2015年四季度病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進(jìn)

PAGE1PAGE3病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施（2015年四季度）病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院是常抓不懈的工作，院部組織對(duì)第四季度病歷進(jìn)行了檢查，重點(diǎn)為核心制度的執(zhí)行情況、病歷書寫的及時(shí)性、有效性和規(guī)范性，現(xiàn)對(duì)本季度病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施：一、抽查病歷審核情況：月份抽查病歷總數(shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)返修份率份率份率份率10月20218692.1%167.9%00199.4%11月21320495.8%94.2%00219.8%12月23923196.7%83.3%00187.5%二、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來缺陷：（一）未遵守病歷書寫基本規(guī)范：1.病歷記錄不準(zhǔn)確、語(yǔ)句不通順、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、出現(xiàn)錯(cuò)別字。2.病案首頁(yè)填寫不全或不符合要求：首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。3.入院記錄書寫不規(guī)范：病史缺如（既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫不全）、診斷依據(jù)不充分、體格檢查不準(zhǔn)確。4.病程記錄書寫不規(guī)范：病程記錄有缺陷、病情變化時(shí)，對(duì)病情演變和嚴(yán)重程度估計(jì)不足，病程記錄中缺乏對(duì)病情的分析。5.出院記錄有缺陷。（二）核心制度落實(shí)不到位：1.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度落實(shí)不到位：病程記錄醫(yī)師簽字不及時(shí)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺少醫(yī)師簽字、首次病程記錄非副高級(jí)以上人員簽字確認(rèn)等。2.醫(yī)囑制度：更改醫(yī)囑未說明原因、有醫(yī)囑缺輔助檢查單、醫(yī)囑書寫不規(guī)范。3.病情告知制度執(zhí)行不到位：有病危囑缺病危通知單、委托書填寫不符合要求，由患者簽署的“所述內(nèi)容屬實(shí)”不符合要求。4.手術(shù)安全核查記錄不全：手術(shù)安全核查記錄表填寫不全，手術(shù)記錄缺陷，手術(shù)協(xié)議書目的及效果不明確等。三、分析評(píng)價(jià)：本季度病歷質(zhì)量總體來說不是很好，每月病歷甲級(jí)率雖都超過90%,只有11月和12月病歷甲級(jí)率達(dá)到95%以上，并且病歷仍存在較多小缺陷，其中病歷書寫欠規(guī)范和核心制度落實(shí)不到位，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、各科室必須對(duì)照存在的問題認(rèn)真整改。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)人員對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度等相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)。3、各科室應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病例書寫質(zhì)量。4、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。5、加強(qiáng)手術(shù)病人