復(fù)診要求：須記錄初診陽性體征的、復(fù)查及新的陽性體征。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征六、 輔助檢查（5分）要求：須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。 |缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查七、 處理（20分）要求：處理與診斷相關(guān)；記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時間及復(fù)診時間；病假應(yīng)記錄在病歷上；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 處理與診斷不相關(guān)扣5分；2、 未記求所開各種輔助檢查項(xiàng)目扣3分；3、 藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法扣5分；4、 未記錄向病入交代的重要注意事項(xiàng)扣5分；5、 未按規(guī)定書寫搶救記錄扣5分。八、 診斷（15分）要求：診斷用語規(guī)范；對待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 缺診斷扣15分；2、 診斷不規(guī)范或不全扣8分。九、 醫(yī)師簽名（10分）要求：醫(yī)生須簽全名并蓋章。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 無醫(yī)師簽名扣10分；2、 有醫(yī)師簽名但無法辨認(rèn)扣5分；十、病歷書寫（5分）要求：字跡清晰，病歷整潔，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)：1、 修改不規(guī)范扣2分；2、 字跡潦草，無法辨認(rèn)扣3分。注：對于經(jīng)接診醫(yī)生判斷目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無需參照以上標(biāo)準(zhǔn)，僅需寫明“XX?。ù┡渌?，目前病情穩(wěn)定，維持原治