胸腔積液幻燈

胸腔積液幻燈本章內(nèi)容概述胸腔積液與吸收機(jī)制病因臨床表現(xiàn)影像診斷實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷漏出液與滲出液鑒別治療結(jié)核性胸膜炎膿胸惡性胸腔積液概述

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。正常人24小時(shí)有500~1000ml液體形成與吸收。

壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）

壁層淋巴管如果因全身或局部病變，致使胸膜腔液體形成過快或吸收過緩臨床產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion）病理性胸腔積液臟層胸膜

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜靜水壓＋30㎝H2O35cmH2O

膠體滲透壓

＋34㎝H2O29㎝H2O35-29=6㎝H2O

胸腔內(nèi)壓－5㎝H2O

膠體滲透壓

＋5㎝H2O靜水壓＋24㎝H2O29㎝H2O

膠體滲透壓

＋34㎝H2O29㎝H2O29-29=0㎝H2O人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比一病因

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴回流受阻損傷等所致胸膜內(nèi)出血

二臨床表現(xiàn)癥狀胸痛干性咳嗽呼吸困難發(fā)熱胸膜外癥狀體征

胸腔積液

視觸叩聽影象診斷1少量積液:肋隔角變鈍——0.3至0.5升2中等量積液：3大量積液：4包裹性積液：5液氣胸：積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變，注意縱隔移位。三、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1漏出液清澈透明，靜置不凝固；滲出液多呈草黃色，稍渾濁，2膿性積液：大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味3血性胸液：4乳糜胸：5巧克力色胸液：6黑色胸液可能是由曲菌感染引起

胸水實(shí)驗(yàn)室檢查（一）外觀（二）、細(xì)胞1漏出液細(xì)胞常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液細(xì)胞數(shù)多于500×106/L以上。2膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10×109/L以上3中性粒細(xì)胞增多可提示急性炎癥4淋巴細(xì)胞增多見于結(jié)核性或癌性病變5酸性粒細(xì)胞增多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織疾病6腫瘤細(xì)胞:惡性胸腔積液（三）、PH

結(jié)核性胸液PH?！?.30；

PH〈7.00者僅見于膿胸、結(jié)締組織病以及食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液；急性胰腺炎所伴胸液的PH〉7.30，當(dāng)PH〉7.40時(shí)應(yīng)懷疑為癌性胸液。（四）、病原體

（五）、蛋白質(zhì)

30克/升，胸液/血清比值大于0.5

漏出液蛋白含量較低（＜30克/升）以白蛋白為主，粘蛋白實(shí)驗(yàn)（Rivalta實(shí)驗(yàn)）陰性癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10ug/L）

TSGF:腫瘤特異性生長(zhǎng)因子

滲出液的蛋白含量高，蛋白含量高于（六）、類脂

乳糜胸胸液中含有中性脂肪、甘油三酯較多（〉4.52mmol/L）呈渾濁乳狀，蘇丹III染色呈紅色，但膽固醇含量不高，膽固醇性胸液膽固醇增高但甘油三酯正常，為淺黃色或暗褐色，有膽固醇結(jié)晶（結(jié)核、惡性胸液、

肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。（七）、葡萄糖炎癥所致胸液中葡萄糖含量降低，膿性胸液中葡萄糖含量通常低于1.1mmol/L類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所伴胸液的糖含量甚低，有時(shí)低于0.12mmol/L（八）、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200IU/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時(shí)為滲出液。LDH＞５００ＩＵ／Ｌ提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染．淀粉酶：約１０％的急性胰腺炎可伴有胸腔積液，其中淀粉酶含量有時(shí)甚至高于血淀粉酶的水平．食管破裂時(shí)，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高．腺苷酸脫氨酶（ＡＤＡ）（九）免疫學(xué)檢查

風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥等所伴胸液中類風(fēng)濕因子滴定度可在１:１６０以上．（十）腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）端粒酶其他：腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特異性烯醇酶等聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高陽(yáng)性檢出率胸膜活檢超聲檢查胸腔鏡檢查或開胸活檢支氣管鏡檢察四、診斷與鑒別診斷（一）有無(wú)病理性胸腔積液（二）確定是滲出液還是漏出液（三）引起的漏出性胸液的疾?。ㄋ模┮饾B出液性胸液的疾?。ǘ┐_定是滲出液還是漏出液（一）有無(wú)胸腔積液胸水蛋白/血清蛋白

>0.5

<0.5（三）、是什么病引起的漏出液－－如何確定是漏出液常見疾病有：１、充血性心力衰竭２、肝硬變３、腎臟疾?。I炎、腎病綜合征等４、黏液水腫５、腹膜透析６、肺栓塞（部分病人）７、肺癌伴淋巴管阻塞（非癌浸潤(rùn)）（四）、引起滲出液性胸腔積液的疾病有：１、腫瘤性疾病：原發(fā)性、繼發(fā)性２、感染性疾?。场⑿难芟到y(tǒng)疾?。础⑽改c道疾?。?、結(jié)締組織疾病五、常見疾病引起的

胸腔積液的診治

（一）結(jié)核性胸膜炎（二）膿胸（三）惡性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎的診治診斷1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、女性月經(jīng)不調(diào)2.胸部癥狀體征及變化規(guī)律3.X線檢查4.胸水化驗(yàn)滲出液、結(jié)核有關(guān)檢查陽(yáng)性、PPD、血沉等治療一般治療抗結(jié)核化療胸腔穿刺抽液糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用中等量以上，1~2次/周，每次<1000ml胸膜反應(yīng)：頭暈、冷汗、面色蒼白脈細(xì)處理：1.停止抽液平臥。2.必要肌注Adr。作用：1.減輕炎癥反應(yīng)、中毒癥狀。

2.抑制滲出、加速吸收

3.減少胸膜粘連及胸膜增厚方法：強(qiáng)的松10mgTidpo療程：4~6周膿胸的診治概述1.膿胸是各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔積液。2.細(xì)菌是膿胸常見的病原體。少數(shù)可由結(jié)核、真菌、放線菌、奴卡菌所致。最常見的病原體為G-桿菌，其次為金黃色葡萄球，菌厭氧菌亦為常見病原體。3.肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支擴(kuò)并發(fā)膿胸則多為混合感染。診斷1.急性期2.慢性期治療原則：控制感染，引流胸腔積液，促進(jìn)肺復(fù)張恢復(fù)肺功能。措施：1.抗感染

2.引流

3.手術(shù)惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion）的診治概述1.惡性胸腔積液多為惡性腫瘤，尤其是肺癌和乳癌的常見并發(fā)癥。2.胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難甚至導(dǎo)致死