ACC膽固醇治療指南解讀

2013ACC/AHA

血膽固醇治療指南解讀2013年ACC/AHA治療成人血膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病危險(xiǎn)指南（簡(jiǎn)稱“新指南”）發(fā)表以來(lái)，由于在降膽固醇藥物選擇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）靶目標(biāo)、適宜的治療人群等方面的獨(dú)特論述，引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注和熱烈討論，對(duì)目前國(guó)內(nèi)的降脂治療產(chǎn)生了積極影響，但也給臨床醫(yī)生帶來(lái)了一些困惑。一、“新指南”降脂治療的推薦完全以臨床試驗(yàn)證據(jù)為基礎(chǔ)“新指南”強(qiáng)調(diào)推薦在降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）事件方面具有確鑿證據(jù)的治療措施，其目的并非提供全面的血脂管理策略，因而未對(duì)脂代謝異常進(jìn)行系統(tǒng)介紹，而是依據(jù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，提出他汀類藥物治療最具有可能獲益的人群，并在保證這些人群安全的前提下，采用高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的他汀治療，以改善這些患者的長(zhǎng)期預(yù)后。這是“新指南”貫穿全文的一條主線?！靶轮改稀敝赝扑]的高強(qiáng)度、大劑量他汀治療在西方人群的有效性已在系列RCT中得到充分證實(shí)，且安全性可接受。二、“新指南”不設(shè)立降低LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇（非LDL-C）的治療目標(biāo)“新指南”認(rèn)為，尚缺乏設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)的科學(xué)證據(jù)。中高強(qiáng)度的他汀治療均具有明確的臨床益處，但高強(qiáng)度的他汀優(yōu)于中等強(qiáng)度的他汀治療；設(shè)立特定的LDL-C的治療目標(biāo)并非是弱化了降低LDL-C治療的強(qiáng)度。相反，通過(guò)強(qiáng)調(diào)在最有可能獲益的人群，采用高強(qiáng)度、大劑量他汀治療，使LDL-C較基線下降50%以上，實(shí)際上是更突出了他汀強(qiáng)化降低LDL-C在血脂管理中的地位。三、“新指南”強(qiáng)調(diào)在高?；颊卟捎酶邚?qiáng)度他汀治療“新指南”對(duì)他汀治療最有可能獲益的高危患者:≤75歲的ASCVD患者,LDL-C≥4.94mmol/L的患者,40~75歲的糖尿病,非糖尿病但10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者,建議采用高強(qiáng)度他汀治療(即阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg)使LDL-C下降≥50%）。三、“新指南”強(qiáng)調(diào)在高?；颊卟捎酶邚?qiáng)度他汀治療對(duì)缺乏他汀研究證據(jù)的人群，應(yīng)權(quán)衡他汀的療效、不良反應(yīng)、藥物之間的相互作用和患者接受治療的意愿，采取適當(dāng)治療措施。亞裔人群可能適于采用中等強(qiáng)度的他汀治療。四、“新指南”對(duì)非他汀降脂藥物臨床應(yīng)用論述“新指南”以臨床試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，著重推薦療效確切的他汀治療，盡可能減少尚未充分證實(shí)其療效的非他汀藥物治療對(duì)他汀使用的影響，但并沒有完全否認(rèn)在他汀治療的基礎(chǔ)上非他汀藥物的應(yīng)用。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)降脂治療中應(yīng)該注意的問題和堅(jiān)持的原則：1.“新指南”所推薦的“循證治療”對(duì)我國(guó)血脂指南的修訂具有借鑒和參考價(jià)值，但在我國(guó)現(xiàn)階段降脂治療的臨床實(shí)踐中不能完全套用。國(guó)內(nèi)的降脂治療仍應(yīng)依據(jù)2007年發(fā)表的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》。2.目前國(guó)內(nèi)的降脂治療需要合理的LDL-C靶目標(biāo)，理由如下：“新指南”缺乏中國(guó)患者大劑量他汀治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，如放棄治療目標(biāo)，醫(yī)生將難以選擇合理的他汀種類和劑量。3.“新指南”指出亞裔人群可采用中強(qiáng)度他汀治療。無(wú)論從臨床證據(jù)還是從治療的安全性考慮，目前國(guó)內(nèi)不宜盲目推薦大劑量他汀治療?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)降脂治療中應(yīng)該注意的問題和堅(jiān)持的原則：4.盡管非他汀類降脂藥物的心血管益處并未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)，但鑒于國(guó)內(nèi)血脂管理的現(xiàn)狀，在強(qiáng)調(diào)他汀降低LDL-C的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注對(duì)其他脂質(zhì)成分的干預(yù)。在適當(dāng)?shù)乃≈委熀?，LDL-C仍沒有達(dá)標(biāo)或LDL-C雖已達(dá)標(biāo)但合并高甘油三酯和低HDL-C血癥，在強(qiáng)化生活方式改善的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合非他汀類藥物，尤其各種原因不能耐受大劑量他汀的患者，中輕度他汀聯(lián)合依折麥布可有效降低LDL-C水平。

“新指南”傳遞的重要信息是，在保證安全的前體下，采用更積極的他汀治療，使盡