結(jié)核病流行現(xiàn)狀及其對(duì)策

結(jié)核病流行現(xiàn)狀及其對(duì)策

進(jìn)入21世紀(jì)是結(jié)核病控制的最好時(shí)期，國家向WHO承諾加快結(jié)核病控制、頒布了法規(guī)、政策、十年規(guī)劃，進(jìn)行了重點(diǎn)投入及支持，對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)也極大地提高。但是要實(shí)現(xiàn)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001－2010年）》仍有一定的難度，結(jié)核病防治任重而道遠(yuǎn)。結(jié)核病流行現(xiàn)狀:全球結(jié)核病緊急狀態(tài)!一．全球

結(jié)核病感染嚴(yán)重：1/3人感染了結(jié)核菌

結(jié)核病人不斷增加：現(xiàn)有結(jié)核病2000萬，95%在發(fā)展中國家，每年新發(fā)800~1000萬，75%年齡在15~50歲結(jié)核病死亡達(dá)歷史最高水平，成為頭號(hào)傳染病殺手，每天8000人死于結(jié)核病，每年約300萬人死于結(jié)核病貧困、人口增多、移民、流動(dòng)人口增多；多耐藥結(jié)核病增多；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問題雪上加霜二．中國：呈現(xiàn)“五高一低”

感染多：全人口的結(jié)核感染率為44.5%，全國有4-5億人受感染

患病多：居世界第二，西太區(qū)居首位，全國有450萬，傳染性病人200萬，青壯年患病多,活動(dòng)性肺結(jié)核占53%，涂陽肺結(jié)核占61.6%死亡多：每年死于肺結(jié)核患者15萬，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍,青壯年死亡比例高,占48%農(nóng)村患病多：2:1結(jié)核病控制進(jìn)程緩慢，涂陽年遞降率3.2%；活動(dòng)性肺結(jié)核年遞降率5.4%，某些地區(qū)回升。耐藥多：初始耐藥18.6%,繼發(fā)耐藥高達(dá)46.5%，全國1/4以上菌陽患者耐藥表1已知涂陽\菌陽病人發(fā)現(xiàn)方式

大量的病人首先到綜合醫(yī)院檢查治療，1096例有癥狀的病人中，有627例(57.2%)曾就診。其首次到綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他單位就診的比例為91.2%，到結(jié)防機(jī)構(gòu)初診者僅為4.0%（見表2）。

表2初診單位

初診單位綜合醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院私人診所中醫(yī)院結(jié)防機(jī)構(gòu)其他結(jié)核病院合計(jì)人數(shù)2141801392327368627%34.128.722.23.74.35.71.3100由于非定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)結(jié)核病往往缺乏應(yīng)有的警惕性，對(duì)結(jié)核菌檢查重視不夠，易誤診、漏診。在627例有癥狀就診的病人中，614例接受檢查，檢查情況見表3?！叭?xiàng)檢查”包括臨床體格檢查、查痰、X線檢查。就診期間，只有161人同時(shí)接受過痰檢和X線檢查，占26.2%。僅有164人接受過痰菌檢查，占26.7%。表3就診期間所接受的檢查

627例有癥狀就診者中，調(diào)查前只有60.3%的病人診斷為肺結(jié)核，其他診斷主要有氣管炎、感冒、肺炎和其他，分別占19.9%、11.2%和4.5%（見表4）。

肺結(jié)核氣管炎感冒肺炎其他合計(jì)人數(shù)378125702628627%60.319.911.24.14.5100.0我國全人口已感染的4-5億人中有10%的感染者將發(fā)病，DOTS不能阻止已感染者的內(nèi)源性發(fā)病，故發(fā)病率將會(huì)在一段較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)下降緩慢或變化不大，約需2代人的時(shí)間方能使結(jié)核病發(fā)病率明顯下降。人口急劇增加，結(jié)核病的疫情下降緩慢，其年遞降率低于人口自然增長(zhǎng)率，因此患結(jié)核病的絕對(duì)病人數(shù)依然增加。

貧困、人口增多、移民、旅游流動(dòng)、人口流動(dòng)，使其更容易感染和發(fā)病，發(fā)病后又難以治療管理，造成廣泛流行；我國初治耐多藥率為7.6％，屬于較嚴(yán)重國家，耐藥結(jié)核病增多和傳播，特別是耐多藥結(jié)核病不斷增加，結(jié)核病將有可能成為不治之癥，更為重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結(jié)核菌，使新感染者成為原發(fā)耐多藥結(jié)核菌感染者，造成嚴(yán)重的流行病學(xué)和公共衛(wèi)生問題；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問題雪上加霜；結(jié)核病控制規(guī)劃的忽視和人力及經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致病人發(fā)現(xiàn)不夠，病人管理不善，治愈率低。四．現(xiàn)代結(jié)核病控制策略：

其基礎(chǔ)和實(shí)質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員直接面視下的短程化療，實(shí)踐證明這是最具成本——效益的策略?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略五要素

1．政府的承諾

2．直接通過顯微鏡檢查痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌陽性的病人

3．對(duì)涂陽病人實(shí)行免費(fèi)的直接觀察下的標(biāo)準(zhǔn)短程化療——化療督導(dǎo)管理

4．保證必須的抗結(jié)核藥物的規(guī)律供應(yīng)

5．建立科學(xué)的登記評(píng)價(jià)和監(jiān)察系統(tǒng)

1．政府的承諾

⑴建立健全網(wǎng)絡(luò)，結(jié)核病納入初保

⑵將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的傳染病之一⑶提供經(jīng)費(fèi)保證

⑷規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)

五．目標(biāo)

1、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋面≥90%2、各區(qū)、縣（市）要確保年新登涂陽肺結(jié)核病人≥26/10萬以上

3、每年新發(fā)涂陽病人占活動(dòng)性肺結(jié)核病人數(shù)≥40%；4、病人治療滿2個(gè)月時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率初治≥85%，復(fù)治≥75%；滿療程病人痰菌陰轉(zhuǎn)率初治≥90%，復(fù)治≥80%

5、全民結(jié)核病知識(shí)知曉率到2005年≥60%，到2010年≥80%

要達(dá)到以上目標(biāo)必須達(dá)到以下工作指標(biāo)：

1．肺結(jié)核病及疑似病人轉(zhuǎn)診、報(bào)告率達(dá)98%以上2．轉(zhuǎn)診到位率達(dá)85%以上

3．可疑肺結(jié)核病人查痰率達(dá)95%以上，規(guī)定治療月查痰率達(dá)95%以上，初治肺結(jié)核病人痰陽性檢出率達(dá)40%以上

4．痰檢室間質(zhì)控:陽性片符合率≥98%，陰性片符合率≥96%

5．規(guī)范方案使用95%率以上

6．鄉(xiāng)村及社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)率達(dá)90%

在國家加大投入，對(duì)結(jié)核病實(shí)行減免治療的大好時(shí)機(jī)，我們應(yīng)抓住機(jī)遇，充分發(fā)現(xiàn)病例既發(fā)現(xiàn)70％以上的傳染性肺結(jié)核，達(dá)到高治愈既新發(fā)傳染性肺結(jié)核的治愈達(dá)90％以上。

肺結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)是把患者從排菌到診斷的時(shí)間盡可能的縮短，管理是把發(fā)現(xiàn)的患者盡可能快地給予治療并保證其完成療程，得到高的陰轉(zhuǎn)率，減少治療的失敗與復(fù)發(fā)，減少患者的痛苦，把死亡率降到最低限度。發(fā)現(xiàn)與管理（治療）最終目的是防止患者向周圍人群傳播結(jié)核菌，從而達(dá)到控制結(jié)核的流行。

為此，我們應(yīng)全市一盤棋，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，認(rèn)真實(shí)施結(jié)核病防治十年規(guī)劃（2001－2010年）。1、充分發(fā)揮綜合醫(yī)院診斷發(fā)現(xiàn)病人的作用，作為達(dá)到病人高發(fā)現(xiàn)率的網(wǎng)絡(luò)，特別是有實(shí)驗(yàn)室痰結(jié)核菌檢查的醫(yī)院加強(qiáng)痰檢質(zhì)控；特別要完善監(jiān)督機(jī)制，依法管理，同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制，健全登記報(bào)告制度、歸口管理制度，既分散發(fā)現(xiàn)，歸口管理

2、對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)督導(dǎo)和質(zhì)控，結(jié)核病診、治、管質(zhì)量也納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)管理較差，質(zhì)量低下、不符合規(guī)范的單位堅(jiān)決予以取消定點(diǎn)醫(yī)院資格

3、實(shí)驗(yàn)室密切配合

4、加緊防保體系建設(shè)，健全病人管理網(wǎng)絡(luò)，疾控中心加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、健康教育。防治機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥監(jiān)密切合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，建立共享機(jī)制。形成結(jié)核病人管理鏈，環(huán)環(huán)相扣，真正使現(xiàn)代結(jié)核病控制策略及黨和政府的惠民政策落到實(shí)處，真正把人民群眾的健康放在第一位，為老百姓做好事。

六．痰細(xì)菌學(xué)檢查的重要意義

細(xì)菌學(xué)檢定和結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)后和控制密切相關(guān)直接病原學(xué)證據(jù)是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；考察療效的重要指標(biāo)。涂陽病人是傳染源，通過細(xì)菌學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)傳染源并合理化療切斷傳染鏈正是控制結(jié)核病控制對(duì)策的核心內(nèi)容，是最有效的辦法；結(jié)核菌素陽性并不能區(qū)分是僅僅感染了結(jié)核桿菌還是得了結(jié)核病；肺結(jié)核沒有絕對(duì)典型的X線表現(xiàn)，且胸部X線表現(xiàn)是非特異性的，CT作為影象學(xué)診斷也是非特異性的，且費(fèi)用昂貴，纖支鏡檢與肺穿刺不但費(fèi)用貴而且為創(chuàng)傷性的，病人不易接受。所有具有肺結(jié)核臨床特征的可疑者（有相應(yīng)癥狀或X線胸片異常陰影的病人）首先必須送痰檢，倘若有肺外結(jié)核就應(yīng)查找肺內(nèi)結(jié)核，其方法首先是查痰，因?yàn)樵诟呓Y(jié)核疫情國家，痰涂片顯微鏡檢查是篩選肺結(jié)核可疑者最為經(jīng)濟(jì)有效的方法。

應(yīng)建立室內(nèi)和室間痰檢質(zhì)量控制制度應(yīng)做好自我防護(hù)痰涂片鏡檢抗酸酐菌陽性時(shí)意味著每毫升痰液中至少含有10000個(gè)病原菌。假陽性結(jié)果意味著病人并非是痰涂片陽性肺結(jié)核，但痰涂片結(jié)果卻為陽性，其原因可能有以下幾點(diǎn)

1、酒精脫色不充分，載玻片上刻痕保留了紅色的染跡；2、油鏡、涂片共染，很偶然的機(jī)會(huì)導(dǎo)致抗酸桿菌從陽性玻片轉(zhuǎn)移到陰性載玻片上；

3、載玻片或涂片被外界的分枝桿菌污染（自來水、蒸餾水貯器），各種各樣的抗酸微粒（諸如食物顆粒、沉淀物以及其它微生物如腐物寄生性抗酸桿菌）；

4、纖維和花粉；假陰性結(jié)果指確實(shí)為痰涂片陽性肺結(jié)核但涂片結(jié)果卻為陰性，這可能是由于痰液收集、處理或涂片閱讀不當(dāng)或管理過程中的錯(cuò)讀引起的。痰涂片鏡檢陰性結(jié)果原因分析

實(shí)驗(yàn)室布局和工作注意事項(xiàng)：合理的布局：合適的單向通風(fēng)系統(tǒng)及適當(dāng)?shù)娘L(fēng)速；有必要的設(shè)備：包括排風(fēng)操作柜、生物安全操作柜接種間、蓋封離心機(jī)；任何安全設(shè)備都不是絕對(duì)的，應(yīng)按正確方式進(jìn)行操作，著保護(hù)服裝；