社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療生育保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容-程智濤

內(nèi)容提要

一、《社會(huì)保險(xiǎn)法》醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景二、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容三、生育保險(xiǎn)的主要內(nèi)容四、貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》重點(diǎn)工作一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景我國(guó)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的開(kāi)展第一階段：實(shí)施公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度第二階段：建立社會(huì)共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三階段：建立覆蓋全民的醫(yī)保體系改革歷程回憶“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革

出臺(tái)《決定》公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得的成績(jī)“三從三到〞制度從無(wú)到有覆蓋面從小到大保障水平從低到高多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體

托底

多層次醫(yī)療保障體系覆蓋面從小到大覆蓋面從小到大保障水平從低到高從住院——門(mén)診(門(mén)診統(tǒng)籌，特定病種〕封頂線的提高基金給付水平的提高給付范圍的擴(kuò)大〔藥品、診療范圍等〕醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)覆蓋范圍的廣泛性更強(qiáng)調(diào)公平和共濟(jì)〔時(shí)機(jī)公平〕待遇支付方式為實(shí)物補(bǔ)償〔醫(yī)藥效勞〕涉及醫(yī)療效勞提供方，管理難度更大基金以收定支，年度預(yù)算收支平衡人員就醫(yī)的流動(dòng)性更大，對(duì)效勞的要求更高醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前存在的問(wèn)題需要適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速開(kāi)展〔黨中央、各級(jí)政府對(duì)民生的重視〕城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的要求制度統(tǒng)籌的要求醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求人員流動(dòng)性的要求缺少法律規(guī)定，需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)二、《社會(huì)保險(xiǎn)法》

醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容共10條制度：23、24、25條待遇：26條退休待遇享受條件：27條支付范圍：28、30條醫(yī)療保險(xiǎn)效勞管理：29、32條定點(diǎn)管理：31條

有關(guān)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的規(guī)定第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)。第四十八條：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十四條：國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二十五條：國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。解讀明確了根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架明確了醫(yī)療保障主要模式覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間未涉及多層次保障體系醫(yī)療保險(xiǎn)籌資職工醫(yī)保：用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)〔第23條〕居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)局部，由政府給予補(bǔ)貼?！驳?5條〕基金超支：縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付缺乏時(shí)，給予補(bǔ)貼?！驳?5條)解讀明確了用人單位、個(gè)人、政府三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系強(qiáng)化了政府責(zé)任〔補(bǔ)助、兜底〕根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十六條職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍第二十八條可支付的范圍：符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條不予支付范圍：〔一〕應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；〔二〕應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；〔三〕應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；〔四〕在境外就醫(yī)的。解讀授權(quán)政府制訂，適應(yīng)變化確定三個(gè)目錄給付范圍明確不予支付范圍〔第三人、公衛(wèi)、工傷、境外〕醫(yī)療保險(xiǎn)效勞直接結(jié)算第二十九條第一款參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的局部，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。

異地就醫(yī)管理第二十九條第二款社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。先行支付，代位求償?shù)谌畻l第二款：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。解讀最大的問(wèn)題，最大的要求－管理效勞加強(qiáng)監(jiān)管，保護(hù)參保人權(quán)益方便群眾，減少跑腿和墊支要解決管理效勞能力問(wèn)題關(guān)于異地就醫(yī)問(wèn)題主要訴求：異地就醫(yī)自付比例高，負(fù)擔(dān)重。報(bào)銷(xiāo)不便，墊付負(fù)擔(dān)重。解決步驟：逐步提高統(tǒng)籌層次省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算跨省就醫(yī)協(xié)作機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其根本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。解讀難點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限異地退休城鄉(xiāng)三種制度統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)算管理第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理效勞的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂效勞協(xié)議，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療效勞。解讀通過(guò)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，選擇醫(yī)藥效勞的提供者，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制通過(guò)制定結(jié)算方法，控制基金的支出通過(guò)建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判機(jī)制進(jìn)行管理違規(guī)處分第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)效勞機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)效勞機(jī)構(gòu)的，解除效勞協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法撤消其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。解讀法律第一次明確處分行政責(zé)任和行政程序追回、處分、取消協(xié)議、依法撤消職業(yè)資格關(guān)于刑事責(zé)任三、《社會(huì)保險(xiǎn)法》

生育保險(xiǎn)主要內(nèi)容

生育保險(xiǎn)的立法背景《勞動(dòng)法》和504號(hào)文件生育保險(xiǎn)的主要任務(wù)——反對(duì)就業(yè)歧視，保障婦女公平就業(yè)生育保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)：醫(yī)療保障和生育津貼雇主責(zé)任保險(xiǎn)和生育保障參保范圍和籌資第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)解讀：雇主責(zé)任授權(quán)國(guó)家規(guī)定生育保險(xiǎn)費(fèi)率生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括以下各項(xiàng)：生育的醫(yī)療費(fèi)用；方案生育的醫(yī)療費(fèi)用；法律、法規(guī)規(guī)定的其他工程費(fèi)用。以下情形，可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼：女職工生育享受產(chǎn)假；享受方案生育手術(shù)休假；法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。解讀生育和方案生育醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)假和方案生育手術(shù)休假關(guān)于生育津貼的計(jì)發(fā)和其他法律法規(guī)的協(xié)調(diào)〔勞動(dòng)法、婦女兒童法、女工條例等〕享受資格職工生育和方案生育職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)？目前各地做法下一步考慮四、貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》重點(diǎn)工作一是深入領(lǐng)會(huì)立法精神，學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開(kāi)展宣傳二是抓緊研究制定配套法規(guī)，清理相關(guān)政策文件。三是梳理今年7月1日前需要研究重點(diǎn)