新版高血壓的立體化管理從理念到實踐何德化

高血壓的立體化管理從理念到實踐何德化歡迎疑惑知曉率控制率達標率

經(jīng)濟發(fā)展注重生活藥物品質理念健康教育綜合方案規(guī)范測壓隨診體系理念健康教育綜合方案規(guī)范測壓隨診體系高血壓系列講座開課通知高血壓講座現(xiàn)場簽到高血壓系列講座社區(qū)健康教育高血壓網(wǎng)絡講座高血壓網(wǎng)絡講座網(wǎng)絡咨詢網(wǎng)絡咨詢理念健康教育綜合方案規(guī)范測壓隨診體系最優(yōu)化的方案

CCB+ARBCCB+ACEIACCOMPLISH研究

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

10年心?；蚬谛牟∷劳鑫ｋU>20％，稱為冠心病等危癥文獻綜述顯示，卒中后，10年再發(fā)卒中和心血管事件的危險>20％，因此是冠心病的等危癥卒中是冠心病等危癥美國哥倫比亞大學Dhamoon基于大量臨床證據(jù)提出：卒中是冠心病等危癥將卒中列為用于一、二級預防風險評估的核心指標Circulation2010;121;2071-2078中國腦卒中的高發(fā)生率AHAHeartDiseaseandStrokeStatisticsReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

患病例數(shù)（百萬）卒中事件血壓下降(mmHg)支持特定藥物Lawetal2009相對危險(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他藥物薈萃分析

CCB、ARB減少卒中的優(yōu)勢明顯最優(yōu)化的方案

CCB+ARBCCB+ACEIKellyTNetal.circulation2008,118;1558-1566.CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究）N=169,871，平均隨訪8.3年686名高血壓患者和6,810名血壓正常人群平均隨訪22-23年AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.高血壓患者即使血壓達標

心血管風險仍高于血壓正常者高血壓是一種心血管綜合征2009年，ASH發(fā)表申明，將在JNC-8中更新高血壓新定義。2010版《中國高血壓指南》中，明確指出高血壓是一種心血管綜合征。中國高血壓防治指南修訂委員會.《中華心血管病雜志》2011;39(7):579-616高血壓合并危險因素

協(xié)同加劇血管病變SchiffrinEL.AmJHypertens2002;15:115S–122S把握全局總體干預單純降壓綜合干預樹立以高血壓為突破口

的綜合防治策略高血壓調脂調脂降糖減肥戒煙運動尿酸HHCYASA理念健康教育綜合方案規(guī)范測壓隨診體系血壓測量指南無規(guī)矩不成方圓

——戰(zhàn)國鄒孟軻《孟子·離婁上》中國血壓測量指南。--<<中華高血壓雜志>>中國血壓測量指南.中國血壓測量工作組.中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115.家庭自測血壓可作為長期有效的血壓監(jiān)測手段。美國及歐洲發(fā)達國家高血壓患者應用HBPM比率＞50％，有的達到75％。我國北京社區(qū)約30%。多數(shù)高血壓患者有癥狀時才HBPM。中國血壓測量指南.中國血壓測量工作組.中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115.GParati,etal.JournalofHumanHypertension.2010:1–7家庭自測血壓圖片家庭自測血壓圖片家庭自測血壓圖片理念健康教育綜合方案規(guī)范測壓隨診體系隨診體系患者主動定期隨診。醫(yī)生主動定期隨訪。隨診體系

醫(yī)生主動隨訪隨診體系《廈門市慢性病醫(yī)院社區(qū)一體化管理實施工作方案》（廈衛(wèi)疾控﹝2012﹞229號）總結病情特點74歲老年男性，無煙酒嗜好2年前缺血性腦卒中；陣發(fā)房顫（具體病程不詳）發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，最高收縮壓約200mmHg，平素

服用“ACEI+CCB”，血壓約140-150/90mmHg。診療過程查體：BP145/84mmHg，P94bpm，雙肺呼吸音清，心界略左下擴大，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。診療過程入院診斷：

1.高血壓病3級很高危①高血壓性心臟病心臟擴大房顫心功能III級②陳舊性腦梗

2.冠心??？診療過程初步治療方案：

1.降壓：CCB+ACEI2.房顫：華法令

3.適當控制心室率：洋地黃+BB4.抗心衰：ACEI+利尿劑+BB診療過程輔助檢查：

1.生化:K2.5mmol/L,UA507umol/L，余（-）。

2.臥位ALD：450.18pg/ml；BNP：999.1pg/ml3.胸片：主動脈型心并動脈硬化

4.心電圖：心房顫動ST-T改變

診療過程診療過程診療過程診療過程診療過程診療過程修正診斷：

1.原發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性高血壓①高血壓性心臟病心臟擴大心房顫動短陣室速心功能III級②陳舊性腦梗

2.高尿酸血癥

診療過程治療措施的調整：

1.一般措施：低鹽低脂低嘌啉飲食；適當運動

2.藥物方案：ACEI+CCB+氫氯噻嗪+BB+螺內(nèi)酯

3.心房顫動：華法令

社區(qū)or隨訪情況圖片隨訪情況隨訪情況隨訪情況隨訪情況左室壁搏動及收縮期增厚率正常！隨訪情況個人體會1.老年血壓易控制患者，也可能是繼發(fā)性高血壓。2.心功能衰竭的進程在部分患者是可以逆轉的。血壓達標是重要因素之一。3.血壓達標，定期規(guī)范的隨訪至關重要！理論實踐病情特點一、既往及個人史1.44歲中年男性2.吸煙20余年，1包/天；飲酒20余年。3.脂肪肝10余年。4.糖尿病史4年，平素服用“二甲雙胍+格列美脲”，血糖約8.0mmol/L。病情特點二、現(xiàn)病史主訴：“勞力性氣喘伴雙下肢浮腫10天”。特點：1.輕體力活動感氣喘，雙下肢對稱性凹陷性浮腫，晨輕暮重，伴有大量泡沫尿。

2.BP162/115mmHg，HR112bpm，雙肺呼吸音清，心音正常，雙下肢中度凹陷性對稱性浮腫。

3.門診輔查：PRO4+，BLD2+,CHO6.47mmol/L，LDL-C4.56mmo/L，HCRP7.9mg/L，CRE132umol/L，HbA1c：7.3%。診療過程三、初步診斷：

1.2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎臟病3期腎性高血壓高血壓性心臟病心臟擴大心功能III級

2.高脂血癥

3.脂肪肝高血壓性心臟病診療過程四、初始治療方案

1.ARB+利尿劑+CCB（降壓、降尿蛋白、抗心衰）

2.護腎、降糖、補鈣、調脂等浮腫消退、活動耐量增加診療過程五、修正診斷：

1.心肌病（原發(fā)擴張型？糖尿病性？缺血性：冠心??？）心臟擴大、心功能III級

2.2型糖尿?、偬悄虿∧I病、慢性腎臟病3期、腎性高血壓②糖尿病視網(wǎng)膜病變

3.頸動脈內(nèi)膜增厚并斑塊形成

4.高脂血癥

5.脂肪肝診療過程六、修正治療方案

1.ARB+利尿劑+BB（降壓、降尿蛋白、抗心衰）

2.護腎、降糖、補鈣、調脂、抗栓等出院前指標復查，備出院用藥方案。出院前一般情況1.體征：

BP：162/115mmHg100-110/60-70mmHgHR：112bpm87bpm

中度凹陷性浮腫無浮腫2.輔助檢查：

BNP：2224.6pg/ml206.5pg/mlCRE132umol/L107umol/LPRO4+PRO2+BLD2+BLD1+出院方案

1.ARB+利尿劑+BB2.護腎、降糖、補鈣、調脂、抗栓等

3.治療性生活方式改變隨訪社區(qū)

or隨訪情況1.癥狀方面：無頭暈不適；一般活動無明顯氣喘。2.體征：BP100-110/60-70mmHg；HR85-100bpm。

血壓尚可、心率偏快！藥物主要調整：

ARB+利尿劑+BBARB/利尿劑+BB（逐步加量）

隨訪情況(調整后)1.癥狀方面：無