工傷后期賠償協(xié)議書

第頁共頁工傷后期賠償協(xié)議書甲方：（雇主單位名稱）地址：電話：乙方：（受傷職工姓名）住址：電話：根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及受傷情況1.事故經(jīng)過：（描述事故的發(fā)生經(jīng)過，包括時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因等）2.受傷情況：（描述受傷職工的傷情，包括具體受傷部位、損傷程度等）二、賠償內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方將全額支付乙方因工傷而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。乙方應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票及明細(xì)清單。2.工傷津貼：（根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定列明工傷津貼計(jì)算公式）3.一次性工傷補(bǔ)助金：（根據(jù)工傷程度、乙方工齡等因素給予適當(dāng)?shù)囊淮涡怨a(bǔ)助金）4.勞動(dòng)能力鑒定及失能賠償：（根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力損失程度進(jìn)行鑒定，并給予相應(yīng)的失能賠償）5.傷殘賠償金：（根據(jù)乙方的傷殘程度及職工人身傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償）6.死亡賠償金：（根據(jù)乙方的死亡程度及職工死亡撫恤金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償）三、賠償方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方于每月的（具體日期）向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票及明細(xì)清單，甲方將于收到相關(guān)資料之日起5個(gè)工作日內(nèi)，以現(xiàn)金形式直接支付乙方。2.工傷津貼、一次性工傷補(bǔ)助金及傷殘賠償金：甲方將于每月的（具體日期）以現(xiàn)金形式直接支付乙方。3.勞動(dòng)能力鑒定及失能賠償：乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，甲方將按照鑒定結(jié)論支付失能賠償金。4.死亡賠償金：乙方的家屬應(yīng)自乙方死亡之日起30日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料，并申請(qǐng)領(lǐng)取死亡賠償金，甲方將按照相關(guān)政策及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。四、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。五、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為（具體期限）。2.甲方在賠償過程中應(yīng)依法提供必要的協(xié)助和配合。甲方（蓋章）：