胸腔積液幻燈

胸腔積液幻燈本章內(nèi)容概述胸腔積液與吸收機制病因臨床表現(xiàn)影像診斷實驗室檢查診斷與鑒別診斷漏出液與滲出液鑒別治療結(jié)核性胸膜炎膿胸惡性胸腔積液概述

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，呼吸運動時起潤滑作用。正常人24小時有500~1000ml液體形成與吸收。

壁層胸膜（體循環(huán)毛細血管）

壁層淋巴管如果因全身或局部病變，致使胸膜腔液體形成過快或吸收過緩臨床產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion）病理性胸腔積液臟層胸膜

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜靜水壓＋30㎝H2O35cmH2O

膠體滲透壓

＋34㎝H2O29㎝H2O35-29=6㎝H2O

胸腔內(nèi)壓－5㎝H2O

膠體滲透壓

＋5㎝H2O靜水壓＋24㎝H2O29㎝H2O

膠體滲透壓

＋34㎝H2O29㎝H2O29-29=0㎝H2O人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比一病因

胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管壁通透性增高胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴回流受阻損傷等所致胸膜內(nèi)出血

二臨床表現(xiàn)癥狀胸痛干性咳嗽呼吸困難發(fā)熱胸膜外癥狀體征

胸腔積液

視觸叩聽影象診斷1少量積液:肋隔角變鈍——0.3至0.5升2中等量積液：3大量積液：4包裹性積液：5液氣胸：積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變，注意縱隔移位。三、實驗室和特殊檢查1漏出液清澈透明，靜置不凝固；滲出液多呈草黃色，稍渾濁，2膿性積液：大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味3血性胸液：4乳糜胸：5巧克力色胸液：6黑色胸液可能是由曲菌感染引起

胸水實驗室檢查（一）外觀（二）、細胞1漏出液細胞常少于100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。滲出液細胞數(shù)多于500×106/L以上。2膿胸時白細胞多達10×109/L以上3中性粒細胞增多可提示急性炎癥4淋巴細胞增多見于結(jié)核性或癌性病變5酸性粒細胞增多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織疾病6腫瘤細胞:惡性胸腔積液（三）、PH

結(jié)核性胸液PH常〈7.30；

PH〈7.00者僅見于膿胸、結(jié)締組織病以及食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液；急性胰腺炎所伴胸液的PH〉7.30，當PH〉7.40時應(yīng)懷疑為癌性胸液。（四）、病原體

（五）、蛋白質(zhì)

30克/升，胸液/血清比值大于0.5

漏出液蛋白含量較低（＜30克/升）以白蛋白為主，粘蛋白實驗（Rivalta實驗）陰性癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10ug/L）

TSGF:腫瘤特異性生長因子

滲出液的蛋白含量高，蛋白含量高于（六）、類脂

乳糜胸胸液中含有中性脂肪、甘油三酯較多（〉4.52mmol/L）呈渾濁乳狀，蘇丹III染色呈紅色，但膽固醇含量不高，膽固醇性胸液膽固醇增高但甘油三酯正常，為淺黃色或暗褐色，有膽固醇結(jié)晶（結(jié)核、惡性胸液、

肝硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎）。（七）、葡萄糖炎癥所致胸液中葡萄糖含量降低，膿性胸液中葡萄糖含量通常低于1.1mmol/L類風濕關(guān)節(jié)炎所伴胸液的糖含量甚低，有時低于0.12mmol/L（八）、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200IU/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時為滲出液。LDH＞５００ＩＵ／Ｌ提示惡性腫瘤或并發(fā)細菌感染．淀粉酶：約１０％的急性胰腺炎可伴有胸腔積液，其中淀粉酶含量有時甚至高于血淀粉酶的水平．食管破裂時，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高．腺苷酸脫氨酶（ＡＤＡ）（九）免疫學檢查

風濕熱、細菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥等所伴胸液中類風濕因子滴定度可在１:１６０以上．（十）腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）端粒酶其他：腫瘤相關(guān)抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特異性烯醇酶等聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高陽性檢出率胸膜活檢超聲檢查胸腔鏡檢查或開胸活檢支氣管鏡檢察四、診斷與鑒別診斷（一）有無病理性胸腔積液（二）確定是滲出液還是漏出液（三）引起的漏出性胸液的疾?。ㄋ模┮饾B出液性胸液的疾病（二）確定是滲出液還是漏出液（一）有無胸腔積液胸水蛋白/血清蛋白

>0.5

<0.5（三）、是什么病引起的漏出液－－如何確定是漏出液常見疾病有：１、充血性心力衰竭２、肝硬變３、腎臟疾?。I炎、腎病綜合征等４、黏液水腫５、腹膜透析６、肺栓塞（部分病人）７、肺癌伴淋巴管阻塞（非癌浸潤）（四）、引起滲出液性胸腔積液的疾病有：１、腫瘤性疾?。涸l(fā)性、繼發(fā)性２、感染性疾?。场⑿难芟到y(tǒng)疾?。?、胃腸道疾?。?、結(jié)締組織疾病五、常見疾病引起的

胸腔積液的診治

（一）結(jié)核性胸膜炎（二）膿胸（三）惡性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎的診治診斷1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、女性月經(jīng)不調(diào)2.胸部癥狀體征及變化規(guī)律3.X線檢查4.胸水化驗滲出液、結(jié)核有關(guān)檢查陽性、PPD、血沉等治療一般治療抗結(jié)核化療胸腔穿刺抽液糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用中等量以上，1~2次/周，每次<1000ml胸膜反應(yīng)：頭暈、冷汗、面色蒼白脈細處理：1.停止抽液平臥。2.必要肌注Adr。作用：1.減輕炎癥反應(yīng)、中毒癥狀。

2.抑制滲出、加速吸收

3.減少胸膜粘連及胸膜增厚方法：強的松10mgTidpo療程：4~6周膿胸的診治概述1.膿胸是各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔積液。2.細菌是膿胸常見的病原體。少數(shù)可由結(jié)核、真菌、放線菌、奴卡菌所致。最常見的病原體為G-桿菌，其次為金黃色葡萄球，菌厭氧菌亦為常見病原體。3.肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支擴并發(fā)膿胸則多為混合感染。診斷1.急性期2.慢性期治療原則：控制感染，引流胸腔積液，促進肺復張恢復肺功能。措施：1.抗感染

2.引流

3.手術(shù)惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion）的診治概述1.惡性胸腔積液多為惡性腫瘤，尤其是肺癌和乳癌的常見并發(fā)癥。2.胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難甚至導致死